圍手術(shù)期抗菌藥物合理應用96伍三蘭課件

1、圍手術(shù)期抗菌藥物合理應用伍三蘭武漢協(xié)和醫(yī)院藥學部細菌耐藥增長圍術(shù)期抗菌藥物合理應用背景圍手術(shù)期抗菌藥物合理應用圍術(shù)期抗菌藥物應用督查一、圍術(shù)期抗菌藥物合理應用背景抗菌藥物臨床應用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012年衛(wèi)生部第84號令，2012年8月1日實施）史上最嚴的“限抗令”明確提出衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知（200938號） 一、以

2、嚴格控制類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度I類切口手術(shù)抗菌藥物應用管理目標綜合I類手術(shù)使用率 30%七大類手術(shù)使用率 5% 使用時機合理率（手術(shù)前0.5-2.0小時給藥） 100%療程合理率（一般不超過24小時） 100%品種選擇合理率 100%聯(lián)合用藥情況（不能）： 0%介入診斷預防使用抗菌藥物比例： 0%2011-2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 二、圍手術(shù)期抗菌藥物合理應用圍手術(shù)期抗菌藥物應用涉及的問題問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？

3、預防用藥有何目的？用藥是預防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預防用藥？抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則-淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。-不能預防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導管相關(guān)血流感染。目的在于預防手術(shù)部位感染（SSI)圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物的目的并非所有手術(shù)都需要預防用抗菌藥物。手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從

4、確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。圍手術(shù)期與手術(shù)部位感染這并不等同于一個外科病人的全部住院期（peri-operative period）（SSI）手術(shù)切口分類手術(shù)類別分 類 標 準類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者類（清潔-污染）切口 手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者類（嚴

5、重污染-感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 嚴重污染-感染切口40%切口分類是決定是否需要抗菌藥物預防的重要依據(jù)圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物的適應癥手術(shù)類別 預防用藥類（清潔）切口一般不用，僅用于高危因素者類（清潔-污染）切口 一般需要，尤其有高危因素者類（污染）切口需要類（嚴重污染-感染）切口 抗感染治療經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)等預防用藥納入普外科類(清潔)切口手術(shù)管理?；颊咭蛩?高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙

6、、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等。術(shù)前處理 術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有用藥指征者未用抗菌藥物預防等。容易導致SSI的危險因素 手術(shù)情況手術(shù)時間長(3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。容易導致SSI的危險因素病人術(shù)前已有3 種危險因素。污染或嚴重污染的手術(shù)切口。手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間(T)。SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）“手術(shù)特定時間”因手術(shù)種類而

7、異。 一種手術(shù)的“特定時間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T。 T越長，SSI機會越大。類(清潔)切口手術(shù)圍術(shù)期預防用抗菌藥物類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。一般無需預防使用抗菌藥物預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。指征類（

8、清潔）手術(shù)圍術(shù)期高危因素抗菌藥物臨床應用指導原則 七大手術(shù)原則上不預防使用抗菌藥物1、腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）2、甲狀腺疾病手術(shù)3、乳腺疾病手術(shù)4、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)6、顱骨腫物切除手術(shù)7、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物 “全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”-清潔手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)普外科類（清潔）手術(shù)一般不需預防性使用抗菌藥物腹股溝疝修補術(shù)、頸（內(nèi)）動脈內(nèi)膜剝脫原則上不需使用1 Perioperative Antibiotic Prophylaxis for Herniorrhaphy and Breast Surgery. N Engl J Me

9、d, 1990, 322:15360.2中國疝和腹壁外科指南(2012年版)3Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M ,et al. European Hernia Society Guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult p atients. Hernia. 2009 , 13(4):343-403.骨科清潔手術(shù)預防應用抗菌藥物的指征1.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopic SurgeryJ. The Journal of Arthroscop

10、ic & Related Surgery. 2006,22(4):452-454.2.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopy of the Knee: Is It Necessary? J. The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2007,23(1):4-6.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)原則上可不預防使用抗菌藥物神經(jīng)外科手術(shù)預防應用抗菌藥物的指征Antibiotic prophylaxis in surgery A national clinical guideline，2008眼科清潔手術(shù)預防應用抗菌藥物的指征異物植

11、入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；-白內(nèi)障手術(shù)：囊內(nèi)摘除術(shù)、囊外摘除術(shù)、針吸術(shù)、剪除術(shù)、超聲乳化抽吸術(shù)、切割吸出術(shù)、白內(nèi)障切開術(shù)眼科手術(shù)白內(nèi)障切除+人工晶體植入手術(shù)原則上無需全身應用抗菌藥物，僅需局部給藥（滴眼或局部注射） 不使用抗菌藥物選擇抗菌藥物時要根據(jù)：手術(shù)部位的常見病原菌、切口類別、患者病理生理狀況；抗菌藥物的抗菌譜、藥動學特點、藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。圍術(shù)期預防用抗菌藥物的選擇圍手術(shù)期預防用抗菌藥物選擇類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選

12、第一代頭孢菌素作為預防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和ERCP是進入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。下消化道手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時應覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。不宜聯(lián)合用藥圍手術(shù)期預防用抗菌藥物選擇肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。 -內(nèi)酰胺類過敏患者可選用克林霉素預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。（無-內(nèi)酰胺類過敏患者選用該類藥不合理）。抗菌藥物臨床

13、應用指導原則衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知（38號文）剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則常見手術(shù)預防用藥推薦表 應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘 給藥完畢，以保證有效濃度（除萬古霉素、克林霉素外）。一、二代頭孢菌素為時間依賴性抗菌藥物，需一日多次給藥 頭孢唑啉 一次 1.0g2.0g，tid，ivgtt 頭孢呋辛 一次0.75g1.5g，tid，ivgtt預防用藥方法-給藥途徑和劑量肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預防性應用的時間和手術(shù)切口感染的危

14、險性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281預防用藥方法-用藥時機Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281 預防性應用的時間和手術(shù)切口感染的危險性2847例選擇性清潔或清潔污染切口預防用藥方法-用藥時機應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥（術(shù)前30min-2h）應趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”。

15、應在手術(shù)室給藥而不是在病房應召給藥。以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。給藥時機預防用藥方法-用藥時機剖宮產(chǎn)：一般應在鉗夾臍帶后立即靜脈應用預防使用抗菌藥物用藥時機判斷術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥時機判斷：切皮時間（麻醉記錄為準）-術(shù)前給藥時間（根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術(shù)護理用藥記錄的時間），準確到分。病歷中無法體現(xiàn)或推算出術(shù)前給藥時間的，按不合理計算宜在醫(yī)囑記錄中注明：“術(shù)前30min”或“術(shù)前0.5-2h”使用或“帶入手術(shù)室”，且醫(yī)囑執(zhí)行時間要相符合。預防用藥方法術(shù)中追加給藥抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期

16、短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間超過3h，或失血量超過1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。特殊情況需延長使用時間應在病程記錄中記錄原因。預防用藥方法用藥療程類切口手術(shù)（高危因素者）：一般應短程用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可；若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。 II類（清潔污染）切口手術(shù)：手術(shù)預防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時； III類（污染）切口手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預防應用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸

17、道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）楊志英 等, 腹部手術(shù)應用短程抗生素預防手術(shù)區(qū)感染的療效分析J, 中華外科雜志, 2001, 39(10):770-772. 預防用藥方法用藥療程減少毒副作用不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟負擔可以選用單價較高但效果較好的抗菌藥物減少護理工作量短程預防用藥的優(yōu)點以術(shù)后最后一次給藥時間為結(jié)束時間，以麻醉記錄中切皮時間為起始時間，兩者相減，按24h、24-48h、48-7

18、2h、72h 記錄。療程合理率統(tǒng)計時間標準：清潔手術(shù)以24小時內(nèi)停藥為合理，統(tǒng)計合理率。預防用抗菌藥物使用療程合理性判定預防用藥的判定 術(shù)前、術(shù)后3日內(nèi)只要全身使用過一劑或以上即須計入。 如術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)未使用，術(shù)后第3天后使用，應尋找證據(jù)是否為術(shù)后感染治療用藥，如確無感染證據(jù)，也應計入。 術(shù)后48小時內(nèi)未使用，但出院帶抗菌藥物不計。 術(shù)后24小時內(nèi)即出院并帶抗菌藥物計入預防使用。手術(shù)治療用藥，注意病歷書寫手術(shù)治療用藥不計入預防用藥比例術(shù)后感染確需使用抗菌藥物進行治療時，需在病程記錄中寫明使用原因。根據(jù)病情需要確定相應療程。根據(jù)可能感染病原菌選擇相應的藥物，無需按照預防選藥。用藥原因療程病原

19、菌ATTENTION三、圍手術(shù)期抗菌藥物應用督查督查的類切口手術(shù)綜合性醫(yī)院：七大類：甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸（內(nèi)）動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)心臟、開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)督查的類切口手術(shù)甲狀腺手術(shù)：甲狀腺切除術(shù)、部分切除術(shù)、大部切除術(shù)、次全切除術(shù)、病損切除術(shù)、根治術(shù)、改良根治術(shù)乳腺手術(shù)：乳房切除術(shù)、部分切除術(shù)、次全切除術(shù)、改良根治術(shù)、根治性切除術(shù)、擴大根治性切除術(shù)、病損切除術(shù)、腺葉切除術(shù)、象限切除術(shù)、縮小成形術(shù)、重建術(shù)腹股溝疝手術(shù)（包括補片修補術(shù)）：腹股溝疝修補術(shù)、直疝修補術(shù)、斜疝修補術(shù)、無張力修補術(shù)、斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)：膝、髖、肩關(guān)節(jié)鏡

20、檢查手術(shù)頸（內(nèi)）動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)：顱骨切除減壓術(shù)、線形顱骨切除術(shù)、條帶狀顱骨切除術(shù)經(jīng)血管介入手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)：囊內(nèi)摘除術(shù)、囊外摘除術(shù)、針吸術(shù)、剪除術(shù)、超聲乳化抽吸術(shù)、切割吸出術(shù)、白內(nèi)障切開術(shù)心臟手術(shù)：瓣膜置換術(shù)、瓣修補術(shù)、瓣成形術(shù)、缺損修補術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟動脈瘤切除術(shù)等開顱手術(shù)：顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、腦膜瘤切除術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫引流術(shù)、顱內(nèi)血管成形術(shù)、開顱探查術(shù)、腦切開術(shù)、切除術(shù)、腦室切開引流術(shù)、腦室分流術(shù)、椎管成形術(shù)、椎管減壓術(shù)膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖臼置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)腎臟手術(shù)：腎切除

21、術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎根治性切除術(shù)、腎囊腫切除術(shù)、腎固定術(shù)、腎修補術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎上腺部分切除術(shù)（II類切口手術(shù)）督查的類切口手術(shù)?？漆t(yī)院腫瘤醫(yī)院：甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除手術(shù)，以及顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，心臟動脈瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科術(shù)兒童醫(yī)院 ：甲狀腺切除、乳腺手術(shù)、疝修補、鞘膜積液切除、睪丸固定、贅生指切除、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除，以及心臟、開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù) 婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科 ） ：輸卵管切除、輸卵管妊娠切開取胚、附件切除、卵巢畸胎瘤剝出、卵巢囊腫剝出、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳

22、腺手術(shù) 口腔醫(yī)院：腮腺良性腫物切除、鰓裂囊腫摘除、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除、面頸部脂肪瘤切除（未涉及口鼻腔和唾液腺）、頸動脈體瘤摘除、下頜下腺良性腫物切除術(shù)病例剔除標準：下列情況須剔除不屬于I類切口手術(shù)不在以上督查范圍內(nèi)的手術(shù)屬于I類切口的手術(shù)但術(shù)前即存在明確感染術(shù)后2日內(nèi)即有明確感染征象的病例（該種情況難以確定術(shù)后用藥是否為預防使用）不能確定術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)是否存在感染的病例督查的類切口手術(shù)類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例預防使用抗菌藥物比例（I類切口手術(shù)中預防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取的總病例數(shù)）100%。綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例：所有由信息專家隨機抽取的I類切口手術(shù)歸檔病歷，符合

23、檢查要求病例100份統(tǒng)計。原則上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)（各?？漆t(yī)院不同），作為統(tǒng)計使用比例。介入診斷預防使用抗菌藥物比例只檢查綜合醫(yī)院有的綜合性醫(yī)院未開展冠狀動脈造影，自然缺項，分值加到 “3.1 綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例”項病例數(shù)：信息專家抽取心臟介入診斷病歷30份，再次隨機后按從上到下先后順序，剔除不屬于單純冠狀動脈造影的病例，至符合要求病例20份預防使用判定：只要有1例預防使用，該項即不得分。注意：要審核醫(yī)療機構(gòu)開展心血管介入診療技術(shù)的資質(zhì)，未取得資質(zhì)擅自開展或者無資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)此項不給分 預防用抗菌藥物品種選擇合理率病例：預防使用抗菌藥物病例作統(tǒng)計，冠脈造影病例不計術(shù)前、術(shù)后任何一次預防用藥品種選擇不合理，即評定為不合理治療用藥不評估第一