醫(yī)療文書的書寫及規(guī)范課件

1、醫(yī)療文書的書寫及規(guī)范(ppt)（優(yōu)選）醫(yī)療文書的書寫及規(guī)范病人入院 =病歷一切醫(yī)療活動 原始記錄病人出院 =病案原始記錄整理入檔 一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、用筆顏色： 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 計算機打印病歷: 符合病歷保存要求。 3、文字： 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 4、修改：不許涂改。 上級醫(yī)務人員修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時 一律

2、用紅色墨水筆，應當注明修改日期，修改人 員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁修改3處 以上或整份病歷中修改超過5處，下級醫(yī)師應及時 重寫或謄抄。 5、權限（簽名）:按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員進修醫(yī)務人員手術記錄、手術同意書 不能(模仿代簽名):6、日期和時間使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。 一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用

3、am、pm記錄方式 與醫(yī)療行為相符7、時限 門（急）診病歷:患者就診時及時完成。 搶救記錄：搶救結束后6小時內 首次病程記錄：8小時內 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄： 24小時內 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內 死亡病例討論記錄：一周內 階段小結：每個月 病程記錄： 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷 病案首頁：24小時內 8、頁碼：門（急）診病歷、住院病歷。病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2.頁，病程記錄第1、2.頁等。 紙張大小、質地 9、計算機打印病歷：按照衛(wèi)

4、生部病歷書寫規(guī)范的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 病歷的主要作用病人診療過程的真實記錄科學研究總結提高的基本佐證醫(yī)學統(tǒng)計分析的原始資料臨床教學的生動教材廣泛的社會及法律作用怎樣寫好病歷有高尚的醫(yī)德品質有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術水平有較強的綜合歸納能力有認真負責的科學態(tài)度二、病歷書寫 （一） 入院記錄書寫 1、一般項目 包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務、地址、入院時間、供史者等。 一般項目書寫

5、要求 清：眉欄清楚 全：內容全面 準：用語準確2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間。主訴書寫三要素： 癥狀+部位+時間例：陣發(fā)性腹痛3小時； 左耳聽力障礙5年。 要能導致診斷例：尿頻、尿急、尿痛5小時 右耳間斷性流膿3年 間歇性上腹痛2年，柏油便1天不可以診斷名詞代替主訴例：高血壓病3年；食管癌1月； 慢性支氣管炎5年。不可以檢查結果代替主訴例：肝功異常3個月； 高血壓半月。且忌冗長，20字以內為宜例：腰及雙下肢被民用拖拉機翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動1天?？筛臑椋?車壓傷下肢活動障礙1天。亦不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀，如：“腦殼痛1年余”“迷糊半年多” “尿尿尿不出尿來3天”

6、“病人肚子疼一個星期，他媽說上次吃多了就這樣”二、病歷書寫1、主訴 項目及要求扣分標準扣分分值項目：主訴要求：1.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。主訴超過20個字、未導出第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的12、現(xiàn)病史現(xiàn)病史書寫六大內容起病情況準確記載發(fā)病時間和發(fā)病的可能原因。癥狀特點按先后描述主要癥狀的部位、性質和程度。伴隨癥狀 描述與主要癥狀有關的伴隨癥狀及其相互關系病情演變 從發(fā)病到入院具體的病情變化經(jīng)過診療經(jīng)過 住院前曾做過的診斷治療一般情況 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況。（吃、喝

7、、拉、撒、睡）注意事項 詳細全面的詢問病情，是寫好病歷的基礎 癥狀及發(fā)生的時間要與主訴相對應（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開始流涕、咳嗽、全身無力，未做處理，3天前開始發(fā)燒）除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應少于250個字二、病歷書寫（2）現(xiàn)病史 項目及要求扣分標準扣分分值項目：現(xiàn)病史1.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院

8、前診治經(jīng)過未描述1.5/項缺一般情況描述0.55.一般情況（飲食、睡眠、二便等）二、病歷書寫（2）現(xiàn)病史 項目及要求扣分標準扣分分值項目：現(xiàn)病史6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述缺或描述不準確27.現(xiàn)病史與主訴應相符合現(xiàn)病史與主訴不一致18.現(xiàn)病史內容前后應有邏輯性現(xiàn)病史內容前后矛盾、錯誤者1/項9.除主病外（第一診斷）同時罹患其他疾病，仍有癥狀體征，此次入院仍需治療的疾病，應在現(xiàn)病史中主病之后，另起一行簡述。缺少描述的0.5/項 3、既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。 內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病 史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食 物或藥物過敏史等 。 與本

9、次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。二、病歷書寫（3）既往史 項目及要求扣分標準扣分分值項目：既往史1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、肝、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的12.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致；（未記錄過敏反應扣0.5分）1 4、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵

10、、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。?二、病歷書寫(4) 個人史 項目及要求扣分標準扣分分值項目：個人史1.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范0.5/項二、病歷書寫(5) 家族史 項目及要求扣分標準扣分分值項目：家族史1.記錄與疾病有關的

11、遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項6、體格檢查 是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。一般查體必須書寫的內容一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 （除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?皮膚與粘膜 色澤，有無水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴結 全身表淺淋巴結有無腫大。頭部 頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。眼 眼瞼、結膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。耳鼻 耳廓、外耳道、

12、乳突情況；鼻外形，有無阻塞分泌物，鼻旁竇情況?？谇?口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況頸部 對稱否，活動情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。胸部 胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運動、呼吸音；心尖搏動、濁音界、心率、心律、心音。腹部 腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。外陰及肛門 外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。脊柱及四肢 脊柱、四肢、關節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng) 四肢運動功能及感覺。生理反射、病理反射。注意事項全面系統(tǒng) 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽。真實可靠例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動自如”孕8個月寫“腹部平坦”胃

13、癌術后化療病人“腹部無疤痕”描述準確 查體結果必須具體描述，不得以符號（+）或（-）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關系要清楚。例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，呈游走性包塊。 ?？魄闆r： 突出本科特色 與本科病相關的檢查要詳細描述，突出專科特點和業(yè)務專長，如眼科、神經(jīng)科等。 例：右下腹鳥蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫無明顯升高，肝脾觸及不滿意。二、病歷書寫(6) 體格檢查 項目及要求扣分標準扣分分值項目：體格檢查1.項目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹

14、、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用圖表示；肝脾大未用圖示1/項2.與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結2/項3.?？茩z查情況全面、正確（應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r）專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全；（注：心界檢查兒科病歷中3歲以下患兒標明左右界即可，3歲以上患兒心界才用圖示）2/項4.體格檢查要有主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征缺少描述的0.5/項二、病歷書寫(6) 體格檢查 項目及要求扣分標準扣分分值項目：體格檢查6.體格檢查記錄順序正確無誤如系遺傳疾病，病

15、史詢問少于三代家庭成員0.57.體格檢查記錄順序顛倒體格檢查記錄描述不清晰準確0.5/項7、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應相應醫(yī)務人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 輔助檢查報告單內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗報告：（7）輔助檢查 項目及要求扣分標準扣分分值項目：輔助檢查記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果

16、，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷18、疾病診斷 診斷應依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。診斷書寫原則 本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。例：產(chǎn)婦胎盤早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤早期剝離出血性休克，轉腎病科則為急性腎功能衰竭。診斷忌寫”待查、待診“ 一時難以明確診斷者，寫可能性較大的1-3個意向性診斷。診斷名稱書寫規(guī)范 按國際國內診斷標準名稱書寫，不可簡寫。例：慢支、支擴、心梗、風心、人流等。二、病歷書寫（8）診斷 項目及要求

17、扣分標準扣分分值項目：診斷1.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項項目及要求扣分標準扣分分值項目：診斷1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決 （二）、病程記錄 病程記錄 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房

18、記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄 病程記錄且忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實客觀的演變規(guī)律。一病程寫到：今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，主任笑了，病人也笑了.一病程寫到：今日病人一般狀況良好，王主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了。一病程寫到：今日病人情況糟糕，張主任醫(yī)師看看病人，一言未發(fā).1、首

19、次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 (1)病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 ( 雷同)二、病歷書寫8、首次病程記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：首次病程記錄 1.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值

20、班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成單項否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠（單一或無需鑒別的病種，只需注明“診斷明確，無需鑒別”）44.針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、不具體，診療計劃有缺陷0.5/項5.首次病程記錄應有書寫者簽名缺少描述的0.5/項 3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：

21、主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時內完成。 2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病程記錄.二、病歷書寫9、上級醫(yī)師首次查房記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：上級醫(yī)師首次查房記錄1.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成單項否決2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級

22、醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄雷同、不同時間的上級醫(yī)生查房記錄中的內容相似；（注：鑒別診斷或分析討論不夠”可以酌情扣分，分值為1-4分。）4上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間視病情和診療情況確定。 2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。 二、

23、病歷書寫10、日常上級醫(yī)師查房記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：日常上級醫(yī)師查房記錄1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）。對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄的2/次3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄一般患者一周無科主任或

24、副主任以上醫(yī)師查房記錄（住院未滿一周的患者無需記錄）副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見；單項否決2/次3/次 2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義內容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至

25、少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。4、 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等 。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。5、 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入

26、院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等 接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。6、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。同一專業(yè)間患者轉科不同專業(yè)間患者轉科轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容：入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科

27、目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。 轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。7、 階段小結指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。8、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時

28、內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解 9、 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 10、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 單頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

29、申請會診記錄:會診意見記錄: 常規(guī)會診意見記錄: 24小時內完成 急會診: 10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。二、病歷書寫11、日常病程記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：日常病程記錄1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等日常病程記錄之間有雷同2/次4/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2/次3/次3.記錄異常的輔助

30、檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次二、病歷書寫11、日常病程記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：日常病程記錄5.記錄住院期間向患者及近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次6.普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內完成無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內完成單項否決7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳訴會診

31、申請理由及目的（注：需精確記錄會診到達時間）1/次8.病程中應記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次二、病歷書寫11、日常病程記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：日常病程記錄9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成單項否決10有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名2/次11.已輸血病例中應有輸血前9項（包括乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV）檢查

32、報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項（包括乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV）檢查報告單或化驗結果記錄2/次12.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄缺陷1/次二、病歷書寫11、日常病程記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：日常病程記錄 13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內完成有搶救記錄無搶救醫(yī)囑單項否決314.搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致；（注：搶救記錄不需特

33、別記錄“搶救組長”，有搶救醫(yī)生的姓名及職稱即可。）無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）搶救記錄有缺陷開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容不一致單項否決1/項215.交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成（24小時內）注：住院滿一月應寫第一次階段小結，滿二月應寫第二次階段小結，以此類推（交、接班記錄，轉科記錄均可代替階段小結）；無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內完成交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同單項否決單項否決16.出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄2二、病歷書寫11、日常病程記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：日常病程記錄17.其他病程書寫有其

34、他缺陷、缺項、漏項酌情扣分18.日常病程記錄格式正確（如：首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者記錄時間應當具體到分鐘等等）日常病程記錄格式不正確病程記錄在時間、內容上有邏輯混亂、顛倒的0.5/項單項否決19.日常病程記錄要有連續(xù)性、完整性（如：對病危重者、術后患者應當根據(jù)病情變化及處理，隨時書寫病程記錄，以及對有糾紛隱患的患方反復更改的選擇、決定及時記錄等）日常病程記錄連續(xù)性或完整性差（如：對病危重者、術后患者應當根據(jù)病情變化及處理，未隨時書寫病程記錄，以及對有糾紛隱患的患方反復更改的選擇、決定未及時記錄等）3/次20.住院超過30天患者的病例討論記錄；（按照全科病例討論格式）缺

35、如（缺陷、缺項、漏項酌情扣分）3/次二、病歷書寫11、日常病程記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：日常病程記錄 21.對住院病人，應有治療前、術前及療效評估以及病情變化時的評估和分析意見。對住院病人，無治療前、術前及療效評估以及病情變化時的評估和分析意見。1/次22.入院15天內未確診的疑難病例，應有全院會診討論記錄并在討論后24小時內完成入院15天內未確診的疑難病例，無全院會診討論記錄323.入院7天內未確診的疑難病例，應有科內討論記錄并在討論后24小時內完成，由最高職稱或主持人簽字入院7天內未確診的疑難病例，無科內討論記錄（注：若是因為明確診斷的檢查項目時間延長所導致，可在病程記錄中說明

36、原因；）324.查房、討論的記錄有查房者或主持人簽名查房、討論的記錄無查房者或主持人簽名2二、病歷書寫11、日常病程記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：日常病程記錄25.使用抗菌藥物應取樣作培養(yǎng)、藥敏；經(jīng)驗性用藥和更改抗菌藥物應有記錄；限制性用藥應有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱、特殊性用藥使用應有副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）查房討論的；手術應用抗菌藥物合理規(guī)范；其他要求按指南或原則，規(guī)范使用的藥物（PPI，腫瘤化療藥物，激素類藥物，胃腸外營養(yǎng)劑等）要合理應用使用抗菌藥物能取樣作培養(yǎng)、藥敏沒有作的；（注：若為預防性使用抗菌素，在病程記錄中說明即可，不一定要有病原學檢查）經(jīng)驗性用藥和更改抗菌

37、藥物未記錄理由的；限制性用藥沒有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱、特殊性用藥使用沒有副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）查房討論的；手術應用抗菌藥物不規(guī)范的；其他要求按指南或原則，規(guī)范使用的藥物（PPI，腫瘤化療藥物，激素類藥物，胃腸外營養(yǎng)劑等）使用不合理或超長使用無分析、無依據(jù)的；小劑量使用激素在醫(yī)患溝通同意書中說明，大劑量則應簽署激素使用同意書；注：小劑量：0.5mgkg-1；大劑量：.1.0mgkg-1；5/項11、術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術前24小時內完成。急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中 內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征

38、、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 12、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前72小時內完成 。記錄每個人的發(fā)言內容，不能只記綜合意見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。13、 手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況

39、下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。應當在術后24小時內完成。內容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。手術者只能有1人(包括外請專家手術時)。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范改變術式或擴大范圍-手術同意書14、 術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即

40、時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。15、手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 16、麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病

41、史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 17、 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知 18 、麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號

42、，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 患者離開麻醉恢復室 (PACU)后48小時內至少隨訪一次 。二、病歷書寫12、圍手術期記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：圍手術期記錄1.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等22.擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄擇期中等以上及非計劃再次手術無術前討論記錄單項否決3.應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34.有手術前一天病程記錄無手術前一天病

43、程記錄2二、病歷書寫12、圍手術期記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：圍手術期記錄5.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師看患者的病程記錄26.應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄27.手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內完成缺項或寫錯或不規(guī)范無手術醫(yī)生簽字單項否決1/項58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成無麻醉記錄單項否決二、病歷書寫12、圍

44、手術期記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：圍手術期記錄9.術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄缺項或寫錯或不規(guī)范單項否決1/項10.應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄術后3天內無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1/次120、 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)

45、過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：21、 死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。二、病歷書寫13、出院（死亡）記錄 項目及要求扣分標準扣分分值項目：出院（死亡）記錄1.于患者出院（死亡）24時間內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診

46、斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時內完成缺每一部分內容或記錄有缺陷出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡原因及時間單項否決2/項52/項2.死亡病例討論記錄內容符合規(guī)范，在患者死亡一周內完成缺死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄不規(guī)范單項否決2 2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個人史、月經(jīng)

47、史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 3、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。4、24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡. 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫

48、格式書寫相關病歷內容。 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄. 三、知情同意書醫(yī)療告知: 知情: 選擇: 知情同意:醫(yī)療告知對象 患者本人 : 患者的監(jiān)護人 : 委托代理人:近親屬或關系人:醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人:民法通則完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。無民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活

49、來源的人除外。 (2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人包括癡呆癥人。 法定代理人（監(jiān)護人）及順序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女 。知情同意書履行的主體-誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字 ?；挤剑翰v書寫基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者本人 授權委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人 因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關系人 搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人告知內容患者病情 醫(yī)

50、療措施及其理由醫(yī)療風險 有無其他可替代的診療方法 相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容告知的要求 如實告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時告知書面告知 保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率90%；醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術

51、前術中改變手術方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。外請專家：手術指導者 手術者 麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)

52、生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品) 按照臨床輸血技術規(guī)范操作檢驗項目臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應回報單 特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)

53、師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 同一次住院期間多次相同檢查、治療 特殊檢查（治療）范圍 醫(yī)療機構管理條例實施細則第88條 ：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不 良后果和危險的檢查和治療。 3、臨床實驗性檢查和治療。 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年

54、齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。 使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書 拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書 自動出院或轉院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書二、病歷書寫14、知情同意書 項目及要求扣分標準扣分分值項目：知情同意書1.手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決2.手術、麻醉、輸血、醫(yī)保、有創(chuàng)操作知情同意書及運行病歷質控表記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或寫錯或不規(guī)范最

55、高2/項3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患簽名的知情同意書24.患者病危，應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應發(fā)未發(fā)5二、病歷書寫14、知情同意書 項目及要求扣分標準扣分分值項目：知情同意書5.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決6.非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書（注：可以讓多位授權人簽字）非授權委托人簽署知情同意書557.手術中根據(jù)病人病情需要，增加了手術內容，須加簽手術內容的知情同意項目，沒有加簽相應的知情同意書的手術中根據(jù)病人病情需要，

56、增加了手術內容，須加簽手術內容的知情同意項目，沒有加簽相應的知情同意書的 單項否決8.放、化療病人在療程中辦理出院的，再次入院放化療，每次應簽署放化療同意書放、化療病人在療程中辦理出院的，再次入院放化療，每次應簽署放化療同意書，否則視為缺該項同意書單項否決二、病歷書寫14、知情同意書 項目及要求扣分標準扣分分值項目：知情同意書9.患者拒絕治療的，要有相應的病程記錄及患者或其委托書指定的委托人認可簽名（或單獨書寫清楚病人病情，擬行醫(yī)療方案，拒絕治療可能的后果，并向病人或/和其委托人說明的情況，以及患方明確的拒絕意見，并對上述情況之事實，患方有效簽名認可），及經(jīng)治醫(yī)務人員簽名；拒絕特殊檢查（治療）

57、、麻醉、手術的，要在相應的特殊檢查（治療）、麻醉、手術之知情同意書上簽名表示不同意，及經(jīng)治醫(yī)務人員簽名；有醫(yī)療爭議的，情況緊急的，以及患方拒絕治療，同時也拒絕簽名時，應該補充記錄患方拒絕簽名情況，并由當事醫(yī)生簽名，且應盡可能讓在場的兩個以上醫(yī)務人員簽名。（這是法律認可的重要依據(jù)，不論在場者是醫(yī)生還是護士，甚至是其他人員，只要在現(xiàn)場，對文字記錄事實認可，愿意簽名證實的第三方都可以，記錄有效）診療計劃書的完成；該項缺如者5/次二、病歷書寫14、知情同意書 項目及要求扣分標準扣分分值項目：知情同意書10.上述知情告知應該包括施治與不接受施治的風險，對于不可能窮舉的風險，在把主要告知說明后，以“其他潛

58、在醫(yī)療風險”來兜底說明，記錄不充分，內容有非醫(yī)療原則性錯誤。該項缺如者0.5/次 四、醫(yī) 囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。 處方管理辦法 （衛(wèi)生部令第53號） 處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 1、處方權的獲得 在注冊執(zhí)業(yè)地點申請批準 普通處方權 麻精藥品 注冊醫(yī)師 簽名留樣及專用簽章備案 處方權 麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓合格證書 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般

59、的執(zhí)業(yè)活動 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方： 進修醫(yī)師 2、醫(yī)囑開具、書寫基本要求 醫(yī)囑的內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。 對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號

60、 醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量：應當使用法定劑量單位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 國際單位（IU）、單位(U)； 中藥飲片以克（g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應當注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。 給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(p