外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)課件

1、外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)體液和酸堿平衡的重要性人體的基本功能單位：細(xì)胞細(xì)胞生活在液體環(huán)境中細(xì)胞正常功能有賴于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：容量、滲透壓、濃度、酸堿度外科疾病可以引起上述變化。大綱要求掌握:高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺水的病因、表現(xiàn)、診斷和治療；高鉀血癥和低鉀血癥的病因、表現(xiàn)、診斷和治療；代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的病因、表現(xiàn)、診斷和治療；臨床處理的基本原則。熟悉: 高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺水的調(diào)控機(jī)制；高鉀血癥和低鉀血癥的調(diào)控機(jī)制；代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的調(diào)控機(jī)制；機(jī)體細(xì)胞外液的構(gòu)成；了解:水中毒、呼吸性酸中毒、堿中毒本章主要內(nèi)容概述體液代謝的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào)臨床處理的基

2、本原則第一節(jié)：概述概述人體：固體成分、液體成分體液體液量（占體重） 男性：60 女性：50 新生兒：80 影響因素：性別、年齡、胖瘦體液 細(xì)胞內(nèi)液：占體重35 40 細(xì)胞外液：占體重20，其中 組織間液 15 血漿 5概述（續(xù)）無功能細(xì)胞外液對(duì)體液平衡作用小（重要概念） 結(jié)締組織液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液-外科疾病中作用明顯。消化液 大量丟失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化 概述（續(xù)）離子成分 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 陽(yáng)離子 Na+ K+ Mg2+陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)血漿滲透壓290310 mOsm / L鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀）From Sa

3、biston Textbook of Surgery, 17th ed血容量、滲透壓調(diào)節(jié)體液滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)（主要是對(duì)水的控制） 本系統(tǒng)對(duì)滲透壓敏感但更重視有效循環(huán)血量的維持血容量 腎素-醛固酮系統(tǒng)（調(diào)節(jié)鈉濃度，維持有效循環(huán)血量）存在雙重失調(diào)時(shí) 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量（重要）晶體滲透壓決定細(xì)胞外液量，膠體滲透壓決定水分向組織間液移動(dòng)還是相反。組織間液高鈉時(shí)細(xì)胞脫水；相反則細(xì)胞腫脹。血容量、滲透壓調(diào)節(jié)體液酸堿度（pH）主要的緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3關(guān)鍵是兩者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 （重點(diǎn)）

4、= 7.4肺的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用第二節(jié) 體液代謝失調(diào)體液失調(diào)的類型容量失調(diào)-特點(diǎn)：等滲性液體的減少或增加；舉例：等滲性缺水濃度失調(diào)-特點(diǎn)：滲透壓發(fā)生變化的容量失調(diào)；舉例：高滲或低滲性缺水成分失調(diào)-特點(diǎn)：體液中離子濃度變化不會(huì)改變滲透壓，此種失調(diào)屬成分失調(diào)。舉例：高鉀血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒等。第一部分 水和鈉的代謝紊亂水、鈉代謝紊亂容量失調(diào)和濃度失調(diào)： 等滲性缺水（isotonic dehydration） 低滲性缺水（hypotonic dehydration） 高滲性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）（一）等滲性缺水

5、（重點(diǎn)）特點(diǎn)：外科最常見，水和鈉成比例喪失，血清鈉在正常范圍內(nèi)，細(xì)胞外液滲透壓正常。調(diào)節(jié)機(jī)制：容量變化-腎素醛固酮系統(tǒng)-腎臟對(duì)水和鈉再吸收增加消化液的急性大量喪失（急性胃腸炎、急性痢疾、急性胰腺炎、急性高位腸梗阻）大量體液急性喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（急性彌漫性腹膜炎、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、急性腸梗阻）（一）等滲性缺水病因臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿（非特異癥狀）不口渴舌干燥、皮膚干燥松弛休克前期癥狀或休克癥狀伴發(fā)代謝性酸中毒和低鉀血癥診斷：大量體液?jiǎn)适У牟∈敷w液?jiǎn)适У呐R床表現(xiàn)血液濃縮（血常規(guī)）尿液濃縮（尿常規(guī)）鈉和氯離子濃度正常（生化）治療：病因治療靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水具體補(bǔ)

6、充方法平衡鹽溶液和等滲鹽水的比較酸中毒和低鉀血癥的治療（二）低滲性缺水（重點(diǎn)）特點(diǎn)：水和鈉同時(shí)喪失，失水少于失鈉，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓降低。調(diào)節(jié)機(jī)制：1、低滲-下丘腦-垂體-抗利尿系統(tǒng)激活-腎臟排水增加-容量減少-優(yōu)先保水；2、腎素醛固酮系統(tǒng)激活-腎臟保水。病因：消化液持續(xù)性喪失（慢性腸梗阻、慢性腹瀉；經(jīng)過消化道慢性丟失）大創(chuàng)面的慢性滲液（大面積燒傷；經(jīng)過非消化道途徑的慢性丟失）利尿劑導(dǎo)致經(jīng)腎臟丟失等滲性缺水時(shí)補(bǔ)充水多過補(bǔ)鈉。臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺鈉程度分為三度輕度:135-130mmol/l疲乏、頭暈、手足麻木、尿鈉減少；中度:130-120mmol/l惡心嘔吐、休克前期、體位性低血

7、壓、尿中無鈉；重度:低于120mmol/l神志不清、抽搐、反射消失、休克。診斷：病史臨床表現(xiàn)血鈉濃度尿比重降低血液濃縮血尿素氮升高治療：病因治療靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸液原則：先快后慢，分次完成。計(jì)算公式： （血鈉正常值血鈉測(cè)得值） 體重（kg） 0.6（0.5）重度缺鈉輸注方法：優(yōu)先糾正低血容量，晶體液和膠體液酸中毒的治療（三）高滲性缺水（重點(diǎn)）特點(diǎn)：水和鈉同時(shí)喪失，失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓升高。 調(diào)節(jié)機(jī)制：1、高滲-抗利尿系統(tǒng)-口渴、腎臟保水；2、低容量-醛固酮系統(tǒng)-腎臟保水。病因：攝入水分不足：食管癌、危重病人補(bǔ)充不足、靜脈高營(yíng)養(yǎng)濃度過高；水分喪失過多：高

8、溫大汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病滲透性利尿；臨床表現(xiàn)：根據(jù)程度分為三度輕度：口渴，2-4%中度：極度口渴，脫水表現(xiàn)、低血容量，4-6%重度：神經(jīng)癥狀、昏迷，超過6%。診斷：病史臨床表現(xiàn)血清鈉高于正常尿比重高血濃縮治療：病因輸注葡萄糖溶液或低滲鹽水計(jì)算公式：（血鈉測(cè)得值血鈉正常值） 體重（kg） 4分兩天補(bǔ)給同時(shí)治療酸中毒（四）水中毒稀釋性低鈉血癥水過多導(dǎo)致滲透壓下降、容量增加抗利尿激素過多、水?dāng)z入過多、腎功不全顱內(nèi)高壓、神經(jīng)癥狀、組織水腫停止攝入水、利尿類型特點(diǎn)等滲性缺水水和鈉成比例喪失，血清鈉在正常范圍內(nèi)，細(xì)胞外液滲透壓正常。低滲性缺水失水少于失鈉，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓降低。

9、高滲性缺水失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓升高。水中毒細(xì)胞外液水過多，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓降低。類型調(diào)節(jié)機(jī)制等滲性缺水容量變化-腎素醛固酮系統(tǒng)-腎臟對(duì)水和鈉再吸收增加低滲性缺水1、低滲-下丘腦-垂體-抗利尿系統(tǒng)激活-腎臟排水增加-容量減少-優(yōu)先保水；2、腎素醛固酮系統(tǒng)激活-腎臟保水。高滲性缺水1、高滲-抗利尿系統(tǒng)-口渴、腎臟保水；2、低容量-醛固酮系統(tǒng)-腎臟保水。水中毒1、低滲-抗利尿系統(tǒng)-腎臟排水；2、容量過多-醛固酮系統(tǒng)-腎臟排水。類型病因等滲性缺水消化液的急性大量喪失；大量體液急性喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)低滲性缺水消化液持續(xù)性喪失大創(chuàng)面的慢性滲液利尿劑導(dǎo)致經(jīng)腎

10、臟丟失等滲性缺水時(shí)補(bǔ)充水多過補(bǔ)鈉。高滲性缺水?dāng)z入水分不足：水分喪失過多：水中毒抗利尿激素過多、水?dāng)z入過多、腎功不全類型表現(xiàn)等滲性缺水不口渴；脫水表現(xiàn)；休克癥狀；尿少，比重高；血濃縮；血鈉正常低滲性缺水不口渴；體位性低血壓；休克（更容易）；尿少，比重低，幾乎不含鈉；血濃縮；血鈉降低高滲性缺水極度口渴；脫水表現(xiàn)（更明顯）；休克；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；尿少，比重高；血濃縮；血鈉升高水中毒不口渴；顱內(nèi)高壓；神經(jīng)癥狀；組織水腫；血稀釋；血鈉降低類型治療等滲性缺水原發(fā)病治療；平衡鹽溶液或等滲鹽水；低滲性缺水原發(fā)病治療；等滲鹽水或高滲鹽水；高滲性缺水原發(fā)病治療；葡萄糖或低滲鹽水水中毒原發(fā)病治療；禁止攝入水；脫水第二

11、部分 體內(nèi)鉀的異常鉀的重要性細(xì)胞內(nèi)最主要的陽(yáng)離子參與和維持細(xì)胞代謝維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉興奮性維持心肌正常功能低鉀血癥的病因經(jīng)消化道攝入不足：長(zhǎng)期進(jìn)食不足經(jīng)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充不足：長(zhǎng)期禁食而靜脈未充分補(bǔ)充；經(jīng)腎臟途徑排出過多：利尿劑、腎衰多尿期、鹽皮質(zhì)激素過多；經(jīng)腎外途徑排出過多：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺、大汗鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、糖尿病、葡萄糖加胰島素；低鉀血癥的臨床表現(xiàn)肌無力：骨骼肌-四肢乏力，軟癱；平滑肌-腹脹、腸麻痹、便秘；心肌-心律失常、心衰；心電圖表現(xiàn)：常與缺水缺鈉相伴隨（隨著水鈉失衡被糾正，稀釋后更加降低而加重。）可引起代謝性堿中毒（機(jī)體代償機(jī)制導(dǎo)致堿中毒和反常酸性

12、尿。）低鉀血癥的治療原則（重點(diǎn)）病因治療很關(guān)鍵分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察。靜脈補(bǔ)鉀有濃度和速度的限制。見尿補(bǔ)鉀。通常需要幾天的時(shí)間。高鉀血癥的病因攝入或輸入過多：口服或靜脈補(bǔ)鉀過多；大量輸入保存時(shí)間較長(zhǎng)庫(kù)存血液；腎臟排鉀功能障礙： 急慢性腎衰；保鉀利尿劑；鹽皮質(zhì)激素不足；細(xì)胞內(nèi)鉀移出：酸中毒；溶血；擠壓綜合征；高鉀血癥的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀：（不典型）；微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫；心臟癥狀：心律失常、心跳驟停；心電圖表現(xiàn)：高鉀血癥的治療（重點(diǎn)）停止攝入降低濃度：1、轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)（碳酸氫鈉、葡萄糖加胰島素）、2、陽(yáng)離子交換樹脂、3、透析拮抗：10%葡萄糖酸鈣第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)反應(yīng)酸堿平衡的三大

13、要素PH值碳酸氫根濃度二氧化碳分壓一、代謝性酸中毒的病因堿性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多腎功能不全代謝性酸中毒的調(diào)節(jié)機(jī)制碳酸氫根濃度下降，碳酸濃度相對(duì)上升，HP值上升，呼吸中樞-二氧化碳排除增加-比值接近20:1腎臟排氫離子增加，碳酸氫根離子再吸收增加。代謝性酸中毒的治療原則病因治療放在首位輕度酸中毒不必過早給堿劑重度酸中毒立即輸液和補(bǔ)充堿劑邊治療邊觀察，逐步糾正注意糾正酸中毒后合并低鉀低鈣的問題碳酸氫鈉的好處二、代謝性堿中毒的病因胃液?jiǎn)适н^多；堿性物質(zhì)攝入過多缺鉀利尿劑的作用代謝性堿中毒的代償機(jī)制緩沖系統(tǒng)的代償腎的代償肺的代償氧離曲線的特點(diǎn)表現(xiàn)呼吸淺慢神經(jīng)癥狀低鉀和缺水治療原發(fā)病輸注葡萄糖鹽水或等滲鹽水補(bǔ)鉀稀釋的鹽酸見尿補(bǔ)鉀；逐步糾正；第四節(jié) 臨床處理的基本原則1、充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征了解是否存在可以引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的病史；（大量嘔吐、頻繁腹瀉、長(zhǎng)期進(jìn)食不足等）了解有無水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征；（脫水體征、尿少、呼吸狀況等）2、即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖；（2）血離子；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）血尿滲透壓（不常用）；3、確定失