飽胃病人麻醉及返流誤吸處理

1、飽胃病人麻醉及返流誤吸處理飽胃及返流誤吸的危險(xiǎn)因素1預(yù)防返流誤吸的方法2返流、誤吸和吸入性肺炎處理3導(dǎo)致飽胃：術(shù)前沒有充分的禁食消化道排空困難：排空延遲或梗阻麻痹性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻胃的位置發(fā)生改變 飽胃及返流誤吸的危險(xiǎn)因素1增加返流：食管下端括約肌張力低下 胃-食管反流 食管狹窄/食管癌 食管內(nèi)壓性失弛癥 高齡病人 糖尿病性自主神經(jīng)病飽胃及返流誤吸的危險(xiǎn)因素1發(fā)生誤吸喉部機(jī)能不全全身麻醉急癥手術(shù) 頭部創(chuàng)傷、腦梗塞/出血、帕金森氏病、神經(jīng)肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經(jīng)病等CNS疾病多發(fā)性硬化 創(chuàng)傷、灼傷 飽胃及返流誤吸的危險(xiǎn)因素1麻醉下發(fā)生嘔吐或返流有可能招致嚴(yán)重的后果，胃內(nèi)容物的誤吸，以至造

2、成急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。預(yù)防返流誤吸的方法2針對構(gòu)成誤吸和肺損害的原因采取措施： 減少胃內(nèi)容量和提高胃液PH降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力保護(hù)氣道，尤當(dāng)氣道保護(hù)性反射消失或減弱時(shí)！ 表1 手術(shù)麻醉前建議禁食時(shí)間 食物種類 禁食時(shí)間（h） 清飲料* 2 母乳 4 牛奶和配方奶 6 淀粉類固體食物 6 脂肪類固體食物 8 * 包括清水、糖水、無渣果汁、清茶、碳酸飲料、黑咖啡（不加奶），但均不能含有酒精；5ml/kg（或總量 300ml）預(yù)防返流誤吸的方法21. 禁食成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南急診手術(shù)患者，按飽胃患者麻醉處理有下列情況者

3、有必要延長禁食時(shí)間：嚴(yán)重創(chuàng)傷，進(jìn)食時(shí)間至受傷時(shí)間不足6小時(shí)； 消化道梗阻；肥胖；困難氣道；顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、昏迷等CNS疾病預(yù)防返流誤吸的方法2遇到飽胃病人怎么辦？進(jìn)食不久 推遲手術(shù) 考慮：食物性質(zhì)、數(shù)量、病情、情緒、用藥情況盡可能采用局部麻醉、神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉全身麻醉措施：置入硬質(zhì)的粗胃管（直徑為7mm），通過吸引以排空胃內(nèi)容物，要檢查吸引的效果，切不可置而不顧。預(yù)防返流誤吸的方法2病情允許機(jī)械性堵塞嘔吐的通道：帶有套囊的食道堵塞管？ 只有堵塞而無引流吸引功能，且食管壁有高度的可擴(kuò)張性，故對其確切的效果尚有疑問。臨床用藥：抗惡心嘔吐、抗酸、抑制胃液量 用藥未必都能達(dá)到預(yù)期的效果，不同藥

4、物各有其適應(yīng)癥，而不作為常規(guī)的推薦應(yīng)用。 預(yù)防返流誤吸的方法22. 麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)方法清醒插管：1%-2% 丁卡因或2%-4%利多卡因表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，氣管插管成功后立即將氣管導(dǎo)管的套囊充氣保留自主呼吸和咽反射難以操作/病人掙扎刺激咽喉部引起嘔吐預(yù)防返流誤吸的方法2快速順序誘導(dǎo) （RSII）插管：所有有高度誤吸危險(xiǎn)病人強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥+速效肌松藥 無意識+肌肉麻痹將喪失保護(hù)性氣道反應(yīng)到插入帶套囊的氣管導(dǎo)管的時(shí)間間隔最小化，快速準(zhǔn)確控制氣道原則：事先預(yù)計(jì)插管成功機(jī)率，并制定失敗后應(yīng)對方案預(yù)防返流誤吸的方法2極短時(shí)間快速順序誘導(dǎo)插管技術(shù)實(shí)施？美國困難氣道協(xié)會RSII指南預(yù)防返流誤吸的方法2

5、時(shí)間步驟（七步）RSI操作前5分鐘準(zhǔn)備： 氣道困難評估 儀器設(shè)備、插管用物、藥物 彌補(bǔ)計(jì)劃（環(huán)甲膜穿刺、切開）接下來2分鐘預(yù)吸氧：四次深呼吸/高濃度給氧RSI操作前3分鐘預(yù)處理：阿片類藥物：芬太尼1-2ug/kg 利多卡因1.5mg/kg操作時(shí)誘導(dǎo)麻醉：快速注入預(yù)先決定的誘導(dǎo)藥物 緊接著注入肌松藥接下來2030秒保護(hù)和擺體位：壓迫環(huán)狀軟骨+適宜體位接下來3045秒評估頜部肌肉松弛度，實(shí)施插管確定插管位置正確，停止壓迫環(huán)狀軟骨接下來1分鐘插管后處理插管前面罩正壓通氣（PPV）非PPV不需要+易返流溫和PPV熟練操作+氣道壓15cmH2O=不返流 強(qiáng)烈推薦常規(guī)使用：肥胖、妊娠、小兒、危重病人插管體

6、位V型體位：軀干抬高30：抵消返流 腳抬高：預(yù)防低血壓 推薦：產(chǎn)科病人的RSII 一旦返流，必然誤吸，心肺功能差者慎用預(yù)防返流誤吸的方法22. 麻醉誘導(dǎo)存在爭議插管體位頭低足高30：嘔吐物/返流物直接排出，遠(yuǎn)離氣管 易致返流，及時(shí)吸引，減少誤吸輕度頭低足高位15 （推薦）： 返流可能性增加 返流的胃內(nèi)容物大部分滯留于咽部，避免誤吸預(yù)防返流誤吸的方法2要點(diǎn)對飽胃病人的識別放置粗大的胃管有效的減壓備有有效的抽吸裝置估計(jì)無困難氣道的病人可以選擇快速誘導(dǎo)插管，無氧儲備低下者可以不用面罩正壓通氣體位大部分情況可以采用V型體位或輕度頭低足高位在意識消失到氣管插管成功前壓迫環(huán)狀軟骨 嘔吐誤吸可以發(fā)生在任何階

7、段，應(yīng)引起高度注意！預(yù)防返流誤吸的方法21. 重建通氣道頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位 迅速用喉鏡檢查口腔，明視下清除胃內(nèi)容物病人牙關(guān)緊閉且氣道僅呈部分梗阻：面罩給氧，經(jīng)鼻腔反復(fù)進(jìn)行吸引（纖支鏡）；開口器打開口腔不宜應(yīng)用肌松藥返流、誤吸和吸入性肺炎的處理3關(guān)鍵：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息，減輕急性肺損傷。返流、誤吸和吸入性肺炎的處理33. 糾正低氧血癥呼氣末正壓通氣（PEEP）5-10cmH2O，或持續(xù)正壓通氣（CPAP）以恢復(fù)FRC和使肺內(nèi)分流接近生理學(xué)水平，減輕肺損害4. 激素存在爭議早期應(yīng)用、早期停藥2. 支氣管沖洗溫生理鹽水5-10ml注入氣管內(nèi)，邊注邊吸和反復(fù)沖洗，或用雙腔導(dǎo)管分別沖洗兩側(cè)支氣管5. 氣管鏡檢查病情許可后進(jìn)行清除支氣管內(nèi)殘留的異物，減少和預(yù)防肺不張和感染返流、誤吸和吸入性肺炎的處理36. 其他支持療法進(jìn)行血流動力學(xué)、呼末CO2、SpO2 、動脈血?dú)夥治黾癊CG監(jiān)測并對癥處