醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及規(guī)范課件

1、醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及規(guī)范(ppt)（優(yōu)選）醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及規(guī)范病人入院 =病歷一切醫(yī)療活動(dòng) 原始記錄病人出院 =病案原始記錄整理入檔 一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1、病歷書(shū)寫(xiě)原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、用筆顏色： 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫(xiě)。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 計(jì)算機(jī)打印病歷: 符合病歷保存要求。 3、文字： 使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 4、修改：不許涂改。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí) 一律

2、用紅色墨水筆，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人 員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁(yè)修改3處 以上或整份病歷中修改超過(guò)5處，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí) 重寫(xiě)或謄抄。 5、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書(shū) 不能(模仿代簽名):6、日期和時(shí)間使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。 一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘 書(shū)寫(xiě)方式： 2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書(shū)寫(xiě)為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用

3、am、pm記錄方式 與醫(yī)療行為相符7、時(shí)限 門（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時(shí)內(nèi) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個(gè)月 病程記錄： 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷 病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi) 8、頁(yè)碼：門（急）診病歷、住院病歷。病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2.頁(yè)，病程記錄第1、2.頁(yè)等。 紙張大小、質(zhì)地 9、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)

4、生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 病歷的主要作用病人診療過(guò)程的真實(shí)記錄科學(xué)研究總結(jié)提高的基本佐證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析的原始資料臨床教學(xué)的生動(dòng)教材廣泛的社會(huì)及法律作用怎樣寫(xiě)好病歷有高尚的醫(yī)德品質(zhì)有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術(shù)水平有較強(qiáng)的綜合歸納能力有認(rèn)真負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度二、病歷書(shū)寫(xiě) （一） 入院記錄書(shū)寫(xiě) 1、一般項(xiàng)目 包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務(wù)、地址、入院時(shí)間、供史者等。 一般項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)

5、要求 清：眉欄清楚 全：內(nèi)容全面 準(zhǔn)：用語(yǔ)準(zhǔn)確2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。主訴書(shū)寫(xiě)三要素： 癥狀+部位+時(shí)間例：陣發(fā)性腹痛3小時(shí)； 左耳聽(tīng)力障礙5年。 要能導(dǎo)致診斷例：尿頻、尿急、尿痛5小時(shí) 右耳間斷性流膿3年 間歇性上腹痛2年，柏油便1天不可以診斷名詞代替主訴例：高血壓病3年；食管癌1月； 慢性支氣管炎5年。不可以檢查結(jié)果代替主訴例：肝功異常3個(gè)月； 高血壓半月。且忌冗長(zhǎng)，20字以內(nèi)為宜例：腰及雙下肢被民用拖拉機(jī)翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動(dòng)1天?？筛臑椋?車壓傷下肢活動(dòng)障礙1天。亦不能用方言或似是而非的述說(shuō)代替臨床癥狀，如：“腦殼痛1年余”“迷糊半年多” “尿尿尿不出尿來(lái)3天”

6、“病人肚子疼一個(gè)星期，他媽說(shuō)上次吃多了就這樣”二、病歷書(shū)寫(xiě)1、主訴 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：主訴要求：1.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的12、現(xiàn)病史現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六大內(nèi)容起病情況準(zhǔn)確記載發(fā)病時(shí)間和發(fā)病的可能原因。癥狀特點(diǎn)按先后描述主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度。伴隨癥狀 描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互關(guān)系病情演變 從發(fā)病到入院具體的病情變化經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò) 住院前曾做過(guò)的診斷治療一般情況 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況。（吃、喝

7、、拉、撒、睡）注意事項(xiàng) 詳細(xì)全面的詢問(wèn)病情，是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ) 癥狀及發(fā)生的時(shí)間要與主訴相對(duì)應(yīng)（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開(kāi)始流涕、咳嗽、全身無(wú)力，未做處理，3天前開(kāi)始發(fā)燒）除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應(yīng)少于250個(gè)字二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：現(xiàn)病史1.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)誘因12.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病發(fā)展情況或入院

8、前診治經(jīng)過(guò)未描述1.5/項(xiàng)缺一般情況描述0.55.一般情況（飲食、睡眠、二便等）二、病歷書(shū)寫(xiě)（2）現(xiàn)病史 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：現(xiàn)病史6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確27.現(xiàn)病史與主訴應(yīng)相符合現(xiàn)病史與主訴不一致18.現(xiàn)病史內(nèi)容前后應(yīng)有邏輯性現(xiàn)病史內(nèi)容前后矛盾、錯(cuò)誤者1/項(xiàng)9.除主病外（第一診斷）同時(shí)罹患其他疾病，仍有癥狀體征，此次入院仍需治療的疾病，應(yīng)在現(xiàn)病史中主病之后，另起一行簡(jiǎn)述。缺少描述的0.5/項(xiàng) 3、既往史： 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 。 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病 史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食 物或藥物過(guò)敏史等 。 與本

9、次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。二、病歷書(shū)寫(xiě)（3）既往史 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：既往史1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的12.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3.藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致；（未記錄過(guò)敏反應(yīng)扣0.5分）1 4、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵

10、、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。?二、病歷書(shū)寫(xiě)(4) 個(gè)人史 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：個(gè)人史1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個(gè)人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)二、病歷書(shū)寫(xiě)(5) 家族史 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：家族史1.記錄與疾病有關(guān)的

11、遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)6、體格檢查 是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。一般查體必須書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書(shū)寫(xiě)） 皮膚與粘膜 色澤，有無(wú)水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大。頭部 頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。眼 眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。耳鼻 耳廓、外耳道、

12、乳突情況；鼻外形，有無(wú)阻塞分泌物，鼻旁竇情況?？谇?口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況頸部 對(duì)稱否，活動(dòng)情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。胸部 胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音；心尖搏動(dòng)、濁音界、心率、心律、心音。腹部 腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。外陰及肛門 外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。脊柱及四肢 脊柱、四肢、關(guān)節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng) 四肢運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)。生理反射、病理反射。注意事項(xiàng)全面系統(tǒng) 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽(tīng)。真實(shí)可靠例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動(dòng)自如”孕8個(gè)月寫(xiě)“腹部平坦”胃

13、癌術(shù)后化療病人“腹部無(wú)疤痕”描述準(zhǔn)確 查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號(hào)（+）或（-）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關(guān)系要清楚。例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，呈游走性包塊。 ?？魄闆r： 突出本科特色 與本科病相關(guān)的檢查要詳細(xì)描述，突出專科特點(diǎn)和業(yè)務(wù)專長(zhǎng)，如眼科、神經(jīng)科等。 例：右下腹鳥(niǎo)蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫?zé)o明顯升高，肝脾觸及不滿意。二、病歷書(shū)寫(xiě)(6) 體格檢查 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：體格檢查1.項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整、正確頭頸五官、胸、腹

14、、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用圖表示；肝脾大未用圖示1/項(xiàng)2.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3.專科檢查情況全面、正確（應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r）專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全；（注：心界檢查兒科病歷中3歲以下患兒標(biāo)明左右界即可，3歲以上患兒心界才用圖示）2/項(xiàng)4.體格檢查要有主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征缺少描述的0.5/項(xiàng)二、病歷書(shū)寫(xiě)(6) 體格檢查 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：體格檢查6.體格檢查記錄順序正確無(wú)誤如系遺傳疾病，病

15、史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.57.體格檢查記錄順序顛倒體格檢查記錄描述不清晰準(zhǔn)確0.5/項(xiàng)7、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗(yàn)報(bào)告：（7）輔助檢查 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果

16、，寫(xiě)明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷18、疾病診斷 診斷應(yīng)依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。診斷書(shū)寫(xiě)原則 本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。例：產(chǎn)婦胎盤(pán)早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉(zhuǎn)腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤(pán)早期剝離出血性休克，轉(zhuǎn)腎病科則為急性腎功能衰竭。診斷忌寫(xiě)”待查、待診“ 一時(shí)難以明確診斷者，寫(xiě)可能性較大的1-3個(gè)意向性診斷。診斷名稱書(shū)寫(xiě)規(guī)范 按國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱書(shū)寫(xiě)，不可簡(jiǎn)寫(xiě)。例：慢支、支擴(kuò)、心梗、風(fēng)心、人流等。二、病歷書(shū)寫(xiě)（8）診斷 項(xiàng)目及要求

17、扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：診斷1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：診斷1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄單項(xiàng)否決 （二）、病程記錄 病程記錄 首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房

18、記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄 病程記錄且忌空洞無(wú)物流水賬，要反映出疾病真實(shí)客觀的演變規(guī)律。一病程寫(xiě)到：今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問(wèn)病人怎么樣，病人說(shuō)好，主任笑了，病人也笑了.一病程寫(xiě)到：今日病人一般狀況良好，王主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了。一病程寫(xiě)到：今日病人情況糟糕，張主任醫(yī)師看看病人，一言未發(fā).1、首

19、次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 (1)病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 (3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排 ( 雷同)二、病歷書(shū)寫(xiě)8、首次病程記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：首次病程記錄 1.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值

20、班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷、分析討論不夠（單一或無(wú)需鑒別的病種，只需注明“診斷明確，無(wú)需鑒別”）44.針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體，診療計(jì)劃有缺陷0.5/項(xiàng)5.首次病程記錄應(yīng)有書(shū)寫(xiě)者簽名缺少描述的0.5/項(xiàng) 3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師：

21、主治、副高、主任上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 不能雷同于首次病程記錄.二、病歷書(shū)寫(xiě)9、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)

22、醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄雷同、不同時(shí)間的上級(jí)醫(yī)生查房記錄中的內(nèi)容相似；（注：鑒別診斷或分析討論不夠”可以酌情扣分，分值為1-4分。）4上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。 二、

23、病歷書(shū)寫(xiě)10、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄1.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）。對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄的2/次3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)2/次3.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄一般患者一周無(wú)科主任或

24、副主任以上醫(yī)師查房記錄（住院未滿一周的患者無(wú)需記錄）副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)；單項(xiàng)否決2/次3/次 2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別) 病危：據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至

25、少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。4、 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等 。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。5、 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入

26、院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等 接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。6、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科

27、目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。7、 階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。8、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)

28、內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等。死亡尸解 9、 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。單頁(yè)或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 10、會(huì)診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 單頁(yè)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。

29、申請(qǐng)會(huì)診記錄:會(huì)診意見(jiàn)記錄: 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄: 24小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診: 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 。二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄1.記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等日常病程記錄之間有雷同2/次4/次2.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2/次3/次3.記錄異常的輔助

30、檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄5.記錄住院期間向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次6.普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決7.會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳訴會(huì)診

31、申請(qǐng)理由及目的（注：需精確記錄會(huì)診到達(dá)時(shí)間）1/次8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決10有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名2/次11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)（包括乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV）檢查

32、報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)（包括乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV）檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2/次12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄缺陷1/次二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄 13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成有搶救記錄無(wú)搶救醫(yī)囑單項(xiàng)否決314.搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)姓名及職稱。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致；（注：搶救記錄不需特

33、別記錄“搶救組長(zhǎng)”，有搶救醫(yī)生的姓名及職稱即可。）無(wú)死亡搶救記錄（放棄搶救除外）搶救記錄有缺陷開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決1/項(xiàng)215.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（24小時(shí)內(nèi)）注：住院滿一月應(yīng)寫(xiě)第一次階段小結(jié)，滿二月應(yīng)寫(xiě)第二次階段小結(jié)，以此類推（交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)）；無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄17.其他病程書(shū)寫(xiě)有其

34、他缺陷、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分18.日常病程記錄格式正確（如：首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘等等）日常病程記錄格式不正確病程記錄在時(shí)間、內(nèi)容上有邏輯混亂、顛倒的0.5/項(xiàng)單項(xiàng)否決19.日常病程記錄要有連續(xù)性、完整性（如：對(duì)病危重者、術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化及處理，隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，以及對(duì)有糾紛隱患的患方反復(fù)更改的選擇、決定及時(shí)記錄等）日常病程記錄連續(xù)性或完整性差（如：對(duì)病危重者、術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化及處理，未隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，以及對(duì)有糾紛隱患的患方反復(fù)更改的選擇、決定未及時(shí)記錄等）3/次20.住院超過(guò)30天患者的病例討論記錄；（按照全科病例討論格式）缺

35、如（缺陷、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分）3/次二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄 21.對(duì)住院病人，應(yīng)有治療前、術(shù)前及療效評(píng)估以及病情變化時(shí)的評(píng)估和分析意見(jiàn)。對(duì)住院病人，無(wú)治療前、術(shù)前及療效評(píng)估以及病情變化時(shí)的評(píng)估和分析意見(jiàn)。1/次22.入院15天內(nèi)未確診的疑難病例，應(yīng)有全院會(huì)診討論記錄并在討論后24小時(shí)內(nèi)完成入院15天內(nèi)未確診的疑難病例，無(wú)全院會(huì)診討論記錄323.入院7天內(nèi)未確診的疑難病例，應(yīng)有科內(nèi)討論記錄并在討論后24小時(shí)內(nèi)完成，由最高職稱或主持人簽字入院7天內(nèi)未確診的疑難病例，無(wú)科內(nèi)討論記錄（注：若是因?yàn)槊鞔_診斷的檢查項(xiàng)目時(shí)間延長(zhǎng)所導(dǎo)致，可在病程記錄中說(shuō)明

36、原因；）324.查房、討論的記錄有查房者或主持人簽名查房、討論的記錄無(wú)查房者或主持人簽名2二、病歷書(shū)寫(xiě)11、日常病程記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：日常病程記錄25.使用抗菌藥物應(yīng)取樣作培養(yǎng)、藥敏；經(jīng)驗(yàn)性用藥和更改抗菌藥物應(yīng)有記錄；限制性用藥應(yīng)有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱、特殊性用藥使用應(yīng)有副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）查房討論的；手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物合理規(guī)范；其他要求按指南或原則，規(guī)范使用的藥物（PPI，腫瘤化療藥物，激素類藥物，胃腸外營(yíng)養(yǎng)劑等）要合理應(yīng)用使用抗菌藥物能取樣作培養(yǎng)、藥敏沒(méi)有作的；（注：若為預(yù)防性使用抗菌素，在病程記錄中說(shuō)明即可，不一定要有病原學(xué)檢查）經(jīng)驗(yàn)性用藥和更改抗菌

37、藥物未記錄理由的；限制性用藥沒(méi)有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱、特殊性用藥使用沒(méi)有副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）查房討論的；手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物不規(guī)范的；其他要求按指南或原則，規(guī)范使用的藥物（PPI，腫瘤化療藥物，激素類藥物，胃腸外營(yíng)養(yǎng)劑等）使用不合理或超長(zhǎng)使用無(wú)分析、無(wú)依據(jù)的；小劑量使用激素在醫(yī)患溝通同意書(shū)中說(shuō)明，大劑量則應(yīng)簽署激素使用同意書(shū)；注：小劑量：0.5mgkg-1；大劑量：.1.0mgkg-1；5/項(xiàng)11、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征

38、、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 12、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成 。記錄每個(gè)人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。13、 手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況

39、下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期（時(shí)間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)者只能有1人(包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí))。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍-手術(shù)同意書(shū)14、 術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即

40、時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。15、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 16、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病

41、史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期 17、 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知 18 、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)

42、，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 患者離開(kāi)麻醉恢復(fù)室 (PACU)后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次 。二、病歷書(shū)寫(xiě)12、圍手術(shù)期記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：圍手術(shù)期記錄1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上及非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病

43、程記錄2二、病歷書(shū)寫(xiě)12、圍手術(shù)期記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：圍手術(shù)期記錄5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師看患者的病程記錄26.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄27.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字單項(xiàng)否決1/項(xiàng)58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決二、病歷書(shū)寫(xiě)12、圍

44、手術(shù)期記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：圍手術(shù)期記錄9.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范單項(xiàng)否決1/項(xiàng)10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1/次120、 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)

45、過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：21、 死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。另立專頁(yè)，主持人審閱、修改、簽名。二、病歷書(shū)寫(xiě)13、出院（死亡）記錄 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：出院（死亡）記錄1.于患者出院（死亡）24時(shí)間內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診

46、斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成缺每一部分內(nèi)容或記錄有缺陷出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無(wú)死亡原因及時(shí)間單項(xiàng)否決2/項(xiàng)52/項(xiàng)2.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄不規(guī)范單項(xiàng)否決2 2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)

47、史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。如已寫(xiě)了入院記錄者，可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過(guò)8小時(shí)出院者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)

48、格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。 入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄. 三、知情同意書(shū)醫(yī)療告知: 知情: 選擇: 知情同意:醫(yī)療告知對(duì)象 患者本人 : 患者的監(jiān)護(hù)人 : 委托代理人:近親屬或關(guān)系人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:民法通則完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的。無(wú)民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人：分限制性和無(wú)民事行為能力人 (1) 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活

49、來(lái)源的人除外。 (2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人包括癡呆癥人。 法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女 。知情同意書(shū)履行的主體-誰(shuí)簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 ?；挤剑翰v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 因病無(wú)法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人告知內(nèi)容患者病情 醫(yī)

50、療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 有無(wú)其他可替代的診療方法 相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容告知的要求 如實(shí)告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時(shí)告知書(shū)面告知 保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對(duì)溝通滿意率90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到100%。患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書(shū)面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)

51、前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請(qǐng)專家：手術(shù)指導(dǎo)者 手術(shù)者 麻醉同意書(shū)指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)

52、生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 輸血治療知情同意書(shū)指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品) 按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范操作檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床大量輸血申報(bào)單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)

53、師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 同一次住院期間多次相同檢查、治療 特殊檢查（治療）范圍 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第88條 ：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不 良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。 3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 病危（重）通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年

54、齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。 使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書(shū) 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū) 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)勸阻住院患者外出告知書(shū)尸體解剖告知書(shū)二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū) 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：知情同意書(shū)1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)單項(xiàng)否決2.手術(shù)、麻醉、輸血、醫(yī)保、有創(chuàng)操作知情同意書(shū)及運(yùn)行病歷質(zhì)控表記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范最

55、高2/項(xiàng)3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患簽名的知情同意書(shū)24.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書(shū)”病危（重）通知書(shū)應(yīng)發(fā)未發(fā)5二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū) 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：知情同意書(shū)5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)單項(xiàng)否決6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)（注：可以讓多位授權(quán)人簽字）非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)557.手術(shù)中根據(jù)病人病情需要，增加了手術(shù)內(nèi)容，須加簽手術(shù)內(nèi)容的知情同意項(xiàng)目，沒(méi)有加簽相應(yīng)的知情同意書(shū)的手術(shù)中根據(jù)病人病情需要，

56、增加了手術(shù)內(nèi)容，須加簽手術(shù)內(nèi)容的知情同意項(xiàng)目，沒(méi)有加簽相應(yīng)的知情同意書(shū)的 單項(xiàng)否決8.放、化療病人在療程中辦理出院的，再次入院放化療，每次應(yīng)簽署放化療同意書(shū)放、化療病人在療程中辦理出院的，再次入院放化療，每次應(yīng)簽署放化療同意書(shū)，否則視為缺該項(xiàng)同意書(shū)單項(xiàng)否決二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū) 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：知情同意書(shū)9.患者拒絕治療的，要有相應(yīng)的病程記錄及患者或其委托書(shū)指定的委托人認(rèn)可簽名（或單獨(dú)書(shū)寫(xiě)清楚病人病情，擬行醫(yī)療方案，拒絕治療可能的后果，并向病人或/和其委托人說(shuō)明的情況，以及患方明確的拒絕意見(jiàn)，并對(duì)上述情況之事實(shí)，患方有效簽名認(rèn)可），及經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員簽名；拒絕特殊檢查（治療）

57、、麻醉、手術(shù)的，要在相應(yīng)的特殊檢查（治療）、麻醉、手術(shù)之知情同意書(shū)上簽名表示不同意，及經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員簽名；有醫(yī)療爭(zhēng)議的，情況緊急的，以及患方拒絕治療，同時(shí)也拒絕簽名時(shí)，應(yīng)該補(bǔ)充記錄患方拒絕簽名情況，并由當(dāng)事醫(yī)生簽名，且應(yīng)盡可能讓在場(chǎng)的兩個(gè)以上醫(yī)務(wù)人員簽名。（這是法律認(rèn)可的重要依據(jù)，不論在場(chǎng)者是醫(yī)生還是護(hù)士，甚至是其他人員，只要在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)文字記錄事實(shí)認(rèn)可，愿意簽名證實(shí)的第三方都可以，記錄有效）診療計(jì)劃書(shū)的完成；該項(xiàng)缺如者5/次二、病歷書(shū)寫(xiě)14、知情同意書(shū) 項(xiàng)目及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目：知情同意書(shū)10.上述知情告知應(yīng)該包括施治與不接受施治的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不可能窮舉的風(fēng)險(xiǎn)，在把主要告知說(shuō)明后，以“其他潛

58、在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”來(lái)兜底說(shuō)明，記錄不充分，內(nèi)容有非醫(yī)療原則性錯(cuò)誤。該項(xiàng)缺如者0.5/次 四、醫(yī) 囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單，時(shí)間記錄至分鐘準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。 處方管理辦法 （衛(wèi)生部令第53號(hào)） 處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 1、處方權(quán)的獲得 在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)批準(zhǔn) 普通處方權(quán) 麻精藥品 注冊(cè)醫(yī)師 簽名留樣及專用簽章備案 處方權(quán) 麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書(shū) 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般

59、的執(zhí)業(yè)活動(dòng) 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開(kāi)具處方： 進(jìn)修醫(yī)師 2、醫(yī)囑開(kāi)具、書(shū)寫(xiě)基本要求 醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 對(duì)患者的一切處置均需開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)

60、 醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 國(guó)際單位（IU）、單位(U)； 中藥飲片以克（g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。 給藥途徑、次數(shù)、時(shí)間給藥途徑：口服(p