血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(2021年版)課件

1、（2021版）血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南 重癥醫(yī)學(xué)科 | 安之一2021.08.20前言留置血管內(nèi)導(dǎo)管是為患者實(shí)施診療時(shí)常用的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。一血管導(dǎo)管相關(guān)感染的概述 定義 血管導(dǎo)管相關(guān)感染： （ Vessel Catheter Associated Infection，簡稱 VCAI）是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無關(guān)的感染，包 括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染?；颊呔植扛腥緯r(shí)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實(shí)驗(yàn)室微生物

2、學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 一、分類15 血管導(dǎo)管根據(jù)進(jìn)入血管的不同分為動(dòng)脈導(dǎo)管和靜脈導(dǎo)管 二、分類26 靜脈導(dǎo)管根據(jù)導(dǎo)管尖端最終進(jìn)入血管位置分為中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈導(dǎo)管。 二、血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防要點(diǎn) 規(guī)章制度管理要求 應(yīng)當(dāng)健全預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染的規(guī)章制度， 制定并落實(shí)預(yù)防與控制血管導(dǎo)管相關(guān)感染的工作規(guī)范和操作規(guī) 程，明確相關(guān)責(zé)任部門和人員職責(zé)。 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度管理要求 應(yīng)當(dāng)建立血管導(dǎo)管相關(guān)感染的主動(dòng)監(jiān)測和報(bào)告體系，開展血管導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測，定期進(jìn)行分析反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，預(yù)防感染，有效降低感染率。 1.

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu) 中心導(dǎo)管置管環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)類環(huán)境要求。 管理要求（1）應(yīng)當(dāng)由取得醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)行血管導(dǎo)管留置、維護(hù)與使用。 2.醫(yī)務(wù)人員管理要求2.醫(yī)務(wù)人員（2）應(yīng)當(dāng)接受各類血管導(dǎo)管使用指征、置管方法、使用與維護(hù)、血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程，并對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的宣教。 管理要求（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)感染的工作措施。 2.醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防要點(diǎn)（1）嚴(yán)格掌握置管指征，減少不必要的置管。 （2）對患者置管部位和全身狀況

4、進(jìn)行評估。 選擇能夠滿足病情和診療需要的管腔最少，管徑最小的導(dǎo)管。 選擇合適的留置部位，中心靜脈置管成人建議首選鎖骨下靜脈，其次選 頸內(nèi)靜脈，不建議選擇股靜脈； 連續(xù)腎臟替代治療時(shí)建議首選頸內(nèi)靜脈。 1.置管前預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn)（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具、各種敷料等醫(yī)療用品應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療器械管 理相關(guān)規(guī)定的要求，必須無菌。 （4）患癤腫、濕疹等皮膚病或呼吸道疾?。ㄈ绺忻啊⒘鞲?等）的醫(yī)務(wù)人員， 在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。 （5）如為血管條件較差的患者進(jìn)行中心靜脈置管或經(jīng)外周 靜脈置入中心靜脈 導(dǎo)管（以下簡稱 PICC）有困難時(shí)，有條件的 醫(yī)院可使用超聲引導(dǎo)穿刺。 1.置管前預(yù)防措施感染預(yù)

5、防要點(diǎn)（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置入中心靜脈導(dǎo)管、 PICC、中線導(dǎo)管、置入全植入式血管通路（輸液港）時(shí)，必須遵守最大無菌屏障要求，戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩，按醫(yī) 務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生并戴無菌手套、穿無 菌手術(shù)衣或無菌隔離衣、鋪覆蓋患者全身的大無菌單。置管過程中手套污染或破損時(shí)應(yīng)立即更換。置管操作輔助人員應(yīng)戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生。完全植入式導(dǎo)管（輸液 港）的植入與取出應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。 2.置管中預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn)（2）采用符合國家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位。 建議采用含洗必泰醇濃度0.5%的消毒液進(jìn)行皮膚局部消毒。 （3）中心靜脈導(dǎo)管置管后應(yīng)當(dāng)記錄置管

6、日期、時(shí)間、部位、 置管長度，導(dǎo)管名稱和類型、尖端位置等，并簽名。2.置管中預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn) （1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋 穿刺點(diǎn)， 對高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患 者可使用無菌紗布覆蓋。 （2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔 時(shí)間為：無菌紗布至少1次/2 天，無菌透明敷料至 少1次/周，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng) 及時(shí)更換。 3.置管后預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn) （3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料前，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生。 3.置管后預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn) （4）中心靜脈導(dǎo)管及 PICC，盡量減少三通等附加裝置的使用。 保

7、持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用符合國家相關(guān) 規(guī)定的消毒劑，按照消毒劑使用說明對端口周邊進(jìn)行消毒，待干后方可注 射藥物；如端口內(nèi)有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。 （5）應(yīng)當(dāng)告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管淋濕或浸入水中。 3.置管后預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn)（6）輸液1天或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。 .輸血時(shí)，應(yīng)在完成每個(gè)單位輸血或每隔4小時(shí)更換給藥裝置和過濾器； .單獨(dú)輸注靜脈內(nèi)脂肪劑（IVFE）時(shí)，應(yīng)每隔12小時(shí)更換輸液裝置。 .外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用不含防腐劑的生理鹽水或肝素鹽水進(jìn) 行常規(guī)沖封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞。 3.置管后預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn) （

8、7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。 （8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在2天內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，病情需要時(shí)更換穿刺部位重新置管。3.置管后預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn) （9）應(yīng)當(dāng)每天觀察患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及全身有無感染征象。 當(dāng)患者穿刺部位出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)，或全身感染表現(xiàn)的，懷疑發(fā)生血管導(dǎo)管 相關(guān)感染時(shí)，建議綜合評估決定是否需要拔管。 如懷疑發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，拔管時(shí)建議進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、經(jīng) 導(dǎo)管取血培養(yǎng)及經(jīng)對側(cè)靜脈穿刺取血培養(yǎng)。 3.置管后預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn) （10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估， 不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。 （11）若無感染征象時(shí)，血管導(dǎo)管不宜常規(guī)更

9、換，不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管、 肺動(dòng)脈導(dǎo)管和臍帶血管導(dǎo)管。 成人外周靜脈導(dǎo)管 3-4 天更換一次；兒童及嬰幼兒使用前評估導(dǎo)管功能正常且無感染時(shí)可不更換。 外周動(dòng)脈導(dǎo)管的壓力轉(zhuǎn)換器及系統(tǒng)內(nèi)其他組件（包括管理系統(tǒng)，持續(xù)沖洗裝置和沖洗溶液）應(yīng) 當(dāng)每4天更換一次。 不宜在血管導(dǎo)管局部使用抗菌軟膏或乳劑。 3.置管后預(yù)防措施感染預(yù)防要點(diǎn)（12）各類血管導(dǎo)管相關(guān)感染的特別預(yù) 防措施見附件。 長期置管患者多次發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血 流感染時(shí)，可預(yù)防性使用抗菌藥物溶液 封管。 3.置管后預(yù)防措施新、舊指南的15項(xiàng)區(qū)別1.定義 血流感染(Catheter Related Blood Stream In

10、fection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 血管導(dǎo)管相關(guān)感染（Vessel Catheter Associated Infection，簡稱VCAI）是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染?；颊呔植扛腥緯r(shí)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。 2.操作人員資質(zhì) 接受培訓(xùn)和教育、熟練掌握醫(yī)務(wù)人員，建

11、議建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍。強(qiáng)調(diào)操作人員的“執(zhí)業(yè)資格”、未提及建設(shè)靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍。3.置管環(huán)境未提及應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)II類環(huán)境要求。4.感染預(yù)防要點(diǎn)置管時(shí)，置管后置管前、中， 后5.置管指征、導(dǎo)管型號未提及（1）嚴(yán)格掌握置管指征，減少不必要的置管。（2）對患者置管部位和全身狀況進(jìn)行評估。選擇能夠滿足病情和診療需要的管腔最少，管徑最小的導(dǎo)管。6.留置部位避免使用頸靜脈。選擇合適的留置部位中心靜脈置管成人建議首選鎖骨下靜脈，其次選頸內(nèi)靜脈，不建議選擇股靜脈連續(xù)腎臟替代治療時(shí)建議首選頸內(nèi)靜脈。 7.血管條件差的患者未提及 如為血管條件較差的患者進(jìn)行中心靜脈置管（簡稱CVC）或

12、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（以下簡稱PICC）有困難時(shí)，有條件的醫(yī)院可使用超聲引導(dǎo)穿刺。8.置管操作輔助人員、輸液港操作環(huán)境未提及置管操作輔助人員應(yīng)戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生。完全植入式導(dǎo)管（輸液港）的植入與取出應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。9.皮膚消毒液強(qiáng)調(diào)部門行政部門批準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)濃度采用符合國家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位，建議采用0.5%氯己定乙醇溶液的消毒液進(jìn)行皮膚局部消毒。 10.置管后記錄未提及中心靜脈導(dǎo)管置管后應(yīng)當(dāng)記錄置管日期、時(shí)間、部位、置管長度，導(dǎo)管名稱和類型、尖端位置等，并簽名。11.更換敷料時(shí)間無菌透明敷料1-2次/周，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。無菌透明敷料

13、1次/周，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。12.輸血、輸注靜脈內(nèi)脂肪劑的注意事項(xiàng)未提及輸液1天或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。輸血時(shí)，應(yīng)在完成每個(gè)單位輸血或每隔4小時(shí)更換給藥裝置和過濾器；單獨(dú)輸注靜脈內(nèi)脂肪劑(IVFE)時(shí)，應(yīng)每隔12小時(shí)更換輸液裝置。13.封管液體生理鹽水或肝素鹽水“不含防腐劑”的生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞。14.懷疑感染時(shí)的處理措施及時(shí)拔管，進(jìn)行導(dǎo)管尖端微生物培養(yǎng)綜合評估后再?zèng)Q定是否拔管；增加經(jīng)導(dǎo)管取血培養(yǎng)、經(jīng)對側(cè)靜脈穿刺取血培養(yǎng)。15.更換血管導(dǎo)管時(shí)間 懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或患者出現(xiàn)靜脈炎，導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。成人外周靜脈導(dǎo)

14、管3-4天更換一次；兒童及嬰幼兒使用前評估導(dǎo)管功能正常且無感染時(shí)可不更換。外周動(dòng)脈導(dǎo)管的壓力轉(zhuǎn)換器及系統(tǒng)內(nèi)其他組件應(yīng)當(dāng)每4天更換一次。 附件各類血管導(dǎo)管相關(guān)感染的特別預(yù)防措施 中心靜脈導(dǎo)管、PICC及肺動(dòng)脈導(dǎo)管 1. 不應(yīng)當(dāng)常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管、PICC或肺動(dòng)脈導(dǎo)管以預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染。 2. 非隧道式導(dǎo)管無明顯感染證據(jù)時(shí)，可以通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更 換。 3. 非隧道式導(dǎo)管可疑感染時(shí)，不應(yīng)當(dāng)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 4. 中心靜脈導(dǎo)管或PICC患者出現(xiàn)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染證據(jù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床綜 合評估結(jié)果決定是否拔管。一、中心靜脈導(dǎo)管、PICC及肺動(dòng)脈導(dǎo)管 5. 外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測裝置： 成人宜選擇橈

15、動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。 兒童宜選擇橈動(dòng)脈、足背部動(dòng)脈及脛骨后動(dòng)脈。 6. 壓力傳感器使用時(shí)間應(yīng)當(dāng)遵循產(chǎn)品說明書或 每4天更換 一次。 7. 宜使用入口處為隔膜的壓力監(jiān)測裝置，在使 用前應(yīng)用消毒劑擦拭消毒隔膜。 一、中心靜脈導(dǎo)管、PICC及肺動(dòng)脈導(dǎo)管 8. 應(yīng)當(dāng)保持使用中壓力監(jiān)測裝置無菌，包括校準(zhǔn)裝置和沖洗裝置無菌。 9. 應(yīng)當(dāng)減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。10. 不宜通過壓力監(jiān)測裝置給予含葡萄糖溶液或腸外營養(yǎng)液。 11. 宜使用密閉式的連續(xù)沖洗系統(tǒng)。 一、臍血管導(dǎo)管1. 臍動(dòng)脈導(dǎo)管放置時(shí)間不宜超過5天，臍靜脈導(dǎo)管放置時(shí)間不宜超過14天， 不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除。 2. 插管前應(yīng)當(dāng)清潔、消毒臍部。 3. 不宜在臍血管導(dǎo)管局部使用抗菌軟膏或乳劑