不可切除Ⅲ期非小細胞肺癌的治療的基本原則和相關的問題

1、不可切除期非小細胞肺癌的治療的基本原則和相關的問題提綱概述治療策略問題總結提綱概述治療策略問題總結概述 在中國,每年約有500,000例患者確診非小細胞肺癌（NSCLC），其中35%為局部晚期 指局部病灶不適合手術切除或者患者心肺功能差不能耐受手術切除的期NSCLC，包括部分A期（多站N2淋巴結轉移或形成巨塊）及B期 不可切除期非小細胞肺癌是目前多學科治療中最為復雜、最具爭議和挑戰(zhàn)性的一類疾病美國癌癥協(xié)會 (AJCC) /國際抗癌聯(lián)盟 (UICC) 第七版的癌癥分期提綱概述治療策略問題總結不可切除三期NSCLC治療模式單純放療聯(lián)合放化療序貫VS同步單純放療對手術無法切除的A/B期患者，過去標準

2、方案為單純放療放療的中位生存期為810個月，3年生存率為10RTOG 7301三十年前CT出現(xiàn)前2D計劃無有效化療方案60Gy 確立為標準的放療劑量聯(lián)合放化療VS單純放療(CALGB 8433)隨機分組Primary endpoints: Survival, Treatment failure-free survival聯(lián)合放化療優(yōu)于單純放療Overall survival Treatment failure-free survival 對于一般情況較好(PS2)，體重下降18，有可評價病灶，未接受治療（生物，化療，放療）， ECOG0-1分(N = 5)聯(lián)合貝伐單抗+放化療毒性反應大a ph

3、ase II clinical trialsN=5人進行維持治療，但均未完成治療3-4級毒性反應： 貧血（2)中性粒細胞減少癥（3）淋巴細胞減少癥（3）血小板減少癥（3）1人出現(xiàn)肺大出血及左室功能不全死亡考慮到安全性問題，試驗在僅進行了9個月即中止食管瘺形成 聯(lián)合放化療+ gefitinib （ CALGB30106）Stratum1（N=20）：PS2分或或預后不佳的PS0 1分患者Stratum2（N=30）：PS01分患者2周期TC方案聯(lián)合Gefitinib誘導化療放療+ Gefitinib同期治療放療+TC方案+Gefitinib同期化療Stratum1Stratum2Ready N

4、et al.J Thorac Oncol ,2010;,5:13821390.聯(lián)合放化療+ gefitinibOS、PFS （ CALGB30106）結果：無嚴重不良反應發(fā)生，提示Gefitinib聯(lián)合放療或放、化療的可行性。然而，該試驗中Ps評分好的患者的總生存結果并不理想，預后不佳組的病例數(shù)也太少，難以得出確切的結論。Ready N et al.J Thorac Oncol ,2010, 5:13821390.聯(lián)合放化療+ gefitinib (CALGB30106)Overall Survival (OS) for EGFR for Poor Risk Stratum 1 and Goo

5、d Risk Stratum 2Ready N,et al.J Thorac Oncol, 2010,5:13821390.兩組EGFR的狀態(tài)與預后矛盾一項愛必妥+放療繼貫化療治療局晚非小細胞肺癌的II期多中心研究入組的是不可手術IIIA或IIIB的NSCLC病人，行胸部放療（，35次/7周），愛必妥在放療期間每周療法（首劑在放療前），繼貫化療時伴隨，共26周?；煏r紫杉醇200mg/m2，卡鉑AUC=6，共3個周期（3周重復）。48例可分析，31例可評價，4 CR, 17 PR, 4 SD, 6 PD.中位OS及PFS是17.1m 、9.3 m結論：此方案對比同步放化療毒性和療效均可接受，沒

6、有3-4級的治療相關食道炎。Phase II trials involving studies addition of cetuximab to chemoradiotherapy)放療進展放療技術更新(IMRT，IGRT, Proton Beam Radiotherapy)放療方式(常規(guī)照射，超分割照射，加速超分割）淋巴結照射（ENI？IFI？）放療劑量放療技術的發(fā)展（4DCT/IMRT與CT/3DCRT）KetM,et al. CT/3DRT4DCT/IMRT4DCT/IMRTCT/3DRTLiao ZX et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phy

7、s 2010 76, 775781 局控增加,遠轉不變放療技術的發(fā)展（4DCT/IMRT與CT/3DCRT）Liao ZX et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2010 76, 775781 生存延長，放射性肺炎減少連續(xù)超分割放射治療（CHART）VS常規(guī)放療入組患者：N=563病理確診不可手術NSCLCWHO performance status of 0 or 1常規(guī)放療組：n=225 2Gy/d d1-d5Dt=60Gy/30FCHART組：n=3991.5Gy3F/d d1-d7Dt=54Gy/36F隨機分組Endpoints：sur

8、vival, disease-free interval, local tumour control, andmorbidity.Saunders M.et al. Lancet 1997; 350:1611652:3CHART較常規(guī)放療組延長生存期local tumor controlOverall survivalhazard ratio of 076(p=0004, 95% CI 063092)hazard ratio was 077(p=0027, 95% 061097)CHART較之常規(guī)放療提高兩年生存率9%（20-29%），2年疾病局控率提高8%（15%-23%），有明顯統(tǒng)計學意義

9、.但目前沒有有力證據(jù)CHART在同步放化療中療效優(yōu)于常規(guī)放療。Saunders M.et al. Lancet 1997; 350:161165急性食管炎反應情況NONESome discomfortSoft dietFluid onlySever difficultyPatients（%）Dysphagia during the initial 3 monthsPatients（%）CHART組食管炎發(fā)生的更早，更嚴重（19%僅能進流食，3%吞咽嚴重困難）Saunders M.et al. Lancet 1997; 350:161165超分割累計野照射實施的可行性ENIIFRIesophag

10、usprimary tumormetastatic lymphnodesMatsuura K et al. Int J Clin Oncol ,2009.14:408415.OS of patients with locally advanced NSCLC after hypofractionated IFRIwith concurrent carboplatin/paclitaxel (CBDCA/PTX)Matsuura K et al. Int J Clin Oncol ,2009.14:408415.ToxicityDose escalation(LCCC9603)GOALS：放射劑

11、量提高至74Gy是否安全？病人生存是否能獲益？ROSENMAN JG, Radiation Oncology Biol. 2002. 54（2）：348356.Dose escalation(LCCC9603)Survival for 48 patients who completed the protocol對于不可手術切除的IIIA/IIIB NSCLC患者給予74Gy的放射治療可能有助于延長生存，且安全ROSENMAN JG, Radiation Oncology Biol. 2002. 54（2）：348356.Dose escalationRTOG0617NCCN2012 有關劑量的

12、敘述一般狀況差的如何處理？小劑量順鉑同步放化療的可行性EORTC 08972-22973Primary Outcome Measures：OSSecondary Outcome Measures:：DFS，local control, acute and late toxicitiessurvival (EORTC 08972-22973) the sequential arm the concurrent armThe median survival：16.2（95% CI: 12.822.6）16.5（95% CI: 11.324.3）The 1-year survival ： 69（95

13、% CI: 58.779.3）55.9（95% CI: 45.066.9）The 2-year survival ： 33.6（95% CI: 23.044.2）38.5（95% CI:27.649.4）The 3-year survival ： 21.6(95% CI: 12.031.2)29.2 (95% CI: 043.1)晚期毒性反應(EORTC 08972-22973）晚期食管炎：S=C=4%晚期肺炎：SC (14%VS 18%)C組：同步放化療組 S arm 序貫治療組放療的進展小結RTOG的系列隨機對照研究顯示,因為毒性關系，每天2次放療不如每天1次的同時化放療。超分割放療僅提高有利型NS