常見甲狀腺疾病管理課件

1、常見甲狀腺疾病的診斷和管理河北省人民醫(yī)院 宋光耀 第1頁(yè)，共95頁(yè)。國(guó)家臨床內(nèi)分泌重點(diǎn)?？坪颖笔♂t(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科河北省內(nèi)分泌代謝病研究所掛靠單位河北省糖尿病防治會(huì)長(zhǎng)單位河北醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌博士碩士研究生培養(yǎng)點(diǎn)河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科簡(jiǎn)介第2頁(yè)，共95頁(yè)。個(gè)人簡(jiǎn)介宋光耀中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)常委中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常委中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)常委河北省醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)河北省糖尿病防治協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)河北省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主委河北省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)候任主委中華老年醫(yī)學(xué)雜志常務(wù)編委中華糖尿病學(xué)雜志編委中國(guó)老年學(xué)雜志副主編等發(fā)表論文260多篇，培養(yǎng)博士、碩士研究生70多名國(guó)務(wù)院特貼專家、河北省高端人才、河北省

2、省管專家河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師第3頁(yè)，共95頁(yè)。第4頁(yè)，共95頁(yè)。一、甲狀腺組織與功能二、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)四、甲狀腺機(jī)能減退 內(nèi)容第5頁(yè)，共95頁(yè)。一、甲狀腺組織與功能二、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)四、甲狀腺機(jī)能減退 內(nèi)容第6頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺的位置和形態(tài) 位置：位于頸前部，棕紅色，呈“H”形，重約20-30克，外有被膜。組成：兩個(gè)側(cè)葉和一個(gè)峽部組成，貼于喉和氣管的側(cè)面。第7頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺的組織結(jié)構(gòu)和功能 組成：濾泡細(xì)胞和濾泡旁細(xì)胞功能：主要分泌甲狀腺素促進(jìn)機(jī)體物質(zhì)代謝和能量代謝以及機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮

3、性。 第8頁(yè)，共95頁(yè)。濾泡細(xì)胞：形態(tài)：立方形，活躍時(shí)細(xì)胞增高；機(jī)能下降時(shí)， 細(xì)胞為扁平。功能：分泌甲狀腺激素四碘甲腺原氨酸（T4） 和三碘甲腺原氨酸（T3）濾泡旁細(xì)胞：形態(tài)：簡(jiǎn)稱C細(xì)胞。位于濾泡壁上和濾泡之間。稍 大，H-E染色胞質(zhì)淺，成群分布在血管附近。功能：分泌降鈣素。促進(jìn)成骨細(xì)胞活動(dòng)，使鈣沉 積在骨質(zhì)內(nèi)，減少破骨細(xì)胞的活動(dòng)。第9頁(yè)，共95頁(yè)。一、甲狀腺激素的合成與代謝甲狀腺激素包括：四碘甲腺原氨酸(T4) :即甲狀腺素。三碘甲腺原氨酸(T3) 逆-三碘甲腺原氨酸(rT3): 無(wú)生物活性。 為酪氨酸的碘化物,化學(xué)結(jié)構(gòu)如下:第10頁(yè)，共95頁(yè)。第11頁(yè)，共95頁(yè)。(一)甲狀腺腺泡聚碘: 1

4、.屬繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn):腺泡內(nèi)I-血液I-25倍 腺泡內(nèi)RP=-50mV 2.Na+-I-轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn): Na+-I-耦聯(lián): Na+ 順梯度內(nèi)流時(shí),1 I- 和2 Na+ 協(xié)同同向轉(zhuǎn)運(yùn); Na+-K+-ATP酶:提供能量;(二)I-的活化:在細(xì)胞頂端絨毛與腺腔交界 I- TPO I0 or I2第12頁(yè)，共95頁(yè)。(三) 酪氨酸 碘化與甲 狀腺激素 的合成:I+TG MIT, DIT2DIT1T41DIT+1MIT T3轉(zhuǎn)運(yùn)體第13頁(yè)，共95頁(yè)。 甲狀腺過(guò)氧化酶 (Thyroperoxidase,TPO)1.作用：促進(jìn)碘的活化 酪氨酸碘化 碘化的酪氨酸耦聯(lián)2.調(diào)節(jié)：TPO由甲狀腺上皮細(xì)胞

5、合成； 合成與活性受TSH調(diào)節(jié); 硫氧嘧啶與硫脲類藥物抑制其活性， 治療甲亢；第14頁(yè)，共95頁(yè)。(四)甲狀腺激素的貯存、釋放、運(yùn)輸與代謝 1. 以膠質(zhì)形式貯存在腺泡腔內(nèi)，貯量大； 2. 由上皮細(xì)胞吞飲, 溶酶體蛋白水解酶 將其水解, T3、T4入血。 人血清: T4 51142nmol/L; T3 1.23.4nmol/L; T3 活性T4第15頁(yè)，共95頁(yè)。3. 運(yùn)輸: 99%與血漿蛋白結(jié)合運(yùn)輸(貯庫(kù))， 1%游離形式(發(fā)揮生物學(xué)作用)。4. 代謝 T4半衰期7天; T3半衰期1.5天; 20%肝降解 小腸 糞便; 80%外周組織 T4 T3、rT3; 腎可降解少量 T3 , T4;脫碘酶

6、第16頁(yè)，共95頁(yè)。二、甲狀腺激素的生物學(xué)作用(一) 對(duì)代謝的影響 1. 產(chǎn)熱效應(yīng): 提高體內(nèi)大多數(shù)組織耗O2量和產(chǎn)熱 量 (與Na+-K+ ATP酶有關(guān)): 1mg T4 增高基礎(chǔ)代謝率28%； 促進(jìn)脂肪分解,脂肪酸氧化,產(chǎn)熱。 甲亢:喜涼怕熱、多汗,BMR增60-80%; 甲低:喜熱怕涼、T低，BMR低30-50%;第17頁(yè)，共95頁(yè)。2. 對(duì)物質(zhì)代謝的影響 (1)蛋白質(zhì)： 生理水平: 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成（作用核受體） 甲低：蛋白質(zhì)合成減少，粘蛋白增多，粘 液性水腫(myxedema)。 甲亢：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。 (乏力、骨質(zhì)疏松) (2)糖: 促進(jìn)小腸對(duì)糖的吸收和糖原分解, 對(duì)其它升 高血糖激

7、素起允許作用 血糖 加強(qiáng)外周組織對(duì)G的利用 血糖 甲亢時(shí) ： 血糖 尿糖第18頁(yè)，共95頁(yè)。(3)脂肪: 促進(jìn)脂肪酸氧化分解, 但對(duì)膽固醇有 雙重作用, 且分解速度超過(guò)合成速度, 故甲亢時(shí)血中膽固醇； 增強(qiáng)兒茶酚胺和胰高血糖素對(duì)脂肪 的分解作用; 甲亢時(shí)三大養(yǎng)素分解代謝加強(qiáng),故產(chǎn) 生饑餓、食欲旺盛 、消瘦;第19頁(yè)，共95頁(yè)。(二) 對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響 促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng)與發(fā)育成熟(蝌蚪)； 特別是對(duì)腦與骨的發(fā)育尤其重要; (幼兒T4、 T3不足 : 呆小癥 cretinism)(三) 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 維持發(fā)育成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性： 甲亢：多愁善感,喜怒失常,失眠多夢(mèng),肌震顫。 甲低：記憶

8、力低下、淡漠無(wú)情、思睡。 可易化兒茶酚胺效應(yīng),興奮交感神經(jīng)系統(tǒng); (四) 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 心動(dòng)過(guò)速、心輸出量作功甲亢:心衰第20頁(yè)，共95頁(yè)。三、甲狀腺功能的調(diào)節(jié)(一) 下丘腦 腺垂體 甲狀腺(軸) 門 脈 1.TRH TSH T3,T4;腺體增生 腦脊液 2.寒冷 NE神經(jīng)元 TRH 3.應(yīng)激 GHRIH TRH TSH (二) 甲狀腺激素的反饋調(diào)節(jié) T3 T4 腺垂體產(chǎn)生抑制性蛋白并使腺 垂體對(duì)TRH反應(yīng)性 TSH分泌第21頁(yè)，共95頁(yè)。(三) 甲狀腺的自身調(diào)節(jié) (碘調(diào)節(jié)) a.外源碘微增 T3,T4合成有所增加; b.過(guò)量碘(10mmol/L)產(chǎn)生抗甲狀腺 聚碘作用(wolff ch

9、aikoff效應(yīng)); c.碘再增 T3,T4合成 高碘適應(yīng); d.血碘不足 增強(qiáng)甲狀腺聚碘 及T3、T4合成；腺體增生。第22頁(yè)，共95頁(yè)。(四)自主神經(jīng)對(duì)甲狀腺活動(dòng)的 影響交感 腎上腺能纖維(+) NE 、受體結(jié)合 T3 、T4合成、釋放副交感 膽堿能纖維(+) ACh M 受體結(jié)合 T3、T4分泌 第23頁(yè)，共95頁(yè)。一、甲狀腺組織與功能二、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)四、甲狀腺機(jī)能減退 內(nèi)容第24頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查共11項(xiàng)內(nèi)容一、血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4)二、血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定三、甲狀腺自身抗體測(cè)定（TPOAb

10、TgAb TRAb）四、甲狀腺球蛋白測(cè)定五、降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定第25頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查六、尿碘測(cè)定七、TRH刺激試驗(yàn)八、甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC)九、甲狀腺超聲十、甲狀腺核素檢查 甲狀腺攝131I功能檢查 甲狀腺核素靜態(tài)顯像 甲狀腺腫瘤核素顯像 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）十一、CT和MRI第26頁(yè)，共95頁(yè)。血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4)甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸(T3) 20%直接來(lái)自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來(lái)。T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。循環(huán)中的T4僅有

11、0.02%為游離狀態(tài)（FT4)循環(huán)中的T3約 0.3%為游離狀態(tài)（FT3)結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲(chǔ)存和運(yùn)輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。第27頁(yè)，共95頁(yè)。血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4)正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清FT4 9-25 pmol/L正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果差異較大，各地、各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考值范圍。 目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的FT4和FT3所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，測(cè)定結(jié)果在某種

12、程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素估計(jì)值”。第28頁(yè)，共95頁(yè)。血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4)血清TT4、TT3測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標(biāo)。一般情況下，甲亢、甲減時(shí)兩者呈平行變化。輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復(fù)發(fā)TT3敏感。甲減時(shí)TT4敏感凡能影響TBG水平變化的因素均可影響TT4和TT3的測(cè)定結(jié)果。第29頁(yè)，共95頁(yè)。血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4)TT4和TT3的測(cè)定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。第30頁(yè)，共95頁(yè)。血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定 靈敏度特點(diǎn)第一代RIA1-2 mU/L可診斷甲減，不能診斷甲亢第二代I

13、RMA0.1-0.2 mU/L能診斷甲亢第三代ICMA0.01-0.02 mU/L建議選擇第四代TRIFA0.001 mU/L建議選擇第31頁(yè)，共95頁(yè)。血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定TSH的正常參考值范圍 0.3-5.0 mU/L 轉(zhuǎn)換為對(duì)數(shù)后呈正態(tài)分布經(jīng)嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L我國(guó)大樣本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范圍第32頁(yè)，共95頁(yè)。血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定各實(shí)驗(yàn)室如何確定TSH的正常值范圍？美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)(NACB) 120名經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人 （1）甲狀腺自身抗體陰性 （2）無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史 （3）未觸

14、及甲狀腺腫 （4）未服用除雌激素外的藥物 當(dāng)?shù)氐鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)第33頁(yè)，共95頁(yè)。血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用 診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo) 診斷亞臨床甲狀腺功能異常 (亞臨床甲亢、亞臨床甲減） 監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH目標(biāo)值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目標(biāo)值 0.5-3.0 mU/L第34頁(yè)，共95頁(yè)。血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定 監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療 抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值 低?；颊?0.1-0.5 mU/L 高?；颊?0.1 mU/L 對(duì)甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS) 0.02-10 mU/L第35頁(yè)，共95頁(yè)。血

15、清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定 中樞性甲減（垂體性和下丘腦性） FT4低 TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)懷疑中樞性甲減 不適當(dāng)TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激 素抵抗綜合征）的診斷 甲狀腺激素水平升高，TSH正?；蛟龈叩?6頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺自身抗體測(cè)定TPOAbTgAbTRAb第37頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。 TPOAb對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測(cè)定已

16、被淘汰。第38頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb的臨床應(yīng)用診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺住raves?。㏕POAb陽(yáng)性是干擾素、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽(yáng)性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素TPOAb陽(yáng)性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽(yáng)性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異常或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素TPOAb陽(yáng)性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素第39頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TgAb是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗

17、體。一般認(rèn)為TgAb對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用。第40頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TgAb測(cè)定的臨床作用：自身免疫性甲狀腺疾病的診斷分化型甲狀腺癌：血清TgAb測(cè)定主要作用為血清Tg測(cè)定的輔助檢查。 血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測(cè)定。 Tg測(cè)定要同時(shí)測(cè)定TgAb第41頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺自身抗體測(cè)定TSH受體抗體（TRAb） TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但是不能說(shuō)明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb。 甲狀腺刺激抗體（TSAb） 甲亢 甲狀腺刺激阻斷抗體 (TSBAb) 甲減 個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出

18、現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。第42頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺自身抗體測(cè)定TSH受體抗體（TRAb） 測(cè)定TRAb采用放射受體分析法 TSAb和TSBAb測(cè)定采用生物分析法，通常僅用于科研。 目前TRAb檢測(cè)方法的敏感性、特異性均不夠理想，對(duì)預(yù)測(cè)Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。第43頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺自身抗體測(cè)定TSH受體抗體（TRAb）TRAb測(cè)定的臨床應(yīng)用： 初發(fā)Graves病60-90%陽(yáng)性，甲功正常的Graves眼病可以陽(yáng)性 預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā) TRAb陽(yáng)性預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50% 對(duì)于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助

19、于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性第44頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC檢查是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良惡性。另外，對(duì)診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高的特異性。FNAC細(xì)胞學(xué)檢查的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。22-25#針頭 10-20ml注射器FNAC涂片的質(zhì)量要求： 在2個(gè)不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有10-20個(gè)細(xì)胞。第45頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC的檢查結(jié)果：良性病變 70%惡性病變 5-10%疑似惡性病變因?yàn)闃?biāo)本取材不滿意而不能診斷 5

20、-15% 操作者經(jīng)驗(yàn)不足、抽吸物太少、腫物太小、存在囊變 重復(fù)操作，超聲引導(dǎo)第46頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）超聲檢查指導(dǎo)下FNAC的指征： 觸診不滿意的小結(jié)節(jié) 對(duì)囊性和實(shí)體性的混合性結(jié)節(jié)，為確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣FNAC的并發(fā)癥： 局部疼痛、出血、感染 誤入氣管或血管 暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥第47頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺超聲檢查臨床應(yīng)用：測(cè)量甲狀腺的體積結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布，甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀（囊、實(shí)性？包膜）；發(fā)現(xiàn)一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié) 實(shí)體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管，則可能為惡性結(jié)節(jié)甲狀腺癌患者術(shù)前、術(shù)后復(fù)查，頸淋巴結(jié)有無(wú)腫大眼球后超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)眼外

21、肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程進(jìn)展第48頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗(yàn)原理和方法： 碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，碘能被甲狀腺攝取和濃聚，被攝取的量和攝取速度直接與甲狀腺功能狀態(tài)有關(guān)。 受檢者空腹口服131I-碘化鈉 2-5Ci，利用131I能發(fā)射光子的特點(diǎn)，用甲功儀測(cè)量服用131I后3、6、24h時(shí)的甲狀腺部位的計(jì)數(shù)率，并按公式計(jì)算不同時(shí)間點(diǎn)的甲狀腺攝131I率，將結(jié)果與參考值比較，即可得知甲狀腺的功能狀態(tài)。第49頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗(yàn)影響甲狀腺攝131I的因素：甲狀腺功能狀態(tài)抑制攝131I的因素： 含碘的藥物和食物、含

22、溴的藥物、甲狀腺激素、抗甲狀腺藥物、過(guò)氯酸鹽、腎上腺皮質(zhì)激素、避孕藥等。增加攝131I的因素： 機(jī)體缺碘狀態(tài)、抗甲狀腺藥物停藥后反跳、甲狀腺激素停藥后甲狀腺功能反跳。試驗(yàn)前停服上述食物和藥物1-6周。第50頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗(yàn)參考值： 各地區(qū)攝131I率的參考值差異較大，主要是水、土壤、空氣中的含碘量以及測(cè)量?jī)x器和具體測(cè)量方法不同直接影響測(cè)量結(jié)果。我們的參考值： 3h 6h 24h 5%-20% 10%-30% 15%-40%第51頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值：1、甲亢131I治療前，測(cè)定最高攝131I率和有效半減期，估算131I

23、治療劑量。2、鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）所致的高甲狀腺激素血癥。 分離現(xiàn)象3、非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別第52頁(yè)，共95頁(yè)。CT和MRI甲狀腺及其與周圍組織器官的關(guān)系甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷甲狀腺癌時(shí)，了解病變的范圍、侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移等胸腔內(nèi)甲狀腺甲狀腺和非甲狀腺源性縱隔腫瘤眼眶CT、MRI：眼外肌腫大情況 排除球后腫瘤第53頁(yè)，共95頁(yè)。一、甲狀腺組織與功能二、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)四、甲狀腺機(jī)能減退 內(nèi)容第54頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、治療第55頁(yè)，共9

24、5頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism, 甲亢）。第56頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 概念由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis)。該癥的甲狀腺本身功能并不亢進(jìn)。第57頁(yè)，共9

25、5頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 病因Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、HCG相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。第58頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)短、激素升高的程度和年齡等因素相關(guān)。癥狀：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、腹瀉、月經(jīng)少。周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無(wú)力。淡漠型甲亢。第59頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn)體征： 甲狀腺腫大 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 脛前粘液性水腫 眼征

26、 單純性突眼 浸潤(rùn)性突眼第60頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I試驗(yàn)甲狀腺核素靜態(tài)顯像第61頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 診斷和鑒別診斷Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床甲亢癥狀和體征 甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可無(wú)甲狀腺腫大 血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高 眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征 脛前粘液性水腫 甲狀腺受體抗體（TRAb或TSAb）陽(yáng)性 以上標(biāo)準(zhǔn)，為診斷必備條件，為診斷輔助條件。第62頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 診斷和鑒別診斷高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除有甲亢臨床表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多

27、結(jié)節(jié)。甲狀腺靜態(tài)顯像：有功能的結(jié)節(jié)為“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對(duì)側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。鑒別診斷： 破壞性甲狀腺毒癥(亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎） 碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠導(dǎo)致的TT3、TT4升高 甲狀腺激素抵抗綜合征 使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病和垂體病變均可引起TSH降低 Graves病合并橋本甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎甲亢期第63頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療一般性治療： 休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、受體阻滯劑抗甲狀腺藥物治療131碘治療甲狀腺次全切除手術(shù)第64頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療ATD、131I、手術(shù)三種甲亢治療方法各有利弊ATD治療可以保留甲狀腺功能，但

28、療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131I、甲狀腺次全切除通過(guò)破壞甲狀腺組織來(lái)減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，但甲減的發(fā)生率高。第65頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs,ATD）甲巰咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）ATD治療Graves病的緩解率30-70%（平均50%）ATD適應(yīng)證： 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人 年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者 131I、手術(shù)前準(zhǔn)備第66頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療治療方法 MMI 30-45 mg/d 日三、一次 PTU 30

29、0-450mg/d 日三次控制、減量、維持三階段總療程1-1.5年減量速度、維持劑量和總療程有個(gè)體差異，根據(jù)臨床實(shí)際掌握。近年來(lái)提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。第67頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療治療中監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平，但不能以TSH作為治療目標(biāo)(TSH變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周）阻斷-替代治療法（block-replace regimens)在提高緩解率方面尚未得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)停藥時(shí)甲狀腺縮小及TSAb陰性者，緩解率高；相反緩解率低。復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥3-6個(gè)月內(nèi)。治療中有甲減或甲狀腺增大，可加用甲狀腺素第68頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療

30、ATD的副作用：皮疹、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。 MMI的副作用是劑量依賴性的 PTU的副作用是非劑量依賴性的皮疹和瘙癢的發(fā)生率10%，抗組胺藥糾正。嚴(yán)重時(shí)停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。白細(xì)胞減少，一般不停藥，減少ATD劑量，加用升白藥。第69頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.5 109/L)是ATD的嚴(yán)重并發(fā)癥。 MMI和PTU發(fā)生幾率相同，0.3%左右。 多數(shù)發(fā)生在ATD最初治療的90天內(nèi)或再次用藥的1-2個(gè)月內(nèi)，也可發(fā)生在服藥的任何時(shí)間。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率高。 定期檢查白細(xì)胞第70頁(yè)，共9

31、5頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛要立即檢查白細(xì)胞。 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于1.5 109/L，應(yīng)立即停藥 。 PTU和MMI都可以引起本癥，兩者有交叉反應(yīng)。 一種藥物引起本癥，不能換另一藥物繼續(xù)治療。第71頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療中毒性肝病的發(fā)生率 0.1%-0.2% 多發(fā)生在用藥后3周內(nèi)，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝穿可見片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá)25-30%。 PTU引起的中毒性肝病與PTU引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的鑒別。 甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，基礎(chǔ)肝功能 MMI導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病，停藥后可完全恢復(fù)。第72頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療血管炎罕見PTU多于

32、MMI抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）血管炎主要發(fā)生在亞洲人，與PTU有關(guān)。ANCA血管炎： 中年女性多見 急性腎功能異常、關(guān)節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血停藥多數(shù)可以恢復(fù)，少數(shù)激素、環(huán)磷酰胺、血透治療第73頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療131碘治療60多年歷史，現(xiàn)已成為美國(guó)治療成人甲亢的首選治療方法。 安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1% 不增加甲狀腺癌、白血病機(jī)率 不影響生育、遺傳 可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者 我國(guó)專家對(duì)年齡的適應(yīng)癥比較慎重第74頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療在美國(guó)等北美國(guó)家對(duì)20歲以下的甲亢

33、患者用131I治療已經(jīng)屢有報(bào)道英國(guó)對(duì)10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對(duì)ATD治療依從性差者，也用131I治療。第75頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療131I治療適應(yīng)證： 25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上 ATD治療失敗或過(guò)敏 甲亢術(shù)后復(fù)發(fā) 甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病 甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢第76頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療131I治療相對(duì)適應(yīng)證： 青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害

34、 浸潤(rùn)性突眼。 對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單用131I治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用強(qiáng)的松。131I治療禁忌證 妊娠和哺乳期婦女第77頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療131I治療甲亢的主要并發(fā)癥是甲減。甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療甲亢主要是權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關(guān)系。發(fā)生甲減后，可用L-T4替代治療，使甲功恢復(fù)正常，病人可正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡婦女可以妊娠和分娩。知情同意問(wèn)題第78頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療手術(shù)治愈率95% 復(fù)發(fā)率0.6-9.8%適應(yīng)證： 中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或不佳 停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大 結(jié)節(jié)性甲狀

35、腺腫伴甲亢 對(duì)周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫 疑似與甲狀腺癌并存 兒童甲亢ATD效果差 妊娠ATD不佳，中期可考慮手術(shù)第79頁(yè)，共95頁(yè)。一、甲狀腺組織與功能二、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)四、甲狀腺機(jī)能減退 內(nèi)容第80頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能減退癥 概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征?；疾÷?%女性多于男性隨年齡增加患病率上升第81頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能減退癥 分類根據(jù)病變發(fā)生的部位分類 （1）原發(fā)性甲減 95% 原因：自身免疫、手術(shù)、131I占90% （2）中樞性甲減：下丘腦、垂體

36、病變 TRH TSH 原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、 產(chǎn)后大出血 （3）甲狀腺激素抵抗綜合征 原因：由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生 物效應(yīng)障礙引起的綜合征。第82頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能減退癥 分類根據(jù)病變的原因分類： 藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減，垂體或下丘腦腫瘤術(shù)后甲減根據(jù)甲減的程度分類： 臨床甲減 亞臨床甲減第83頁(yè)，共95頁(yè)。甲狀腺功能減退癥 診斷病史 甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療、Graves病、橋本甲狀腺炎臨床表現(xiàn) 發(fā)病隱匿、病程長(zhǎng)，不少患者缺乏特異癥狀和體征。 代謝降低、交感神經(jīng)興奮性下降 畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、