阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

1、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAHS概念指患者睡眠時上氣道的塌陷，阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡等病癥?？砂l(fā)生于任何年齡，中年肥胖男性發(fā)病率較高，是多種心腦血管疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及咽喉部疾病的源頭性疾病。 睡眠呼吸障礙基本概念呼吸暫停 是指口鼻氣流停止10s。低通氣 指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有動脈血氧飽和度下降4% 睡眠低氧血癥 睡眠狀態(tài)下，由呼吸暫停和/或低通氣造成的血氧飽和度低于90%的狀態(tài) 微覺醒 睡眠中的短暫覺醒，時間大于3s分類阻塞性 睡眠發(fā)生呼吸暫停時口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運(yùn)動存在。中樞性 指

2、睡眠期發(fā)生呼吸暫停時口鼻無氣流，同時喪失呼吸能力，胸腹呼吸運(yùn)動停止。混合性 指一次呼吸暫停過程中，開始時出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼而出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停 區(qū)別鼾聲 指睡眠期間上氣道呼吸氣流通過時沖擊粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起震動發(fā)出的聲音，部位起自鼻咽至?xí)?，包括軟腭，懸雍垂，扁桃體及其腭舌弓，腭咽弓，舌根，咽肌及咽粘膜。響度若超過60dB，可稱為鼾癥。單純性鼾癥 睡眠中出現(xiàn)的上氣道響亮的呼吸聲，但是沒有呼吸暫停和通氣不足周期，不引起明顯的缺氧癥狀。大約50%的單純性鼾癥有可能發(fā)展成OSAHS 病因上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度狹窄上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常全身因素及疾病 上氣

3、道解剖因素鼻腔及鼻咽部狹窄 常見有鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，腺樣體肥大，鼻咽部狹窄更為重要口咽腔狹窄 扁桃體肥大，軟腭肥厚，咽側(cè)壁肥厚，舌根肥厚，舌根后縮，舌扁桃體增生，口咽部狹窄在OSAHS發(fā)病中占有最主要地位。喉咽及喉腔狹窄 如嬰兒型會厭，會厭組織塌陷，巨大聲帶息肉，喉腫物等，喉咽因素較少，約占1%。上氣道骨性結(jié)構(gòu)狹窄也是OSAHS常見的病因 上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常表現(xiàn)為頦舌肌，咽壁肌肉及軟腭肌肉張力下降，原理目前不清楚呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常表現(xiàn)為睡眠中呼吸驅(qū)動力降低及對高CO2，高H+及對低O2的反應(yīng)閾值提高，可為原發(fā)，也可繼發(fā)于長期睡眠呼吸暫停而導(dǎo)致的睡眠低氧血癥。全身因素及疾病 如

4、肥胖，妊娠期，更年期，甲狀腺功能低下，糖尿病等，飲酒，安眠藥使用可加重患者病情。常為幾種因素的共同作用，各因素所占比例不同，上氣道結(jié)構(gòu)異常常作為基礎(chǔ)。 臨床表現(xiàn)睡眠中 最常見的癥狀是打鼾，嚴(yán)重患者可以憋醒，醒后出現(xiàn)心慌，心悸等。也可以表現(xiàn)為睡眠行為的異常，出現(xiàn)驚叫，抽搐，囈語，夜游等。常伴有張口呼吸。晨起后 可感覺咽部干燥，異物感，頭痛，頭昏，疲勞無力，白天嗜睡，記憶力下降等 體征一般體征 多有不同程度的肥胖，頸項(xiàng)粗短，頜面部發(fā)育異常，如上下頜發(fā)育不良，頦后縮，牙弓狹窄 ，還可見胸廓發(fā)育畸形上氣道狹窄體征 鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，鼻息肉，腺樣體肥大，鼻咽狹窄，鼻咽腫物，扁桃體肥大，舌體肥厚，軟腭

5、肥厚，懸雍垂粗長，咽側(cè)壁及后壁皺襞，舌扁桃體肥大等 診斷1多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG) 是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測項(xiàng)目：口鼻氣流血氧飽和度胸腹呼吸運(yùn)動腦電圖，眼動電圖，頦下肌群肌電圖體位脛前肌肌電圖診斷2定位診斷及病因分析纖維鼻咽喉鏡檢查及mullers檢查法 患者捏鼻,閉口,用力吸氣,模擬睡眠中咽腔塌陷程度,觀察上氣道各部位截面積。是常用的方法上氣道持續(xù)壓力測定 將含有微型傳感器的導(dǎo)管置入上氣道，感受不同平面氣道睡眠中壓力變化，可判定氣道阻塞的部位，被認(rèn)為是最精確的定位診斷方法診斷3影像學(xué)檢查 頭顱CT及MRI 可清晰顯示上氣道各平面的截面積，多用于科研 鑒別診斷中樞性睡眠呼吸暫停綜合征甲狀腺

6、功能減退肢端肥大癥發(fā)作性睡病喉痙攣聲帶麻痹慢性白血病癲癇上氣道阻力綜合征 分度OSAHS分度 分度 AHI 輕度 520 中度 2140 重度 40低氧血癥分度 分度 最低Sa0(%) 輕度 85 中度 6584 重度 65 分型根據(jù)阻塞部位分型：I型： 狹窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）II型：狹窄部位在口咽部（和扁桃體水平）III型 狹窄部位在下咽部（舌根，會厭水平）IV型：以上部位均有狹窄或有兩個以上部位狹窄 治療一般治療 減肥，戒酒等，改變睡眠姿勢內(nèi)科治療 藥物治療 持續(xù)正壓通氣治療（CPAP） 口腔矯治器治療手術(shù)治療 手術(shù)治療基本原則 1、強(qiáng)調(diào)綜合治療 2、解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因

7、素： 3、根據(jù)阻塞部位制訂手術(shù)方案，對多平面狹窄的患者可行分期手術(shù)； 4、建議對重度患者術(shù)前行正壓通氣治療12周或氣管切開術(shù)； 5、手術(shù)中應(yīng)保留基本結(jié)構(gòu)、維持和重建功能； 6、無手術(shù)禁忌證。手術(shù)治療鼻部手術(shù) 減少鼻部呼吸阻力腭咽平面手術(shù) uppp術(shù)舌咽平面手術(shù) 頦舌肌前移術(shù)，舌骨懸吊術(shù)上氣道低溫等離子打孔消融術(shù) 可硬化和減少軟組織容積 適用于輕度患者常用手術(shù) 懸雍垂腭咽成型術(shù) （uvulopalatopharyngoplasty,UPPP） 主要針對腭咽區(qū)狹窄，針對的主要結(jié)構(gòu)包括肥大的扁桃體，過長或塌陷的軟腭及肥厚的咽側(cè)索及咽壁組織?？梢蕴岣哕涬竦母叨?，增加腭咽前后徑及橫經(jīng)，對于咽壁組織的肥厚

8、和易塌陷性糾正效果較差。對于腭咽平面阻塞引起的，手術(shù)有效率可達(dá)80%以上。 常用手術(shù)軟腭前移術(shù) 通過截短部分硬腭組織，使軟腭整體前移，從而擴(kuò)大鼻咽腔，主要適用于骨性鼻咽腔狹窄及腭咽前后徑狹窄的患者，可與UPPP術(shù)同時進(jìn)行。頦前徙術(shù) 前移頦骨，前移頦舌肌及舌從而達(dá)到擴(kuò)大舌根后氣道的目的上下頜骨前移術(shù) 對擴(kuò)大骨性上氣道療效顯著，應(yīng)用于頜面部嚴(yán)重畸形合并OSAHS較多，頜面外形正常的患者比較難以接受。常用手術(shù)其他手術(shù)方法 舌中線部分切除術(shù)及會厭切除術(shù)等對舌后區(qū)，喉咽阻塞有一定療效。 UPPP術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防氣道阻塞及窒息 是圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見于拔管后，麻醉未完全清醒，氣道擴(kuò)張肌張力未完全恢復(fù)，術(shù)中長時間壓迫舌體造成的腫脹，術(shù)中高血氧飽和度對呼吸中樞的麻醉作用引起上氣道的阻塞，另外手術(shù)區(qū)的出血，咽部血凝塊停留也是引起氣道阻塞的重要因素。出血 多因手術(shù)區(qū)的止血不徹底引起，術(shù)后動脈血壓升高是出血的重要誘因。心律失常 患者多有心律失常病史，可由手術(shù)誘發(fā)，術(shù)中術(shù)后需監(jiān)測。局部合并癥 腭咽關(guān)閉不全，咽腔瘢痕狹窄，咽部干燥，異物感等。療效評定治愈 AHI5,癥狀基本消失顯效 AHI20且降低幅度50%，癥狀明顯