2021年家庭醫(yī)生簽約服務方案

1、2021年家庭醫(yī)生簽約服務方案家庭醫(yī)生簽約服務方案為在全縣進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務，探索“雙簽約、雙守門”模式，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。一、指導思想按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，以做實家庭醫(yī)生與居民簽約服務為 重點，逐步完善以家庭醫(yī)生為基礎的分級診療模式，建立以保障群眾身體健康為核 心、以家庭醫(yī)生簽約服務為基礎、全科服務團隊為依托、基層醫(yī)療機構(gòu)為平臺、二 級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縱向協(xié)作為支撐的三級聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為全縣居民提供安 全、有效、連續(xù)、便捷、價廉的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。二、工作目標截止到2021年10月31日，全縣農(nóng)村家庭醫(yī)生簽服務率要達到 90%以上；縣 城城區(qū)

2、家庭醫(yī)生簽約服務率要達到 50%以上。三、工作任務明確簽約服務對象家庭醫(yī)生簽約服務面向全縣常住 6個月以上戶籍或非戶籍 居民，服務人群可分為三類：.重點人群，主要指65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。.特殊人群，主要指孤老人、殘疾人、最低生活保降對象、下崗失業(yè)人員、優(yōu)撫對象等。.普通人群，除上述人群之外的一般人群。（二）統(tǒng)籌建立簽約醫(yī)生團隊簽約醫(yī)生團隊由二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他具備簽約服務能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步第

3、1頁共6頁擴展到普通人群。(三)合理劃分簽約服務責任區(qū)城各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服條中心要根據(jù)地區(qū)服務半徑和服條人口、二級以上醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)所在單位與基層醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶關(guān) 系，合理劃分簽約醫(yī)生團隊責任區(qū)域，實行網(wǎng)格化管理病種群服務模式，負責提供約定的基基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。(四)統(tǒng)一簽約服務模式在居民自覺自愿的基礎上，各基層醫(yī)療機構(gòu)可采用充分告知、主動簽約、上 門簽約、集中簽約等方式與居民簽約。1、統(tǒng)一簽約時間。居民簽約以簽訂簽約協(xié)議書為標志，應在每年第四季度簽訂次年的家庭醫(yī)生簽約服務，辦妥相關(guān)手續(xù)。2、統(tǒng)一簽約方式。服務團隊以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂服務協(xié)議。簽約居民以家庭為

4、簽約單位，以戶主或一位可代表戶主的家庭成員的書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約簽約服務人數(shù)與簽約家庭 醫(yī)生配比原則上不超過1000: 1,簽約有效期為1年。3、統(tǒng)一服務約定。簽約有效期內(nèi)，居民可根據(jù)實際情況向簽約基層醫(yī)療機構(gòu) 提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)申請。簽約有效期滿后，如居民不提出變 更或解約要求，視為自動續(xù)約。簽約雙方確定應承擔的責任、權(quán)利、義務及其他有 關(guān)事項等。(五)完善簽約服務內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、個性化健康管理服務。1、基本醫(yī)療服務(1)加強對簽約服務對象常見病、多發(fā)病及慢性病的診治。實行門診預約服務 制度，方便簽約居民就醫(yī)。(2)及時處置簽約服務對象發(fā)生的

5、健康救助事宜。(3)幫助簽約服務對象選擇適宜的就醫(yī)路徑。根據(jù)病情需要，為簽約服務對象 提供轉(zhuǎn)診服務，幫助預約上級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。第2頁共6頁(4)提供一對一的健康問題咨詢。2、基本公共衛(wèi)生服務服務團隊要按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，免費為簽約居民提供相應的基本公共衛(wèi)生服務項目。按照責任分工由醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生人員承擔相應的基本公共衛(wèi)生服務，簽約醫(yī)生有義務提醒和督促本團隊入員及時為簽約家庭提供相關(guān)服務。根據(jù)居民對健康服務的實際需求提供不同的健康管理服務，實行分類管理。如對于慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率為目標，實行規(guī)范化管 理，對產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊人群，以預防疾病促進健康為目標進

6、行健康管理及咨詢 指導；對健康人群，以促進健康為目標，加強健康教育。(1)健康管理服務。按照基本公共衛(wèi)生服務項目要求，家庭醫(yī)生及其團隊為簽約對象提供基本公共衛(wèi)生服務，建立規(guī)范的電民健康檔案，為服務對象提供就診記錄、體檢記錄和一對一咨詢預約服務。(2)健康教育與健康促進。采取健康知識講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對象短信群發(fā)系統(tǒng)或群、微信群等網(wǎng)絡服務平臺等方式，開展多種形式的防病知識宣傳和衛(wèi)生科學指導，不斷提高簽約對象的健康素養(yǎng)。(3)健康監(jiān)測和健康評估服務。家庭醫(yī)生及其團隊為簽約的年老體弱、行動不便和重點慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測管理健康指導服務；對二級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)的簽約服務對象做

7、好巡診及后續(xù)使用管理工作；對重點慢性病患者做好病情的隨訪監(jiān)測工作對簽約對象的健康狀況進行體檢和評估，針對其重要生命階段和 職業(yè)特點，實施健康監(jiān)測并制定針對性的管理方案，按照病種類 型建立醫(yī)患溝通群、微信醫(yī)患溝通群等網(wǎng)絡服務平臺，定期 進行跟蹤評價。(4)基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務。積極引導簽約服務對象選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。簽約對象可通過預約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生第3頁共6頁門診或出診服務。因病情需轉(zhuǎn)診的簽約患者，可通過縣級醫(yī)院簽約醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)療機構(gòu)，并可優(yōu)先預約專家門診、大型儀器設備檢查、住院等。對經(jīng)家庭醫(yī)生評估符合條件或由二級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)需要康復的簽約患者優(yōu)先提供家庭病床服務。(5)個性化

8、健康管理服務。包括家庭病床服務和居家醫(yī)療護理等服務。家庭醫(yī) 生可根據(jù)簽約服務對象的需要和申請，在符合家庭診療服務相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安 全的前提下，提供非約定的健康管理服務，開展個性化健康管理服務：提供上門居家醫(yī)療、護理、康復指導及心理干預等服務；為年老體弱、行動不便和重點慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務，并按規(guī)定收取費用。(6)便民服務。對空巢老人以及行動不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫(yī)生根據(jù)協(xié)議，提供上門訪視等服務。如遇有疑難、急重癥或受條件限制的病例，由簽約醫(yī)生根據(jù)實際情況，提供轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院等其他適宜機構(gòu)的路徑或建議。(六)完善簽約對象的優(yōu)惠待遇居民在簽約后可享有簽約就診各項

9、優(yōu)惠傾斜政策。鼓勵居民優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約家庭醫(yī)生處就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生合理診療、疾病評估、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、健康管理的優(yōu)勢，引導簽約對象主動利用家庭醫(yī)生診療服務。門診實行預約服務建立簽約對象預約就診的機制，簽約對象在定點醫(yī)療機構(gòu)享受優(yōu)先就診的便捷。四、職責分工(1)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院職責：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要明確專門科室、專門人員負責簽約群眾 轉(zhuǎn)診和優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先住院等工作，做好與衛(wèi)生院的信息交流、信息記 錄和指導，并做好專科醫(yī)生指導隊的組建和完普。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院專科醫(yī)生主要為所在 團隊承擔技術(shù)指導和咨詢服務，幫助村醫(yī)和衛(wèi)生院醫(yī)生為轉(zhuǎn)診患者建立“綠色通 、士力 道。第4頁共6頁(2)衛(wèi)生院職責：衛(wèi)生院與上

10、級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要建立分工協(xié)作的聯(lián)動機制要做好 所屬家庭醫(yī)生簽約團隊日常服務工作的督促、檢查和指導。簽約團隊長醫(yī)生負責團 隊管理，全面掌握團隊簽約居民健康情況，組織實施分類管理。定期對團隊服務情 況進行質(zhì)量控制和評價分析Ap,督促團隊成員嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生，并做好團隊外部和內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)，促進落實。(3)村醫(yī)職責：村醫(yī)作為團隊簽約主體，要按照簽約群眾需求提供基本醫(yī)療 服務，對行動不便的簽約家庭成員在書面告知醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)雙方同意后嚴 格按照醫(yī)療規(guī)范提供上門診療服務；免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并針對家庭不同人群提供國家規(guī)定 的基本公共衛(wèi)生服務及約定服務項

11、目；對因病致(返)貧簽約家庭每年至少提供1次 家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果為重點人群制定個性化的健康指導方案。每季 度為因病致(返)貧簽約家庭提供一次健康、預防、保健、合理用藥等咨詢和指導， 并對其家庭成員健康狀況開展調(diào)查和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案；對需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的簽約貧困群眾，幫助建立就醫(yī)轉(zhuǎn)診“綠色通道”，提供優(yōu)先預約、 優(yōu)先就診論、優(yōu)先住院等便捷服務；為轉(zhuǎn)診回村進入康復期的患者做好康復期健康 管理和用藥保障。(4)團隊職責：1、醫(yī)生簽約團隊要充分發(fā)揮好健康服務“守門人”作用，根據(jù)農(nóng)村貧困人口健康現(xiàn)狀和需求，有針對性地為簽約的貧困群眾提供適宜 的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理服務

12、，解決好貧困群眾看病就醫(yī)問題。團隊成員要 按照職責分工做好協(xié)議內(nèi)容的日常服務。2、家庭醫(yī)生提供上門服務要在符合家庭診療服務相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全 前提下進行，嚴格履行申請一評估一告知一協(xié)議的程序，降低執(zhí)業(yè)風險。3、家庭醫(yī)生每年為建檔立卡貧困人口中的因病致 (返)貧簽約家庭每年至少提供1次的家庭健康狀況評估，可參照國家基本公共衛(wèi)生服務項目65歲以上老年人健康體檢表中的一般狀況、生活方式、 臟器功能、住院治療情況和主要用藥情況進行綜合評估，有條件的也可參照提供實 驗室檢查項目。第5頁共6頁五、工作措施(1)強化組織管理，完善機構(gòu)組織。成立了奇嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務工作領 導小組、鑄嵐縣家庭醫(yī)生簽約服

13、務技術(shù)小組、鑄嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務績 效考核小組(2)強化制度管理，制定并完善家庭醫(yī)生簽約服務各相關(guān)制度、流程。家庭醫(yī) 生簽約服務工作要建章立制，并按規(guī)章制度的要求開展工作。(3)提高家庭醫(yī)生簽團隊的服多能力，加強家庭醫(yī)生簽約團隊的培訓及學習交 流，每年外出學習培訓不少于 2次，交流學習不少于1次，同時遴選組織能力較 強，具有一定臨床經(jīng)驗的全科醫(yī)生或骨干醫(yī)生擔任家庭醫(yī)生簽約團隊的團隊隊長。(4)強化簽約服務技木支撐，一是醫(yī)聯(lián)體建設，促使上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資下沉，參 與家庭醫(yī)生簽約服務團隊，為簽約服務提供技術(shù)支持。二是發(fā)揮信息化支撐作用，在區(qū)域信息平臺止開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務信息系 統(tǒng)，實現(xiàn)網(wǎng)上簽約、網(wǎng)上服務提醒及系統(tǒng)輔助績效管理等。(5)廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務工作。充分調(diào)動社會各方面的能力，廣泛深入 地開展家庭醫(yī)生簽約服務健康教育。各個團隊要利用各種信息傳播媒介，流動播放 車，健康講座，家庭醫(yī)生宣傳日等提高居民知曉率和利用率，鼓勵和引導居民簽 約。營造全社會參與支持簽約服務的良好氛圍。(六)強化考核評估。衛(wèi)生院負責建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務質(zhì)量、健 康管理效果、