淋巴瘤和發(fā)熱

1、關(guān)于淋巴瘤與發(fā)熱第一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月淋巴瘤的概況第二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性淋巴瘤是淋巴結(jié)及（或）淋巴結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤西方國(guó)家淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第6位我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第9位（男性），第11位（女性）發(fā)病高峰：31-40歲NHL發(fā)病率以每年3%-4%的速度增長(zhǎng)預(yù)后顯著差異（惰性、侵襲性、高侵襲性，5年生存率70%、50%、30%）療效明顯改善（可“治愈”）概 述第四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非霍奇金淋巴瘤（NHL）發(fā)病率逐年增加/statfacts/html/nhl.ht

2、ml第五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分期成熟B細(xì)胞、T細(xì)胞及NK細(xì)胞腫瘤的WHO分類(lèi)（2008）成熟B細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤B-細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病脾邊緣區(qū)淋巴瘤毛細(xì)胞白血病脾淋巴瘤/白血病，不能分類(lèi)*脾彌漫紅髓小B細(xì)胞淋巴瘤*毛細(xì)胞白血病-變異型*淋巴母細(xì)胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥（Waldenstrms巨球蛋白血癥）重鏈病重鏈癥重鏈癥Mu重鏈癥漿細(xì)胞骨髓瘤孤立性骨漿細(xì)胞瘤骨外漿細(xì)胞瘤結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤*兒童結(jié)內(nèi)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤*濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤*原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBC

3、L），非特殊類(lèi)型T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)中樞神經(jīng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤老年人EBV陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤*原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型慢性炎癥相關(guān)性DLBCL淋巴瘤樣肉芽腫原發(fā)性縱膈（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤ALK陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤漿母細(xì)胞性淋巴瘤起源于HHV8陽(yáng)性的多中心Castleman病的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性滲漏性淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類(lèi) 的B細(xì)胞淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能 分類(lèi)的B細(xì)胞淋巴瘤*斜體字的組織學(xué)類(lèi)型是暫定類(lèi)型，WHO工作組認(rèn)為目前 尚無(wú)足夠證據(jù)表明其為獨(dú)立疾病。非霍奇金

4、淋巴瘤第六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分期成熟T細(xì)胞及NK細(xì)胞腫瘤的WHO分類(lèi)（2008）成熟T細(xì)胞腫瘤及NK細(xì)胞腫瘤霍奇金淋巴瘤T-細(xì)胞前淋巴細(xì)胞 白血病T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病慢性NK細(xì)胞淋巴增殖性疾病*侵襲性NK細(xì)胞白血病兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞增殖性疾?。ㄅc慢性活 動(dòng)性EBV感染相關(guān)）種痘水皰樣淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病Szary綜合征原發(fā)性皮膚CD30陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴增生性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚-T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚侵襲性表皮CD8陽(yáng)性細(xì)胞毒性T淋巴瘤*外周T細(xì)

5、胞淋巴瘤，非特殊類(lèi)型血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陽(yáng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陰性*結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主淋巴瘤經(jīng)典霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型 淋巴豐富型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型移植后淋巴組織 增生性疾病（PTLD）早期病損漿細(xì)胞增生單核細(xì)胞增多癥樣PTLD多發(fā)性PTLD單形性PTLD（B-、T/NK細(xì)胞型）#經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型PTLD引自：Swerdlow SH,Campo E,Harris NL,et al.Word Health Organization Classification of Tumours of the Haematopoletic and Lymph

6、oid Tissues. IARC Press:Lyon 2008.*斜體字的組織學(xué)類(lèi)型是暫定類(lèi)型，WHO工作組認(rèn)為目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明其為獨(dú)立疾病。#這些病損根據(jù)相應(yīng)白血病或淋巴瘤來(lái)進(jìn)行分類(lèi) 。非霍奇金淋巴瘤第七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月淋巴瘤伴發(fā)熱第八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤性發(fā)熱占FUO的20%淋巴瘤以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)占14%-20% Hodgkin Lymphoma (HL) Non-Hodgkin Lymphoma (NHL)第九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HL：周期熱（Pel-Ebstein熱）占15%的患者伴有周期熱的HL病程可長(zhǎng)

7、達(dá)3-4年病程早期發(fā)熱占30%-50%第十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NHL：高惡性度淋巴瘤發(fā)熱比例高 NK/T、彌漫大B、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外淋巴瘤伴發(fā)熱最易誤診以發(fā)熱為主要或唯一表現(xiàn)，40%病變隱匿病變廣泛者常伴有發(fā)熱病變進(jìn)展，擴(kuò)散者易伴有發(fā)熱第十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因：感染性非感染性第十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染性發(fā)熱原因免疫功能低下伴發(fā)熱中性粒細(xì)胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失調(diào)、生理屏障受損第十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染性發(fā)熱的診斷中性粒細(xì)胞減少/缺乏體溫3

8、8.5連續(xù)三天，不能以常見(jiàn)非感染性發(fā)熱解釋者有感染的系統(tǒng)表現(xiàn)或影像學(xué)特征 符合3條中之2條即可診斷感染性發(fā)熱第十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非感染性發(fā)熱發(fā)熱的機(jī)制腫瘤組織核蛋白亢進(jìn)腫瘤細(xì)胞壞死人體白細(xì)胞對(duì)組織壞死的反應(yīng)腫瘤組織釋放內(nèi)源性致熱原第十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例 1男，52歲間斷高熱一月余，抗生素治療無(wú)效多項(xiàng)檢查正常，ENA(-),甲免全套（-），結(jié)核試驗(yàn)（-）骨髓細(xì)胞學(xué)可見(jiàn)異常細(xì)胞PET-CT：脾臟稍大，代謝增高脾臟切除，病檢：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤第十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病例 259歲男性患者因“畏寒發(fā)熱一月”入院患者于

9、1月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫達(dá)39.0以上，可自行出汗退熱，每日發(fā)作1-2次，伴咳嗽、咳少許白色泡沫痰，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)疼痛。曾在市某醫(yī)院給予“頭孢菌素類(lèi)”抗生素靜滴7天，后改用“喹諾酮類(lèi)”抗菌藥?kù)o滴2天，癥狀無(wú)明顯改善第十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院檢查血常規(guī)：WBC 6.54G/L，Hb 116g/L，N 63.6%, L 21.9%肝腎電正常，總蛋白52g/L，白蛋白29g/L，LDH 626U/L尿常規(guī)：蛋白2+，潛血2+血沉59mm/h， hsCRP 63.7mg/l，降鈣素原23.96ng/mlENA全套（-），ANCA全套（-），病毒全套（-）結(jié)核相關(guān)抗

10、體（-）第十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脾大，代謝彌散增高，建議結(jié)合專(zhuān)科檢查進(jìn)一步除外淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病雙側(cè)頸部小淋巴結(jié)部分代謝輕度增高，右頸部區(qū)稍著，多考慮炎性變縱隔及雙肺門(mén)淋巴結(jié)，部分代謝輕度增高，多為非特異性改變?nèi)砥溆嗵綔y(cè)部位未見(jiàn)明顯惡性腫瘤病變浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移征象PET-CT第二十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CD5陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，累及脾門(mén)淋巴結(jié)（3/3枚）免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞： CD20(+)CD5(+)MUM(+)PAX5(+)BCL2(+)Ki67(LI:90%) CD3(-)CD21(-)CD30(-)CD10(-)BCL6(-)Cycli

11、nD1(-)原位雜交檢測(cè)EBV：EBER（-）脾臟病檢第二十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月該病例診斷：高惡性度淋巴瘤結(jié)外浸潤(rùn)確診后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)提示疾病進(jìn)展第二十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月淋巴瘤并發(fā)熱特征無(wú)規(guī)律可循，可伴有盜汗，體重下降，全身中毒癥狀不明顯抗感染治療無(wú)效皮質(zhì)激素，非甾體類(lèi)藥物可退熱可伴有/多系統(tǒng)受損征象易并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征第二十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征第二十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月男，68歲，公職人員持續(xù)高熱三周入院入院時(shí)，發(fā)熱、脾大、黃疸、DIC、（纖原降低）、鐵蛋白2000

12、0ng/ml，高甘油三酯血癥入院診斷：FUO 噬血細(xì)胞綜合征 確診：骨髓活檢 T細(xì)胞淋巴瘤 獲得性噬血細(xì)胞綜合征病例 1第二十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例 2男、67歲高熱二月余入院間斷高熱二月余，體溫39.7 -37 ，抗生素治 療無(wú)效PET-CT陰性（肝脾淋巴結(jié)腫大，代謝不高）骨髓細(xì)胞學(xué)：發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞克隆群，占34%免疫標(biāo)記為NK細(xì)胞來(lái)源入院診斷：FUO 獲得性噬血細(xì)胞綜合征確診：NK細(xì)胞白血病 獲得性噬血細(xì)胞綜合征第二十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征由于骨髓或淋巴組織中巨噬細(xì)胞受腫瘤刺激后，吞噬各種血細(xì)胞的一組臨床癥候群臨床特征：發(fā)

13、熱，肝脾或淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少，3/4骨髓噬血細(xì)胞增多（2%），肝功能異常，病死率達(dá)80%第二十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性HLS病因分型感染相關(guān)性 大多由病毒感染引起，半數(shù)以上為EBV皰疹病毒，CMV 也可由細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等感染引起 腫瘤相關(guān)性 可發(fā)生于惡性腫瘤治療前或治療過(guò)程中 多見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、胸腺瘤等，其中以淋巴瘤最為常見(jiàn)，成人多于兒童，NK/T最為多見(jiàn)第二十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因分析-文獻(xiàn)資料文獻(xiàn)一：北京協(xié)和醫(yī)院鄒農(nóng)等，2007年確診HLS 34例（男/女 = 20/14）病因確診：病毒

14、感染11例32.4%細(xì)菌感染3例8.8%NHL9例26.5%免疫系統(tǒng)疾病5例14.7%病因未明6例17.6%第二十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月文獻(xiàn)二：北京友誼醫(yī)院王昭等，2009年病毒感染12例細(xì)菌感染5例真菌感染2例TB感染1例衣原體感染1例21例 48.8 %MDS 2例NHL 12例SLE 1例Stills 2例原因不明 5例14例 32.6% 3例 7% 5例 11.6%n=43第三十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月武漢協(xié)和醫(yī)院血液重癥監(jiān)護(hù)室 2013年：n = 8 符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染性：2 （病毒） 淋巴瘤：4 （NK-NHL2例、T-NHL2例） 原因不明

15、：2第三十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月56例HLS主要臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 56例（100%） 脾大 42例（75%） 肝大 35例（63%） 淋巴結(jié)腫大 38例（68%） 符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 邱春紅等，臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010第三十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室異常 貧血 89-100% 血小板減少 82-100% 中性粒細(xì)胞減少 58-87% 高甘油三酯血癥 59-100% 低纖維蛋白原血癥 19-85% 高膽紅素血癥 74%第三十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HLS診斷標(biāo)準(zhǔn)2004（一）如符合以下1或2項(xiàng)之一 的診斷可確立(1) 分子診斷與HLS

16、 相一致（如存在 PRF或SAP基因突變）診斷HLS(2) 符合以下8項(xiàng)HLS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的5項(xiàng)以上 臨床標(biāo)準(zhǔn)： 最初的診斷標(biāo)準(zhǔn)（在所有的HLS患者進(jìn)行評(píng)估）（1）發(fā)熱（ 38.5 1W）（2）脾大（肋下3cm）（3）血細(xì)胞減少（累及外周血 2-3 系血細(xì)胞）: 血紅蛋白 90g/L （ 4 周的嬰兒： Hb 120g/L） 血小板 100109/L 中性粒細(xì)胞 1.0109/L獲得性NLH缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，使HLS的確診困難第三十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（4）高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥: 空腹甘油三酯3.0 mmol/L ( 即2

17、65mg/dl)或3SD正常值 纖維蛋白原1.5 g/L或3SD正常值（5）鐵蛋白500g/L（6）NK細(xì)胞活性低或缺如（依據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)作參考）（7）可溶性CD25（即可溶性IL-22 受體）2400 U/ml（8）骨髓或脾或淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)噬血細(xì)胞增多，無(wú)惡性腫瘤的證據(jù)第三十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月噬血細(xì)胞在診斷的價(jià)值（二）武漢協(xié)和門(mén)診 2004.102009.8 29/14563例：噬血細(xì)胞綜合征（細(xì)胞形態(tài)學(xué)） 排除 7/29 ：非HLS北京友誼醫(yī)院 確診HLS 43例：可見(jiàn)噬血細(xì)胞 確診非HLS中4例可見(jiàn)噬血細(xì)胞結(jié)論： 噬血細(xì)胞現(xiàn)象在診斷HLS不起主導(dǎo)作用 更可靠、敏

18、感的指標(biāo)： NK細(xì)胞活性檢測(cè)（）100% SCD25水平測(cè)定（） 93%第三十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療治療原則：本病發(fā)展快，預(yù)后差，一旦診斷應(yīng)當(dāng)馬上治療，甚至可以在不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，邊治療，邊觀察病情變化第三十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IVIG：抑制淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，減少吞噬血細(xì)胞作用皮質(zhì)類(lèi)固醇 ：抑制T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子CsA：抑制T細(xì)胞活化（目的濃度200mg/L） VP-16：減少或抑制淋巴因子，對(duì)單核和組織細(xì)胞有作用細(xì)胞毒藥物：CHOP、抗CD25單抗支持治療：抗生素、抗病毒、抗真菌第四十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月武漢協(xié)和醫(yī)院血液重癥監(jiān)護(hù)室 2013年：噬血細(xì)胞綜合征 8 例（男:5，女:3，年齡19-58歲）病毒感染