兒童免疫性疾病課件

1、 免疫性疾病 第1頁，共136頁。 概 述 免疫的功能 識別自身、排除異己 即 防御感染； 清除衰老、損傷或死亡的細(xì)胞； 免疫監(jiān)視：識別和清除突變細(xì)胞及 非自身細(xì)胞。第2頁，共136頁。 免疫系統(tǒng) 免疫器官 免疫細(xì)胞 免疫分子第3頁，共136頁。 免疫器官 中樞性：胸腺、骨髓 周圍性：脾臟、淋巴結(jié)、淋巴組織第4頁，共136頁。 免疫細(xì)胞 造血干細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、肥大細(xì)胞、血小板第5頁，共136頁。 免疫分子 細(xì)胞膜分子 可溶性分子 趨化因子（黏附分子）第6頁，共136頁。 免疫反應(yīng) 固有免疫 （非特異免疫反應(yīng)） 特異性細(xì)胞免疫(T細(xì)胞) 適應(yīng)性免疫 （特異免疫反應(yīng)）

2、 特異性體液免疫(B細(xì)胞) 屏障防御機制細(xì)胞吞噬系統(tǒng)補體系統(tǒng)第7頁，共136頁。 小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點 免疫功能低下（未接觸抗原 未建立免疫記憶） 固有免疫 補體和其他免疫分子 不能通過胎盤，胎兒期已合成; 新生兒補體經(jīng)典、旁路途徑活性均低于成人,隨年齡漸成熟.生后36個月補體濃度和活性才接近成人.第8頁，共136頁。 固有免疫B因子和備解素也低于成人，未成熟兒更低。新生兒血漿纖連蛋白濃度為成人的1/31/2，未成熟兒甘露糖結(jié)合凝集素較成人低，生后10-20周達(dá)足月新生兒水平。第9頁，共136頁。 固有免疫單核/巨噬細(xì)胞 , 樹突狀細(xì)胞 (APC)由于缺乏補體、調(diào)理素和趨化因子的輔助新生兒單核

3、/巨噬細(xì)胞的趨化、黏附、吞噬、氧化殺菌、產(chǎn)生細(xì)胞因子抗原提呈功能較差中性粒細(xì)胞 數(shù)目正常,但儲存空虛,嚴(yán)重感染易發(fā)生中性粒細(xì)胞減少。另外其功能（游走、吞噬)暫時性低下，易發(fā)生化膿性感染第10頁，共136頁。適應(yīng)性免疫1、B淋巴細(xì)胞及Ig胎兒和新生兒有產(chǎn)生IgM的B細(xì)胞,但無產(chǎn)生IgA和IgG的B細(xì)胞，由于缺乏抗原及T細(xì)胞多種信號的輔助刺激,新生兒B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力低下。B細(xì)胞至5歲才發(fā)育成熟，嬰幼兒時期體內(nèi)多為不成熟的B細(xì)胞，故容易感染。 第11頁，共136頁。 適應(yīng)性免疫 IgG唯一能通過胎盤的Ig來自母親的IgG在6個月時消失， 3個月后自身合成的逐漸增多出生后34個月最低，810歲接近

4、成人水平IgG2在2歲內(nèi)上升慢,易患莢膜細(xì)菌感染第12頁，共136頁。14 12 10 8 6 4 2g / L 0.60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 msMaternal IgG Total IgG Baby IgG 生后9月內(nèi)血清IgG動態(tài)變化第13頁，共136頁。 適應(yīng)性免疫 IgM 不能通過胎盤, 個體發(fā)育最早的免疫球蛋白新生兒臍血IgM過高提示宮內(nèi)感染出生后34月為成人的50%，1歲時為75%，于36歲達(dá)成人水平IgM是抗G-桿菌主要抗體，新生兒易患G-菌感染第14頁，共136頁。 適應(yīng)性免疫 IgA不能通過胎盤個體發(fā)育最遲,12歲達(dá)成人水平分泌型IgA具有粘膜局部抗感染作用

5、,新生兒期不能測出，2-4歲達(dá)成人水平。第15頁，共136頁。 適應(yīng)性免疫IgD：胎齡31周開始出現(xiàn)，自身合成少，2-3歲達(dá)成人水平。IgE：自胎齡11周開始合成，7歲達(dá)成人水平。第16頁，共136頁。 g / L14 12 10 8 6 4 2 1.8-0.6 4 8 12ms 2 4 8 10 12 yrsIgGIgMIgA免疫球蛋白的個體發(fā)育第17頁，共136頁。 適應(yīng)性免疫 2、 T淋巴細(xì)胞及細(xì)胞因子 成熟T細(xì)胞占外周血淋巴細(xì)胞的60%70%，所以外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)可反映T細(xì)胞數(shù)量。 胎兒時期未成熟,不能有效清除病毒 第18頁，共136頁。 出生時T細(xì)胞發(fā)育已完善,記憶性T細(xì)胞極少，輔

6、助B細(xì)胞合成和轉(zhuǎn)換Ig以及促進吞噬細(xì)胞和細(xì)胞毒性細(xì)胞的能力差。小于胎齡兒與早產(chǎn)兒T細(xì)胞數(shù)量較少,對有絲分裂原反應(yīng)較低。早產(chǎn)兒至1月齡可趕上足月兒,小于胎齡兒1歲以后趕上同齡正常兒。 第19頁，共136頁。 嬰兒期（Th）CD4細(xì)胞多,且以Th2為主，CD8細(xì)胞少，CD4/CD8比值高,2歲后其比值和Th1、Th2分泌的細(xì)胞因子接近成人水平。第20頁，共136頁。3、自然殺傷細(xì)胞 參與抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，其表面標(biāo)記CD56出生時幾乎不表達(dá)，新生兒期也很低。于生后15月達(dá)成人水平。第21頁，共136頁。 異常免疫反應(yīng) 免疫功能亢進 變態(tài)反應(yīng)、自身免疫性疾病 免疫功能低下 免疫缺陷病、

7、腫瘤第22頁，共136頁。免疫反應(yīng)總是伴有炎癥反應(yīng)臨床治療疾病的目的： 保證適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，以清除抗原， 阻止過分的炎癥反應(yīng)第23頁，共136頁。 小 結(jié) 出生時免疫細(xì)胞及其生物學(xué)功能已發(fā)育成熟，新生兒時期暫時性免疫功能低下主要是由于在宮內(nèi)未接觸抗原之故。 第24頁，共136頁。 免疫缺陷病 immunodeficiency disease （ ID）第25頁，共136頁。 分類原發(fā)性（primary immunodeficiency disease，PID）繼發(fā)性（secondary immunodeficiency disease， SID）獲得性（acquired immunodefic

8、iency disease， AID）第26頁，共136頁。 PID定義 由于先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育不良或遺傳因素導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能障礙的一組綜合征，可累及固有免疫或適應(yīng)性免疫。臨床表現(xiàn)為抗感染免疫功能低下，反復(fù)感染，易患自身免疫性疾病、過敏癥和惡性腫瘤。第27頁，共136頁。 隨著生物遺傳學(xué)和診斷技術(shù)的飛速發(fā)展和不斷改進，每年均有3-5種新的PID被發(fā)現(xiàn)，至今已發(fā)現(xiàn)有200多種?？偘l(fā)病率不清，估計為1:10000 目前分類：9大類，新增擬表 型PID：指胚胎在發(fā)育過程中由于環(huán)境因素的影響而產(chǎn)生的類似于突變型個體的表型第28頁，共136頁。原發(fā)性ID的分類及發(fā)病率B細(xì)胞缺陷：50%聯(lián)合免疫缺陷：20

9、%T細(xì)胞缺陷：10%吞噬細(xì)胞缺陷：18%補體缺陷：2%第29頁，共136頁。有以下癥狀時提示可能存在PID的危險：1、1年內(nèi)4次的耳部感染2、1年內(nèi)2次的嚴(yán)重鼻竇感染3、2月的口服抗生素治療，效 果較差4、1年內(nèi)發(fā)生2次的肺炎5、嬰兒體重不增或生長異常6、反復(fù)的深部皮膚或器官膿腫第30頁，共136頁。7、持續(xù)的鵝口瘡或皮膚真菌感 染8、需要靜脈用抗生素清除感染9、2次深部感染，包括敗血 癥10、PID家族史。第31頁，共136頁?？梢蒔ID患兒做以下各種免疫檢查：1、B細(xì)胞的相關(guān)檢查：各種Ig和IgG亞類，B細(xì)胞計數(shù)，抗體反應(yīng)，B細(xì)胞活化增殖功能，淋巴結(jié)活檢第32頁，共136頁。2、T細(xì)胞的檢

10、查：外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)，胸片，遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)，T細(xì)胞亞群分析，細(xì)胞活化增殖功能，各種細(xì)胞因子測定，皮膚或胸腺活檢第33頁，共136頁。3、吞噬細(xì)胞的檢查WBC細(xì)胞計數(shù)和形態(tài)DHR二氫羅丹明分析細(xì)胞的移動趨化吞噬殺菌功能黏附分子測定第34頁，共136頁。4、各種補體和調(diào)理素成分和功能的測定當(dāng)然，基因突變分析是確診PID的金標(biāo)準(zhǔn)。第35頁，共136頁。 嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病 SCID Severe combined immunodeficiency disease是一組由不同基因異常所致的嚴(yán)重T細(xì)胞缺乏（或功能異常），并伴B細(xì)胞功能異常的疾病。機體不能產(chǎn)生體液免疫及細(xì)胞免疫應(yīng)答?；純嚎稍诔錾?

11、個月左右即出現(xiàn)發(fā)育障礙,發(fā)生嚴(yán)重感染而死亡。第36頁，共136頁。大多數(shù)患兒是X連鎖遺傳，也有常染色體隱形遺傳的。嬰兒期常發(fā)生嚴(yán)重的皮膚感染，表現(xiàn)為體重不增，長期口腔念珠菌感染和慢性腹瀉等?；純嚎砂l(fā)生GVHD，表現(xiàn)為發(fā)熱、剝脫性皮炎，伴高膽紅素血癥的肝炎、嘔吐、腹瀉、腹痛，嚴(yán)重可致命。第37頁，共136頁。免疫異常：T細(xì)胞、NK細(xì)胞缺如或顯著減少，體外絲裂原刺激無活化反應(yīng)或反應(yīng)嚴(yán)重低下，B細(xì)胞可能減少、正?；蛳鄬υ龆啵δ墚惓?，患兒在感染或注射疫苗后均不產(chǎn)生特異性抗體。第38頁，共136頁。診斷：淋巴細(xì)胞計數(shù)2.2109/L，缺乏成熟T細(xì)胞治療：根本治療是免疫重建，生后3個月造血干細(xì)胞移植，

12、生存率達(dá)95%。注意：不能接種活疫苗。第39頁，共136頁。X連鎖無丙種球蛋白血癥 （Bruton病、綜合癥）男性患兒,反復(fù)感染。X染色體上的Bruton酪氨酸激酶基因突變導(dǎo)致B細(xì)胞成熟障礙。臨床上反復(fù)發(fā)生化膿性感染，各類Ig明顯降低或缺乏是本病的典型免疫特征。錫克試驗陽性B細(xì)胞少,直腸黏膜罕見漿細(xì)胞第40頁，共136頁。血清IgG2g/L, IgA、IgM難以測出，外周血成熟B細(xì)胞減少或缺乏，淋巴結(jié)缺乏生發(fā)中心和淋巴濾泡，骨髓中無漿細(xì)胞，組B淋巴細(xì)胞正常，T淋巴細(xì)胞數(shù)及功能正常，預(yù)防接種后無或較弱的抗體反應(yīng)。第41頁，共136頁。診斷：流式細(xì)胞儀測定CD19或CD20+B淋巴數(shù)和BTK蛋白表

13、達(dá)水平有助診斷。治療：IVIG替代療法0.4-0.6gkg，3-4周一次。第42頁，共136頁。嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥是一種原因不明的自限性疾病反復(fù)感染血清IgG2.5g/L, IgA、IgM正?；驕p少錫克試驗陰性B細(xì)胞正常,直腸黏膜可見漿細(xì)胞第43頁，共136頁。 普通變異性ID病因不明，遺傳方式不定，表現(xiàn)為Ig缺如的綜合征，任何年齡均可患病，多見于幼兒或青春期起病。發(fā)病機制不完全清除，目前多認(rèn)為是輔助細(xì)胞功能異常，使B細(xì)胞分化受阻或B細(xì)胞本身有問題或存在B細(xì)胞自身抗體。第44頁，共136頁。臨床上可發(fā)生反復(fù)呼吸道感染，可引起支氣管擴張，10%合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可出現(xiàn)吸收不良綜合征或

14、蛋白丟失性腸炎等，易發(fā)生自身免疫性疾病和腫瘤。實驗室檢查：IgG和IgA低下，IgM正?；虻拖拢珺細(xì)胞數(shù)可減少，T細(xì)胞功能異常，CD4/CD8比率、IL2、IL5和IFN活性下降。第45頁，共136頁。診斷：排除法，嬰兒期發(fā)病不易與Bruton鑒別，一般IgG不低于3gL，外周血B細(xì)胞數(shù)接近正常。治療：與Bruton病類似，IVIG替代，反復(fù)感染使用抗生素預(yù)防感染，T細(xì)胞缺陷可用胸腺肽注射或胸腺移植。第46頁，共136頁。選擇性IgA缺乏癥是原發(fā)性ID中發(fā)病率最高的一種，占60%多，多數(shù)有家族史，隱性遺傳或常染色體顯性遺傳。機制不清，可能是B細(xì)胞本身缺陷或Th細(xì)胞功能缺陷，使B細(xì)胞不能分化為分

15、泌IgA的漿細(xì)胞。臨床上半數(shù)患兒無癥狀，最常見的癥狀為反復(fù)呼吸道感染，部分可導(dǎo)致支氣管擴張。另外可發(fā)生消化道和泌尿道感染，常伴自身免疫性疾病或變態(tài)反應(yīng)性疾病。第47頁，共136頁。血清IgA0.07gL，甚至完全檢測不到，IgG、IgM正常，20%同時缺乏IgG2、IgG4，40%可檢測到自身抗體。細(xì)胞免疫功能正常，外周血成熟B細(xì)胞并不下降，但淋巴組織中分泌IgA的成熟B細(xì)胞和漿細(xì)胞缺乏。第48頁，共136頁。診斷：4歲以上血清IgA0.07g/L但低于同齡兒2個標(biāo)準(zhǔn)差，則診斷為部分性IgA缺乏癥。治療：一般預(yù)后良好，無需特殊治療。第49頁，共136頁。濕疹血小板減少伴免疫缺陷 （WAS） 男

16、性，發(fā)病于6月內(nèi)的嬰兒期，臨床表現(xiàn)為濕疹、血小板減少、反復(fù)感染。免疫異常：化膿性外耳道炎多見，常伴自身免疫性疾病，自身免疫性貧血及血管炎、腎臟疾病。青春期后10-20%的患兒可發(fā)生腫瘤，T細(xì)胞功能異常是其常見的免疫異常，隨年齡逐漸加重。第50頁，共136頁。輔助檢查可見小細(xì)胞貧血，血小板數(shù)減少、體積變小，IgG、IgA、IgM均下降而IgE增高，對各種疫苗的反應(yīng)減弱。診斷：典型病例不難診斷，檢測到突變基因可確診。治療：早期骨髓或臍血干細(xì)胞移植是最有效的手段。另外避免外傷、出血、抗感染、IVIG、輸血或血小板等。第51頁，共136頁。X連鎖慢性肉芽腫病是常見的吞噬細(xì)胞功能障礙的PID，還原型輔酶

17、2（NADPH）氧化酶復(fù)合物缺陷，使吞噬細(xì)胞呼吸爆發(fā)功能障礙，不能產(chǎn)生超氧化物，殺菌力大大下降，導(dǎo)致反復(fù)慢性化膿性感染，形成肉芽腫。遺傳方式主要是X連鎖的基因突變。第52頁，共136頁。75%的病例在6月內(nèi)起病，典型臨床表現(xiàn)是反復(fù)感染，局部化膿性炎癥，感染反復(fù)發(fā)生，經(jīng)久不愈，組織壞死，形成瘢痕。結(jié)核感染的發(fā)生率較健康人群高出上百倍。 診斷：對于反復(fù)感染并有肉芽腫形成的患兒、接種卡介苗后出現(xiàn)感染或懷疑結(jié)核而抗結(jié)核治療效果不好的，應(yīng)高度懷疑本病。 四唑氮藍(lán)試驗是傳統(tǒng)的篩查方法，二羥羅丹明試驗更敏感、準(zhǔn)確，替代了前者。第53頁，共136頁。治療：需長期抗生素和抗真菌藥預(yù)防感染。干擾素作為免疫調(diào)節(jié)劑，

18、可降低患者的感染率。感染發(fā)生時要盡量明確病原行針對性的治療，有膿腫經(jīng)皮引流或切除膿腫是非常必要的，最有效的治療為外科手術(shù)與抗生素同時應(yīng)用。免疫重建是唯一根治本病的方法。第54頁，共136頁。共濟失調(diào)毛細(xì)血管擴張綜合征 （AT） 常染色體隱性遺傳病.胸腺和外周淋巴組織發(fā)育不良,小腦呈退行性變,皮膚毛細(xì)血管擴張。 眼結(jié)合膜和皮膚毛細(xì)血管擴張,進行性小腦共濟失調(diào),發(fā)育不良,反復(fù)感染,易患腫瘤。常于青春期前死亡。第55頁，共136頁。第56頁，共136頁。 胸腺發(fā)育不全綜合癥 (DiGeorge-syndrome) 胸腺、甲狀旁腺發(fā)育不全或不發(fā)育 心血管發(fā)育不全，畸形 T細(xì)胞功能缺陷，Ig水平往往正常

19、。 患兒反復(fù)感染，頑固的低鈣抽 搐，常伴先心病，特殊面容第57頁，共136頁。胸腺發(fā)育不良伴先心病6個月以內(nèi)的嬰兒看到胸腺陰影，一般在10g以上看不到陰影，多在4g以內(nèi)預(yù)示胸腺發(fā)育不良6個月，男嬰，右心肥厚增大，肺動脈狹窄，胸腺發(fā)育不全第58頁，共136頁。第十七章 風(fēng)濕性疾病 rheumatic diseases第59頁，共136頁。是以肌肉、骨骼系統(tǒng)、血管和皮膚的急慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病。現(xiàn)代風(fēng)濕病泛指影響骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病，包括膠原病、結(jié)締組織病、部分自身免疫性疾病、感染性疾病、代謝性疾病、血液性疾病、內(nèi)分泌疾病、遺傳性疾病、腫瘤等。第60頁，共136頁。 兒童風(fēng)濕性

20、疾病的特點1、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎與成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，更多累及大關(guān)節(jié)，皮下結(jié)節(jié)及血清類風(fēng)濕因子陽性少見；2、當(dāng)炎癥完全控制后受累的組織可以顯著修復(fù)，并恢復(fù)功能，與成人截然不同；3、兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情更重，常累及泌尿、神經(jīng)、心血管、血液、呼吸多個系統(tǒng)，發(fā)展迅速，預(yù)后差，自身抗體陽性率高于成人；4、過敏性紫癜、川崎病兒童多見，成人少見后者罕見。第61頁，共136頁。 風(fēng)濕性疾病的輔助檢查，急性期的反應(yīng)物：血沉、C反應(yīng)蛋白是常做的化驗，其他檢查可根據(jù)臨床選擇。 風(fēng)濕性疾病的診斷缺乏特異性和金標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)的檢查綜合判斷，同時除外其他疾病。 風(fēng)濕性疾病的治療，提倡多學(xué)科協(xié)作

21、，全面綜合性治療。近年來生物制劑的使用，已為風(fēng)濕病開辟了一條充滿希望的途徑。第62頁，共136頁。 風(fēng)濕熱 Rheumatic Fever第63頁，共136頁。 A組乙型溶血性鏈球菌感染所致的咽峽炎后的免疫性疾病，即全身結(jié)締組織的非化膿性炎性疾病,為常見的風(fēng)濕性疾病。學(xué)齡兒（6-15歲）多見，3歲以下罕見。無性別差異，四季均可發(fā)病。 主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴(yán)重和多見。急性重癥風(fēng)濕熱可導(dǎo)致患兒死亡，慢性反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致心臟瓣膜病變。第64頁，共136頁。 A組乙型溶血性鏈球菌咽峽炎后約0.3%3%病例于14周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：鏈球菌在咽部存在的時

22、間致病菌株患兒遺傳學(xué)背景第65頁，共136頁。（一）病因和發(fā)病機理 Etiology and Mechanism分子模擬鏈球菌的各種抗原分子結(jié)構(gòu)與人體器官抗原存在同源性，肌體產(chǎn)生的抗鏈球菌免疫反應(yīng)可與人體組織產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)，導(dǎo)致自身器官損害。 交叉抗原包括關(guān)節(jié)滑膜、心肌、心瓣膜、丘腦下核、尾狀核第66頁，共136頁。相同的抗原性，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng) 莢膜：透明質(zhì)酸細(xì)胞壁： M蛋白、M相關(guān)蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 細(xì)胞膜：脂蛋白關(guān)節(jié)滑膜心肌心內(nèi)膜丘腦下核/尾狀核心肌肌膜A組鏈球菌第67頁，共136頁。免疫復(fù)合物致病：與鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于人體關(guān)節(jié)滑膜

23、、心肌、心內(nèi)膜，激活補體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。第68頁，共136頁。（二）病理 Pathology 基本病變：炎癥 風(fēng)濕小體滲出 受累部位水腫伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞 浸潤,心包腔關(guān)節(jié)腔可有滲出,1月增生 本期特點為風(fēng)濕小體的形成,風(fēng)濕小 體廣泛分布于肌肉和結(jié)締組織，好發(fā)部 位：心肌、心瓣膜、心外膜、關(guān)節(jié)處皮 下組織，是診斷風(fēng)濕熱的病理依據(jù),表示 活動,持續(xù)3-4個月第69頁，共136頁。硬化 風(fēng)濕小體中央變性和壞死物質(zhì)被吸收，炎癥細(xì)胞減少，纖維組織增生和瘢痕形成，心瓣膜增厚變形,持續(xù)2-3個月。此外，大腦皮層、小腦、基底核可見散在非特異性細(xì)胞變性和小血管透明變性。第70頁，共136頁。風(fēng)濕小體模式圖纖維素

24、樣物質(zhì)多核巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞第71頁，共136頁。瓣膜贅生物（箭頭處）第72頁，共136頁。（三）臨床表現(xiàn) Clinical manifestation 輕重不一，發(fā)病前1-5周有咽峽炎前驅(qū)感染，多急性起病，也可隱匿性進程，如不進行預(yù)防，可以反復(fù)周期性發(fā)作。一般癥狀：發(fā)熱，多汗，面色蒼白，疲倦，腹痛第73頁，共136頁。主要癥狀：關(guān)節(jié)炎 心臟炎 舞蹈病 皮膚損害第74頁，共136頁。關(guān)節(jié)炎 50%-60%特點：游走性，多發(fā)性 紅、腫、熱、痛、活動受限 治愈后不留畸形部位：膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié) 第75頁，共136頁。心臟炎 40%50%心肌炎：心率 心音減弱、雜音，心電圖示PR間期延長、ST

25、段下移及T波平坦或倒置，或心律失常心內(nèi)膜炎：二尖瓣受累最常見、其次為主動脈瓣第76頁，共136頁。心包炎 ：心前期疼痛、心包摩擦 音，積液多時心音遙遠(yuǎn)， 頸靜脈怒張、肝脾腫大有心包炎者提示心臟炎嚴(yán)重，易發(fā)生心力衰竭。第77頁，共136頁。舞蹈病 3%-10% 常見于47歲，多見于女孩，累及 錐體外系特征： 不自主、突發(fā)、無目的的快速運動，在興奮和注意力集中時加劇，入睡后消失，可累及全身肌肉，以面部和四肢肌肉為主;常在鏈感后16月發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀;自限性，病程平均三個月。第78頁，共136頁。皮膚癥狀皮下小結(jié)：見于的患兒，常伴發(fā)嚴(yán)重心臟炎，小結(jié)呈圓形質(zhì)硬活動無壓痛、米粒至花生米大小，分布于大

26、關(guān)節(jié)伸側(cè)以及枕部、前額皮膚、脊柱脊突。持續(xù)2-4周消失。環(huán)形紅斑：見于的患兒，位于軀干及四肢近端屈側(cè)，呈環(huán)形、半環(huán)形紅斑，發(fā)熱時明顯，呈一過性或時隱時現(xiàn)。第79頁，共136頁。環(huán)形紅斑（箭頭處）第80頁，共136頁。第81頁，共136頁。第82頁，共136頁。（四）輔助檢查血常規(guī)：風(fēng)濕活動期WBC計數(shù)增高伴核左移，輕度貧血急性炎癥相關(guān)檢查：ESR、CRP、2球蛋白增高、黏蛋白增高免疫球蛋白及補體測定：IgG、IgA升高，C3可升高第83頁，共136頁。鏈球菌抗體測定: ASO 抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗鏈球菌激酶（ASK） 抗透明質(zhì)酸酶（AH）第84頁，共136頁。心臟損

27、害依據(jù)X線檢查：嚴(yán)重的心胸比例增大；心電圖：P-R間期延長、房室阻滯、ST-T改變及低電壓、心律失常第85頁，共136頁。心肌核素檢查：可檢測出輕癥及亞臨床型 心肌炎超聲心動圖：顯示有無瓣膜水腫、增厚、狹窄和關(guān)閉不全，心臟增大及心包積液，判斷房室大小、心臟功能第86頁，共136頁。超聲心動圖 瓣膜贅生物（箭頭處）第87頁，共136頁。心電圖 P-R間期延長第88頁，共136頁。胸片 心胸比例增大第89頁，共136頁。（五）診斷和鑒別診斷 、診斷鏈球菌感染證據(jù)主要表現(xiàn)兩項一項次要表現(xiàn)兩項第90頁，共136頁。、風(fēng)濕熱活動性指標(biāo) ）體溫不正常，體重不增加，易 疲勞）脈搏快，心率不正常）血沉增快，C

28、RP陽性，抗鏈球 菌抗體滴度不下降或中性粒 細(xì)胞計數(shù)增高第91頁，共136頁。、鑒別診斷）發(fā)熱性疾病急性白血病、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、鏈球菌感染后狀態(tài)）其他心臟病和病毒性心肌炎感染性心內(nèi)膜炎，病毒性心肌炎第92頁，共136頁。發(fā)熱，伴骨關(guān)節(jié)疼痛明顯貧血出血傾向肝、脾及淋巴結(jié)腫大周圍血可見幼稚白細(xì)胞骨髓檢查可鑒別 急性白血病 第93頁，共136頁。3歲以下多見;常侵犯指趾小關(guān)節(jié)，無游走性;可遺留關(guān)節(jié)畸形;X線檢查:顯示關(guān)節(jié)面破壞。3歲以下多見;常侵犯指趾小關(guān)節(jié)，無游走性;可遺留關(guān)節(jié)畸形;X線檢查:顯示關(guān)節(jié)面破壞。 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第94頁，共136頁。 較少發(fā)生心內(nèi)膜炎雜音不明顯較少發(fā)生

29、心內(nèi)膜炎雜音不明顯心律失常（如早搏等）較多出現(xiàn)病毒感染的證心律失常（如早搏等）較多出現(xiàn)病毒感染的證據(jù)較少發(fā)生心內(nèi)膜炎雜音不明顯心律失常（如早搏等）較多出現(xiàn)病毒感染的證據(jù) 病毒性心肌炎 第95頁，共136頁。關(guān)節(jié)炎的鑒別（見表17-2-2）：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，SLE、白血病川崎病第96頁，共136頁。（六）治療 Treatment1. 休息2. 控制鏈球菌感染 青霉素 480萬u-960萬u/d 或 紅霉素 30-50mg/kg.d 療程 2-3w第97頁，共136頁。3.抗風(fēng)濕治療 阿斯匹林 80-100mg/kg.d 最大量3g/d ，分次口服, 4-6w 潑尼松 2mg/kg.d分次口服，

30、最 大劑量60mg/d， 8-12w第98頁，共136頁。4.對癥治療充血性心力衰竭 地高辛（1/2-1/3）、同時使用卡托普利、速尿和螺內(nèi)酯利尿、注意液量、糾正電解質(zhì)紊亂舞蹈病患兒 鎮(zhèn)靜劑 關(guān)節(jié)腫痛 制動第99頁，共136頁。（七）預(yù)防 Prevention1、預(yù)防風(fēng)濕熱初次發(fā)作 應(yīng)用鏈球菌 疫苗2、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 長效青霉素120萬u/m 或紅霉素口服，期限5年或更長2、預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 拔牙、術(shù)前術(shù)后使用抗生素靜 脈點滴預(yù)防細(xì)菌感染第100頁，共136頁。 川崎病Kawasaki Disease 皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥Mucocutaneous Lymphnode Syndrome 第1

31、01頁，共136頁。 全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝园l(fā)疹性疾病。 危害：冠狀動脈損傷引起的冠脈擴張與冠狀動脈瘤的形成，是兒童期缺血性心臟病的主要病因。 發(fā)病年齡：嬰幼兒，5歲以下占80%，男女為1.51第102頁，共136頁。（一） 病因 Etiology感染 未找到感染證據(jù)免疫反應(yīng) 免疫系統(tǒng)異?；罨?認(rèn)為是細(xì)菌或病毒毒素以超抗原介導(dǎo)機制所引起,包括葡萄球菌的中毒性休克綜合征毒素(TSST)、表皮剝脫性毒素（ET）、鏈球菌致熱外毒素（SPE）；另有人認(rèn)為川崎病的發(fā)病可能與細(xì)菌的熱休克蛋白抗原模擬宿主自身抗原從而活化自身免疫有關(guān)。第103頁，共136頁。 超抗原可與T細(xì)胞受體結(jié)

32、合，激活B細(xì)胞。血循環(huán)中增多的炎性介質(zhì)和B細(xì)胞激活產(chǎn)生的抗內(nèi)皮細(xì)胞自身抗體可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。這種免疫損傷過程甚至存在于川崎病的恢復(fù)期以致更久，從而引起恢復(fù)期受損血管局部平滑肌細(xì)胞和膠原細(xì)胞組織過度增生產(chǎn)生動脈狹窄。 總之，微生物毒素類超抗原和細(xì)菌HSP65模擬宿主自身抗原的致病作用可能在川崎病的發(fā)病中起重要作用。第104頁，共136頁。（二） 病理 Pathology 發(fā)熱10天內(nèi)未及時治療，冠脈病變達(dá)25%-40%，即使應(yīng)用IVIG治療，也有15%的患兒發(fā)生冠脈病變。 川崎病病理過程分為四期： 期 1-9天，小動脈周圍炎，心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎 期 12-25天，中等大小動脈全層血管

33、炎，有壞死和水腫，彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動脈瘤第105頁，共136頁。期 28天-31天，動脈炎癥逐漸消退血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，冠脈部分或完全阻塞。期 可長達(dá)數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的動脈可能再通。第106頁，共136頁。（三）臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation主要表現(xiàn)其他表現(xiàn)第107頁，共136頁。主要表現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)7-14天以上 皮膚表現(xiàn) 向心性、多形性皮疹，肛周皮膚發(fā)紅、脫皮 肢端變化 掌跖紅斑、手足硬性水腫、膜樣脫皮，指趾甲有橫溝，重者指甲可脫落 粘膜表現(xiàn) 球結(jié)膜充血，無膿性分泌物 口腔粘膜彌漫充血，不伴潰瘍，口唇皸裂，舌

34、乳頭突起似草莓舌 頸部淋巴結(jié)腫大 單側(cè)或雙側(cè)，直徑約1.5cm,有觸痛，不紅，不化膿，常為一過性，病初出現(xiàn)，熱退消散第108頁，共136頁。第109頁，共136頁。第110頁，共136頁?？诖桨椓阎擞残阅[脹第111頁，共136頁。皮膚多型紅斑卡介苗接種處紅斑第112頁，共136頁。結(jié)合膜炎 草莓舌 第113頁，共136頁。第114頁，共136頁。其他表現(xiàn) 患兒易激惹，煩躁不安，心血管系統(tǒng)可有心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常，冠脈擴張、冠脈瘤、冠脈血栓形成甚至心肌梗死。冠脈病變常出現(xiàn)在第2-4周。 或有咳嗽、關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎。 少數(shù)有頸強直、驚厥、昏迷等無菌性腦膜炎表現(xiàn)； 可有消化系統(tǒng)表現(xiàn)：惡

35、心、腹痛、腹瀉、肝大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。第115頁，共136頁。（四）輔助檢查1.血液 Hb , WBC , PTS早期正常，第2-3周 ，ESR CRP ALT，AST2.免疫學(xué)檢查 IgE , IgG，IgM, IgA和循環(huán)免疫復(fù)合物升高 第116頁，共136頁。3. 超聲心動圖： 急性期可見心包積液，左室增大，二、三尖瓣反流；冠脈瘤、冠脈擴張或狹窄 冠脈擴張分度： 正常（0度）無擴張 3y2.5mm 9y3mm 14y3.5mm 輕度（度）：4mm 中度（度）：4-7mm 重度（度）：8mm 預(yù)后不良第117頁，共136頁。正常心臟超聲:顯示左冠狀動脈和主動脈第118頁，共136頁。右

36、側(cè)冠狀動脈擴張左側(cè)冠狀動脈擴張第119頁，共136頁。動態(tài)超聲心動圖箭頭所指顯示冠狀動脈瘤第120頁，共136頁。4. 心電圖檢查 早期可有竇性心動過速，ST-T改 變；心包炎時S-T段抬高和低電壓；心肌梗塞時S-T段明顯抬高，T波倒置及異常Q波5. 胸部X線片 肺紋理增多、模糊或有片狀陰影， 心影可擴大。6. 冠脈造影第121頁，共136頁。（五）診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)發(fā)熱5天以上 結(jié)合膜充血 口唇鮮紅，皸裂，草梅舌 手足硬腫、掌趾紅斑、 指趾脫皮 多形性紅斑樣皮疹， 頸淋巴結(jié)腫大第122頁，共136頁。2002年川崎病診斷指南，6個主要癥狀中具備5個或4個癥狀加超聲心動圖發(fā)現(xiàn)冠脈病變

37、，可以診斷，但要排除引起冠脈損害的其他疾病。2004年美國兒科學(xué)會和心臟病學(xué)會發(fā)病了不完全川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、6項中只有3項，但在病程中超聲心動圖證明有冠脈瘤，多見于小于6月或大于8歲第123頁，共136頁。2、6項中有4項，超聲可見冠脈壁輝度增強診斷不完全KD應(yīng)考慮：卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑，血小板升高，CRP 、ESR明顯升高，冠脈擴張或有炎癥征象，心臟雜音或心包摩擦音，低蛋白血癥或低鈉血癥。第124頁，共136頁。鑒別： 猩紅熱， 敗血癥， 兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 滲出性多形紅斑 結(jié)節(jié)性多動脈炎第125頁，共136頁。結(jié)節(jié)性多動脈炎：是一種全身性壞死性中小動脈炎，多見于9-11歲。病變呈節(jié)段性分布，常發(fā)生于心、腎、消化道和皮膚的血管，可發(fā)生動脈瘤、血栓形成或狹窄，嬰兒以冠狀動脈病變最顯