心臟外科監(jiān)護課件

1、心臟外科術后監(jiān)護心外科ICU患者特殊性突變性循環(huán)不穩(wěn)定性“干”性電解質重要性相對單純又不單純循環(huán)系統(tǒng)術后監(jiān)護心臟手術缺血創(chuàng)傷亟待恢復血液稀釋、液體潴留內環(huán)境紊亂和低溫造成末梢循環(huán)阻力增加整個循環(huán)系統(tǒng)處于窘迫狀態(tài)因此心臟直視術后24小時內（特別是6小時內），病人處于極其脆弱的狀態(tài)，各系統(tǒng)代償能力低下，病情變化迅速，要求判斷準確，處理及時、得當，稍有不慎可造成嚴重后果。術后監(jiān)護處理是保證心臟外科工作順利開展的重要一環(huán)?；敬胧ㄒ唬┭a充血容量 血容量不足 失血（術中術后） 利尿 CVP保持在10-15mmHg 右心室順應性較差的病例（如法樂氏四聯(lián)征法樂氏三聯(lián)征）CVP有時需達15-20mmHg才能

2、有滿意的心輸出。首選全血，HCT達30%以上即可， 因有液體潴留，HCT過高血液高凝 有血栓形成危險。對心功能較差的病人應嚴格控制輸血量和輸液量， 以免發(fā)生肺水腫等容量超負荷情況。（二）增加心輸出量 1.優(yōu)化心率，糾正心律失常 正常成人術后心率80110次/分(CABG術后要求60-80次/分)，嬰幼兒110160次/分，兒童100140次/分（三）觀察指標 心電圖 動脈血壓 中心靜脈壓（PAP，LAP，CO，PAWP） 尿量 胸管引流情況 末梢循環(huán)情況 血氣分析 心電變化術后竇性心動過速原因手術創(chuàng)傷、切口疼痛兒茶酚胺類藥物的作用麻醉劑作用血容量不足心動過速竇性心動過速起搏點在竇房結，心率10

3、0次/分體溫升高腹脹、尿潴留焦慮、躁動缺氧膿毒血癥藥物作用交感神經興奮低心排綜合癥畸形手術矯正不滿意對癥處理術后竇性心動過緩原因缺氧酸中毒術后房室傳導阻滯大量鎮(zhèn)靜劑因素洋地黃作用迷走神經興奮輸液過多、過快致心臟脹滿心臟抑制藥物應用處理:異丙腎上腺素0.01-0.05ug/Kg/min 或阿托品0.3-1mg。或人工起搏。室上性心動過速： 如心室率180次/分，可引起心排量明顯降低。 無低血鉀和洋地黃中毒者，使用西地蘭。 靜推乙胺碘伏酮150-300mg。電復律。病因心臟手術后創(chuàng)傷低鉀血癥洋地黃過量心房顫動或心房撲動病因偶見于正常心臟常見于心臟器質性病變心臟外傷心功能失代償時心導管檢查時處理心室

4、率120次/分，暫不處理急性發(fā)作期處理心室室較快者用西地蘭0.4mg或維拉帕米（異搏定）5mg靜注預激綜合征伴房顫者禁用洋地黃，可用普魯卡因酰胺、普羅帕酮（心律平） 或胺碘酮靜注出現(xiàn)低血壓或藥物難以控制心室率時，應及早電復律慢性房顫治療目標是控制心室率，根據原發(fā)病可酌情應用抗凝藥物，預防心房內血栓形成。期前收縮房性期前收縮偶發(fā)房早對血流動力學影響不大如系頻發(fā)應積極處理，可用胺碘酮室性早搏和室速可引起室顫，需積極處理最常見原因為低血鉀。室早5次/分，靜推利多卡因1-3mg/Kg，無效時10-15分鐘重復一次，心率糾正后可用100mg%靜滴房室傳導阻滯常見的病因洋地黃過量直視心內手術術中損傷傳導束

5、低溫、缺氧、缺血、水腫等電解質紊亂冠心病尤其是急性心肌梗死急性心肌炎迷走神經張力增高分類度P-R間期延長P波后均有QRS波延長的P-R間期基本相等度度型P-R間期進行性延長R-R間期進行性縮短度型P-R間期固定，隔1個或數(shù)個P波后發(fā)生心室脫漏 房室傳導比例固定或改變，以3：2，4：3，2：1多見度P-P間距規(guī)則，R-R間距規(guī)則，P波與QRS波無固定關系房率快于室率 處理病因治療與洋地黃中毒有關的應減少劑量或暫停用藥急性心肌梗死 引起者應及時溶栓及擴血管治療度房室傳導阻滯者應盡量避免使用奎尼丁、洋地黃或大量氯化鉀，以防加重為度房室傳導阻滯高度懷疑縫合傳導束導致的度房 室傳導阻滯，應重新手術，拆除

6、可疑縫線，重新矯正畸形。增快心率治療首選異丙基腎上腺素起搏治療血壓血壓測量方法動脈內插管直接測壓法術后監(jiān)測血壓的良好方法常用橈動脈、股動脈或肱動脈對需要監(jiān)測血氣的病人更為合適必要時可作為緊急輸血通路股動脈壓力比橈動脈高20mmHg左右每次測壓時要調試監(jiān)護儀零點袖帶式間接測壓法袖帶不可過松或過緊定期松開袖帶或更換肢體測壓，減少對肢體血液循環(huán)的影響每次血壓測量完畢，應將袖帶內空氣放完病人血壓異常時要及時處理血壓的觀察血壓的影響因素心率前負荷心肌收縮力心輸出量血容量后負荷其他因素術后應該維持的血壓水平，因人、因病而異一般成人維持血壓100120/6075mmHg，平均壓6875mmHg法四、主動脈瓣

7、轉換術后、嚴重心功能不全、術前血壓即偏低等維持90/60mmHg左右即可術前原有高血壓者，術后仍維持術前較高水平動脈血壓波形觀察矮小波形每搏輸出量減少左室排血量機械性受阻高大、跳躍波形患者處于功能亢進狀態(tài)主動脈瓣返流或殘留PDA時，血液異常的快速流動雙重搏動波形主閉、主狹、原發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄交替變化波形是左心衰竭的跡象血壓的監(jiān)測與處理體溫升高可造成血容量相對不足應用升壓藥或擴血管藥物時，禁止與輸血、輸液、測中心靜脈壓及其它給藥管道混用微泵輸注硝普鈉時，不能“快進”以免血壓劇降更換升壓藥物時，不能有間隔時間，否則血壓下降后較難恢復正常術后血壓上升的常見原因末梢血管收縮術前高血壓血管活性藥

8、物使用不當術后神經反射性高血壓，如動脈導管術后高血壓早期低氧血癥 術后血壓下降的常見原因血容量不足活動性出血末梢血管擴張心肌收縮無力，即泵衰竭。心包填塞心律紊亂嚴重酸中毒血管活性藥物使用不當儀器調節(jié)失誤，如起搏器調節(jié)失誤， 呼吸機使用不當?shù)取?血壓下降后，勿單純增加升壓藥的用量可參考CVP、LAP仔細判斷是容量負荷還是心功能問題，必要時可快速沖擊輸血試驗多巴胺和多巴酚丁胺可立即見效鈣制劑強心作用持續(xù)時間短地高辛強心作用發(fā)揮時間晚中心靜脈壓的監(jiān)測CVP可以反映右房壓，是血流動力學主要指標之一，正常值612cmH2OCVP的影響因素右心泵功能循環(huán)血容量體循環(huán)靜脈系血管緊張度心血管術后CVP上升的常

9、見原因右心泵功能低下，如充血性心力衰竭、心源性休克心包填塞肺循環(huán)阻力升高。如肺水腫、嚴重肺不張、肺循環(huán)高壓。 藥物影響。如縮血管藥物使小動脈收縮，回心血量相對增加，致CVP上升。 胸內壓升高。如發(fā)生氣、血胸，或使用PEEP， 氣管內吸引或劇烈咳嗽時。 電解質紊亂或酸堿平衡失調時，可影響心血管功能，使CVP 上升。 三尖瓣狹窄或返流時右房擴大，壓力上升，即使在血容量不足 時，CVP亦高于正常。CVP下降的常見原因血容量不足，包括大量出血或滲血而未及時補充，或者大量利尿而造成容量不足應用血管擴張劑的影響脫水治療或控制入量過度時，血容量減少 左房壓監(jiān)測測左房壓可間接了解左室充盈壓，代表左室前負荷LA

10、P，CVP 循環(huán)容量不足 LAP，CVP正常或 左心功能不全左房壓升高，左心功能不全而血容量又明顯不足時，可通過調整血管擴張劑及升壓藥，慎重地補充容量。 血流動力學監(jiān)測指標處理CVPLAPMAPHR臨床提示處理血容量不足補充血容量全心功能不全強心利尿、控制入量右心功能不全心包填塞？強心利尿解除心包填塞左心功能不全強心利尿降低后負荷術后出血心臟術后最常見并發(fā)癥 體外循環(huán)術后凝血機制異常、血液稀釋、血小板數(shù)量和功能異常、術后高血壓等但最常見原因為手術止血不徹底。術后3小時內引流量 8Ug/kg/min 正性肌力作用增加，并出現(xiàn)受體效應，使體循環(huán)阻力、動脈血壓，心肌耗氧量增加。2.多巴酚丁胺 低心排

11、治療一線用藥，用法同多巴胺 較強的1受體正性肌力效應，輕度2受體效應，對心臟和外周血管的受體效應很小。對心率影響弱于多巴胺。改善心肌氧的供需平衡作用好于多巴胺。很適合二尖瓣，主動脈瓣返流患者的術后治療。3.腎上腺素（Epinephrine） 1受體效應很強，為低心排治療二線用藥，也用于支氣管痙攣、心臟驟停的急救。2Ug/kg表現(xiàn)為受體效應，明顯提高血壓，增加體循環(huán)阻力。有致心律失常的可能（室性心律失常） 4.磷酸二酯酶抑制劑（氨力農、米力農） 選擇性抑制心肌細胞內的磷酸二酯酶，增加細胞內環(huán)磷酸腺苷（CAMP），改變細胞內外鈣的轉運，從而增加心肌收縮力，對血管平滑肌有直接的松弛作用，可降低心臟的

12、前后負荷，可增加心臟輸出量和每搏指數(shù)，但不增加心肌氧耗。用法： 0.375-0.75ug/kg/min靜脈滴注 5mg/10ml NS配制 4ml/h開始（2mg/h） 有致室性心律失常作用 嚴重心律失常者禁用 72小時內需停用5.鹽酸去氧腎上腺素（新福林，苯腎） 主要興奮受體，增強外周血管阻力升高血壓，升壓作用較去甲腎弱但更為持久 同時由于血壓升高，反射性減慢心率，常用于CABG術后。血管擴張劑1.硝普鈉 0.1-10ug/kg/min 松弛動脈平滑肌作用強，用藥注意血容量和心功能狀態(tài)，酌情調整用量。 與正性肌力藥物聯(lián)用，可改善心功能和降低肺動脈阻力。 長期使用可產生氰化物中毒。2.硝酸甘油

13、 0.1-10 ug/kg/min 靜脈容量血管擴張劑，適用于心肌缺血改變，冠狀動脈痙攣，肺動脈高壓治療。3.酚妥拉明 (phentolamine 立其丁) 明顯的受體阻滯作用，擴張外周血管，降低外周阻力。藥物持續(xù)時間較硝普鈉長。4.前列腺素E1（PGE1） 具有體循環(huán)及肺循環(huán)直接血管擴張作用。主要用于肺動脈高壓伴頑固性右心衰的圍手術期的治療。可經SWAN-GANZ漂浮導管內給藥，外周血壓影響小。酸堿失衡應用兒茶酚胺類藥物后心肌收縮力改善不明顯者，應想到代謝性酸中毒的可能由于術中組織缺氧，患者術后均有不同程度的酸中毒心臟外科術后監(jiān)護要求臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)思考尿少：血容量不足？腎功能衰竭？尿管堵塞？

14、心動過速：緊張？缺氧？心功能衰竭？血容量不足？吸痰：注意痰量、顏色，同時要注意防止心律失常系統(tǒng)完整的病情觀察結合病人既往病史綜合考慮病情對胸片表現(xiàn)、實驗室檢查結果要與病人既往情況結合進行動態(tài)觀察對病人的病情變化過程要有動態(tài)的觀察準確有效的病情處理用藥及時、簡單有效力求保持治療過程的穩(wěn)定，避免病情起伏在對癥用藥的基礎上，適度用藥，把握劑量CABG術后早期監(jiān)護治療的原則和重點維持心肌氧供、氧需平衡保持足夠的心排量預防心律失常減少滲、出血維持良好的肺功能和動脈氧減少和有效治療并發(fā)癥圍術期高血壓原因高血壓病史低溫、體外循環(huán)手術蘇醒應急、疼痛術中血管活性藥物的使用處理首選 維持術后早期適當?shù)穆樽砩疃?，?zhèn)

15、靜、鎮(zhèn)痛、復溫藥物：異丙酚，嗎啡，酚太尼，安定 注：在準備予以鎮(zhèn)靜劑前，先評估病人的血容量是否補足，避免在病人的 中心靜脈壓較低的情況下，一次性大劑量用藥，鎮(zhèn)靜同時，可加用小劑量肌松劑其次 進一步控制 和維持血壓穩(wěn)定，再酌情加用 血管擴張劑： 硝酸甘油 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 硝普納針 kg *0.3/50ml 0.2-0.5ug/kg.min 鈣離子拮抗劑： 佩爾地平 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 合心爽 kg *1.5/50ml 1.0-4.0ug/kg.min 受體阻滯劑： 美托洛爾 2mg-3mg 靜注 艾司洛爾 10m

16、g-20mg 靜注 受體阻滯劑： 壓寧定 12.5mg 間斷靜注 注：原則是維持在術前血壓水平及尿量可 盡可能不同時使用鈣離子阻滯劑和受體 阻滯劑術后低心排處理原因術前心功能低下急性心梗伴有低心排和并發(fā)癥術中心肌保護不好冠狀動脈再血管化不完全或再狹窄室壁瘤切除后心肌順應性減低圍術期心?；蛐募」┭蛔?處理： 與外科醫(yī)生聯(lián)系，共同制訂治療方法 如心臟指數(shù)(CI)10g/ml,原則上不輸血 心率、心律失常的處理原因嚴重的心肌缺血損傷圍術期心梗術前室性早搏術后早期低血鉀、低氧、酸堿平衡失調 原則上不是危及生命的惡性心律失常，不首選抗心律失常藥，而是積極尋找且糾正所引起的原因，嚴密床旁觀察如持續(xù)快速型

17、房顫引起癥狀及血流動力學變化的，首先靜注西地蘭控制心率?？刂菩Ч芳?，再使用可達龍；術后常見的竇速與體溫增高、情緒緊張、焦慮、手術導致體內藥物濃度減低和術后心肌興奮性增高有關，應控制體溫、適當鎮(zhèn)靜術后腎功能的監(jiān)測和處理術后腎功能不全與以下因素有關老年病人，腎功能儲備低下體外循環(huán)時，腎功能低灌注低心排累及腎功能心肺復蘇時間長，累及腎功能圍術期血容量特別要提出的是，術前高血壓的病人，腎臟需較高的腎血流灌注壓以保證腎臟的有效血流灌注。處理保持血壓在術前水平補充血容量，維持一定的尿量低心排的糾正和處理，心功能的糾正腎替代治療術后抗凝術后一般不用抗凝，僅用阿司匹林和潘生丁,下列情況下可用半量肝素或華法令有附壁血栓者，室壁瘤切除者冠狀動脈內膜剝脫者冠狀動脈病變廣泛術中吻合不理想大血管疾病胸主動脈夾層