心腦血管患者康復中的心理問題課件

1、心腦血管患者康復中的心理問題北京大學人民醫(yī)院心臟中心 劉梅顏 學科的發(fā)展與困惑大發(fā)展的三個年代 介入時代 循證時代 ？ 患者越來越多 問題越來越多 考驗越來越多困惑問題出在哪里？心理問題重災區(qū)心臟和情緒密切相連焦慮情緒的體驗和植物神經有關，心臟的表現最多驚恐發(fā)作，廣泛焦慮，抑郁軀體與心理問題混雜交織單一教育導致臨床應對困難常用的抗精神藥物吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類苯二氮卓類新型抗精神病藥物等主要副作用 錐體外系癥狀主要由于中樞多巴胺受體阻滯和乙酰膽堿功能活躍有關 主神經功能障礙則在于受體被阻斷，血管平滑肌被抑制導致直立性低血壓和反射性心動過速 心電圖ST-T改變、QT間期延長，嚴重時可有心源性猝

2、死 常用的抗抑郁藥物經典藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)副作用并不能完全避免在SSRIs 類藥物應用的十多年來，僅有兩篇文獻報道應用該類藥物過量后導致心性死亡可能的副作用-5-羥色胺綜合征 首先是對于認知功能的影響，包括輕躁狂、幻覺、激越、頭暈和昏迷，在中樞神經系統高反應過后通常是低反應； 對于自主神經系統的影響，患者表現為顫抖、出汗、發(fā)熱、高血壓、心動過速、惡心和腹瀉等，即自主神經系統的高反應 軀體效應，包括肌痙攣、反射亢進和震顫。 還可見失眠、瘙癢和蕁麻疹。 心臟科的雙心患者群重復檢查無器質性心臟病證據普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢查和手術后并發(fā)精神心理障礙病史長預后差的心血

3、管疾病那些患者需要重點關注頑固性高血壓反復發(fā)作的心絞痛心臟介入治療冠狀動脈旁路移植術心臟起搏器及ICD植入術難治性心力衰竭難以解釋的心臟病癥狀毛家亮.雙心醫(yī)學.2019; 114-120.黃若文.雙心醫(yī)學.2019;89-93.王青.雙心醫(yī)學.2019;101-106.李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學.2019; 107-113.那些病需要重點關注抑郁慢性焦慮驚恐發(fā)作創(chuàng)傷后應激障礙睡眠障礙毛家亮.雙心醫(yī)學.2019; 114-120.黃若文.雙心醫(yī)學.2019;89-93.王青.雙心醫(yī)學.2019;101-106.李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學.2019; 107-113.共通的發(fā)病機制心血管疾病發(fā)生后影響

4、神經遞質分布加劇心理壓力增加導致惡性循環(huán)致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經系統會明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。興奮性神經遞質心臟康復中的識別方法簡單有效作為常規(guī)問診的一部分建立評價和隨訪系統注意兩個必問的問題在最近一個月是否經常覺得悲傷、壓抑和無望？在最近一個月是否經常覺得毫無興趣？臨床考慮與目前進展心律失常竇房結抑制功能QT間期延長體位性低血壓擬交感活性合并用藥問題重要臟器影響心臟藥物的精神副作用地高辛乙胺碘膚酮利多卡因B受體阻滯劑ACEI利尿劑降壓藥臨床應用中的可能問題臨床醫(yī)生需要哪些溝通技能1988年愛丁堡宣言：醫(yī)生應當是仔細的觀察者專心的傾聽者敏銳的

5、交談者有效的臨床醫(yī)生診斷、治療、溝通都有效觀察的重要作用觀察是溝通的開始共情與反饋觀察是診斷（判斷）的開始各科典型的觀察印象（后述）觀察是危險評估的開始急診室的基本技能觀察的主要內容一般狀態(tài)與意識步態(tài)、姿勢、衣著表情、態(tài)度、動作說話方式每項信息的臨床意義診斷影響、危險評估觀察的方法觀察應當從看見患者的第一眼開始有思考的觀察（思考什么？）有反應的觀察（如何反應，目的？）與傾聽結合的觀察（察言觀色）貫穿始終的觀察（反饋與調整）傾聽的方法從聽見患者說話開始用心傾聽，不僅僅用耳有思考的傾聽話外音？癥狀線索？用心傾聽是敏銳交談的前提有體察的傾聽共情有反應的傾聽言語和非言語的反饋提問的重要作用最容易被過度

6、使用的技巧提問的作用澄清與核實控制與引導（后詳述）交流與反饋提問的方法開放式在先1）您請說？2）您有什么問題？3）您最近病情怎樣？4）您最近的飲食情況怎樣？封閉式在后：您抽煙嗎？您有過腦外傷嗎？ 結合式承前啟后根據不同階段不同情況而靈活轉換提問要針對強、含義清，一次問一個問題其他技巧：肯定肯定患者一切值得肯定的異常體驗的“個人真實性”疾病帶來的痛苦感為擺脫痛苦所做的各種努力樂觀精神肯定的重要作用共情其他技巧：總結讓患者感到醫(yī)生認真聽了他的講述，并且了解了他的問題階段總結 醫(yī)生更有條理地記憶利用總結來控制與引導最后總結為下一個步驟做準備開始階段的任務 建立信任發(fā)現臨床中心問題“還有嗎？”，“還有

7、別的問題嗎”決定談話的方式處理患者情緒深入階段的任務與技巧 澄清癥狀和問題明確臨床相，思考診斷與鑒別診斷重點運用的技巧提問與澄清控制與引導非言語交流控制和引導技巧注意事項言語控制和引導不損害信任和自然流程的前提下順勢導入法：抓住當前話頭自然導入總結導入法：階段總結后擇要導入強行導入法：一般不要采用非言語控制和引導結束階段的任務與技巧任務必要的總結必要的解釋和鼓勵為今后的交流做好鋪墊主要運用的溝通技巧總結、控制技術特別要注意“門把手現象”重歸因模式的起源處理難以解釋的軀體癥狀問題長期存在反復檢查病因不明，各科治療效果欠佳歸于“疑難雜癥”體現醫(yī)生對它的理解不夠患者不接受體現醫(yī)生的臨床溝通和解釋乏術

8、“以軀體癥狀表現情緒問題”的病理機制在解決問題的過程中形成可操作模式重歸因模式的框架1、FEELING UNDERSTOOD 讓患者感到被理解2、BROADENING THE AGENDA 推廣程序（解釋癥狀）3、MAKING THE LINK 建立身-心聯系4、NEGOTIATING TREATMENT 協商治療1、FEELING UNDERSTOOD讓患者感到被理解1-澄清目前主訴2-探究家庭社會因素 3-了解患者的疾病觀念以及對問題的看法4-簡明的軀體檢查5-對情緒的反應和處理共情6-評估情緒問題2、BROADENING THE AGENDA推廣（解釋癥狀）的程序1-反饋檢查結果運用總結

9、技巧2-肯定患者軀體癥狀的“現實性”運用肯定技巧3-主訴的再構造總結兩方面的癥狀（軀體的和心理的）提示軀體-心理癥狀的聯系3、MAKING THE LINK 建立聯系解釋、澄清軀體癥狀與心理癥狀之間的聯系應激前和應激中癥狀如何發(fā)生精神緊張如何引起軀體癥狀癥狀如何與生活事件聯系4、NEGOTIATING TREATMENT 協商治療1、了解病人的看法和想法肯定病人擔憂和顧慮的合理性2、提供解決問題的方法和策略3、讓患者放松4、共同協商合適的治療方案5、明確后續(xù)隨診計劃對“三種回答”的建立聯系程序直接聯系“認知”聯系引導患者自己發(fā)現軀體和心理兩組癥狀的聯系“尋根”聯系合理利用傳統觀念來聯系癥狀的“病根”“間接聯系”“溝