臨床醫(yī)學呼吸機的準備及使用課件

1、呼吸機的準備及使用第1頁，共31頁。什么是呼吸機?理性的認識呼吸機是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置生理學的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置力學的定義第2頁，共31頁。什么是呼吸機?靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器。精密的電子氣泵！第3頁，共31頁。呼吸機（respirator）的基本構造原理和種類由于呼吸機的主要功能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而稱為通氣機（ventilator）更符合實際情況。本文沿用習慣叫法，稱ventilator

2、為呼吸機。 呼吸機本質上是一種氣體開關，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。 呼吸機的種類1.依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（以電為動力）。2.仍吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時（時間切換）。3.依調控方式不同：簡單、微電腦控制。 第4頁，共31頁。機械通氣能解決什么問題？機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復有效的自主呼吸。第5頁，共31頁。適應癥 急性呼吸衰竭1脊髓灰質炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。

3、2電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變如腦炎、腦血管意外引致呼吸停止。3肺部病變引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 慢性呼吸衰竭1.慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系 列治療效果欠佳者2.重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。3.嚴重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。 心肺復蘇第6頁，共31頁。禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補充血容量前。大咯血或嚴重活動性肺結核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。 第7頁，共31頁。小 結豐富的通氣經(jīng)驗和實踐已打破多項所謂的禁忌癥，禁忌只是相對的。 第8頁，共31頁。通氣方式的選擇 吸氣相

4、關性方式 1.控制通氣（CMV） （1）容積控制通氣（VCV） （2）壓力控制通氣（PCV） 2.同步（輔助）控制通氣（ACMV） 3.間歇強制通氣（IMV）/同步間歇強制通氣（SIMV） 4.壓力支持通氣（PSV） 5.指令（最小）分鐘通氣（MVV） 6.壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVCV） 7.容量支持通氣（VSV） 8.比例輔助通氣（PAV） 第9頁，共31頁。 吸-呼切換方式 常見的方式有壓力切換、容量切換、時間切換和流速切換 呼氣末狀態(tài)調定 1.呼氣末正壓（PEEP） 2.呼氣末負壓（NEEP） 雙相狀態(tài)調定1.持續(xù)氣道正壓（CPAP） 2.氣道壓力釋放通氣（APRV）3.雙相間隙正壓

5、氣道通氣（BIPAP） 第10頁，共31頁。在實際工作中，又可從不同的角度將通氣模式進行分類： （1）按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分為： A、完全支持通氣 B、部分支持通氣 （2）按通氣目標可分為： A、壓力目標通氣：如PCV、PSV、BIPAP等 B、容積目標通氣：如VCV、IMV等。 第11頁，共31頁。對機械通氣模式來說，臨床上最常應用的仍然是A/C、SIMV和PSV。第12頁，共31頁。定壓通氣和定容通氣的比較與選擇正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類定壓型通氣以氣道壓來管理通氣定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容積是從屬變化的，與肺順應性和

6、氣道阻力相關許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎上改進的，故統(tǒng)稱為壓力預設通氣第13頁，共31頁。定容通氣預設通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達預設容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣定容通氣時，氣道壓和肺泡內壓是從屬變化的，故應監(jiān)測氣道壓并設置報警限定容通氣構成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基礎，故可將它們統(tǒng)稱為容積預設通氣第14頁，共31頁。定壓型通氣的優(yōu)點減速波型較為符合生理需要 氣體進入肺泡較快， 改善肺泡內氣體分布、通氣血流比和氧合相對較低的吸氣峰壓第15頁，共3

7、1頁。定壓型通氣的缺點輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化第16頁，共31頁。定容型通氣的優(yōu)點潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化第17頁，共31頁。定容型通氣的缺點可致高氣道峰壓發(fā)生氣壓傷 所設定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調增加了病人呼吸肌的做功，可導致：病人不舒適氣體交換受影響第18頁，共31頁。使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥， 進行必 要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為1

8、0-12ml/kg。第19頁，共31頁。6.確定補充機械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間 (IT)。7.確定FiO2 ：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2 的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5。8.確定PEEP：當FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。第20頁，共31頁。PEEP的作用是呼吸機中對呼吸生理最有影響的一種功能.它可增加FRC量,使萎陷的肺泡復張減少肺內未經(jīng)氧合的血流量.可使用在任何一種模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O第2

9、1頁，共31頁。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34-36攝氏度。11.調節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調整。一般為-2-4cmH2O或0.1L/S。第22頁，共31頁。呼吸機參數(shù)的調定 1.FiO2：50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。一般機器氧濃度從21100%可調。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血

10、PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。2.VT:一般為615ml/kg，生理潮氣量為610ml/kg，而呼吸機的潮氣輸出量可達1015ml/kg，往往是生理潮氣量的12倍實際應用時誚根據(jù)血氣和呼吸力學等監(jiān)測指標不斷調整。近來的研究發(fā)現(xiàn)：過大的VT使肺泡過度擴張，并且，隨呼吸周期的反復牽拉會導致嚴重的氣壓傷，直接影響患者的預后。因此，目前對VT的調節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓不超過3050cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應采用小潮氣量（68mm/kg）通氣。PSV的水平一般不超過25

11、30 cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應考慮改用其它通氣方式。第23頁，共31頁。3.RR:新生兒4050次/分，嬰兒3040次/分，年長兒2030次/分，成人1620次/分 （1）應與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為1220次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；（3）應根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調SIMV的輔助頻率。4.I/E：一般為1：1.52 。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，

12、在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機配合難以協(xié)調，有時需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。 第24頁，共31頁。5.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)達到上述要求的最小PEEP。但在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調，待病情

13、好轉，再逐漸下調。6.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。 第25頁，共31頁。7. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為1020厘米水柱，肺部病變輕度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘

14、米水柱。第26頁，共31頁。報警參數(shù)的設置(每個新病人需重新設置)1.高壓報警:以峰壓10cmH2O為限,為了預防氣壓傷.2.低壓報警:以呼氣末壓力5cmH2O,為了預防管道脫落或呼吸回路有泄漏.3.低潮氣量報警:解剖死腔量為150ml,故應設置為 250ml為宜.4.低每分鐘通氣量報警:以4升/分為宜,否則會發(fā)生通氣不足,導致CO2蓄積.5.高呼吸頻率報警:以35次/分為宜,大于35宜用鎮(zhèn)靜劑.6.高潮氣量報警:以800ml/分為宜,預防高容積傷.7.低PEEP報警:以最低PEEP要求設置第27頁，共31頁。呼吸機撤離1 Vt 6 7 ml/kg 2 RR15 ml/kg 4 pH 7.35

15、 7.45 PO2 75mmHg Pco2 45mmHg 5 咳嗽 吞咽恢復 肌張力恢復 6 原發(fā)疾病好轉第28頁，共31頁。呼吸機治療的策略1 呼吸力學正常 氣體交換正常的病人 A/C Vt 10 -12 ml/kg f 10 -12 次/min PEEP 5 cm/H2O Fio 0.5 2 氣道狹窄 嚴重氣流阻塞的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 10 -18 次/min PEEP 0 cm/H2O Fio 0.5 3 COPD 急性發(fā)作的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 24 次/min PEEP 3-4 cm/H2O Fio 0.5 4 I型呼吸衰竭的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 24 次/min PEEP 10 - 15cm/H2O Fio 0.5 5 胸廓運動受到限制的病人 A/C Vt 5 - 7 ml/kg f 20 次/min PEEP 5 cm/H2O Fio 0.5第29頁，共31頁。根據(jù)血氣分析進一步調節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調節(jié)方法： 1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延