臨床流行病學(xué)

1、第一章緒論一. 臨床流行病學(xué)的定義臨床流行病學(xué)是20 世紀(jì) 70 年代后期在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科，是采用近代流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的原理和方法，研究臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題（病因、診斷、治療、預(yù)后等）的一門(mén)方法學(xué)。二. 臨床流行病學(xué)的學(xué)科發(fā)展和現(xiàn)狀國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立和發(fā)展1938 年美國(guó)耶魯大學(xué)John Paul教授臨床流行病學(xué)70 年代末 80年代初現(xiàn)代臨床流行病學(xué)1982 年國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)( international clinical epidemiology network, INCLEN)培養(yǎng)高級(jí)臨床流行病學(xué)人才INCLEN 的第一期項(xiàng)目：在美國(guó)、

2、加拿大和澳大利亞建立了5 個(gè)國(guó)際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心epidemiologyresource and trainingcenter, CERTC);在22 個(gè)國(guó)家建立了臨床流行病學(xué)單位epidemiology unit, CUT); 出版發(fā)行 ; 每年召開(kāi)一次國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議.（ clinical(clinicalINCLEN的第二期項(xiàng)目：(90 年代初至今)宗旨 :在最可靠的臨床依據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上, 促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐, 從而改善人民健康.我國(guó)臨床流行病學(xué)的建立和發(fā)展1980年 , 在 Rockefeller 基金會(huì)資助下 ,有 4 位專(zhuān)家在英國(guó)接受了臨床流行病學(xué)培訓(xùn);1983年

3、 , 13 所部屬院校接受世界銀行貸款項(xiàng)目,即臨床研究的設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（Design, Measurement andevaluation on clinical research, DME) 培訓(xùn)項(xiàng)目在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)學(xué)院建立了 3 個(gè)國(guó)家級(jí) DME 培訓(xùn)中心1989年，首屆臨床流行病學(xué) /DME 學(xué)術(shù)會(huì)議，中國(guó)臨床流行病學(xué)網(wǎng)（ China clinical epidemiology network,CHINACLEN)1993 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)成立1997 年，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、湖南醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)和浙江醫(yī)科大學(xué)成為INCLEN phase II 的C

4、EU2006 年 6 月，第九次全國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（上海）2008 年 6 月，第十次全國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（北京）2010 年 7 月，第十一次全國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（煙臺(tái)）2012 年 11 月，第十二次全國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（北京）2006 年 6 月，第九次全國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（上海）2008 年 6 月，第十次全國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（北京）2010 年 7 月，第十一次全國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（煙臺(tái)）2012 年 11 月，第十二次全國(guó)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（北京）三. 臨床流行病學(xué)的特點(diǎn)多學(xué)科相結(jié)合的特點(diǎn)研究對(duì)象群體的特點(diǎn)方法學(xué)的特點(diǎn)流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的關(guān)

5、系臨床流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系 是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課臨床流行病學(xué)和傳統(tǒng)流行病學(xué)的關(guān)系 流行病學(xué)的分支臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)研究的關(guān)系 研究臨床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)四. 臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容?探討病因及危險(xiǎn)因素;疾病診斷研究與評(píng)價(jià);療效分析與評(píng)價(jià);疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià); 臨床決策分析;臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià); 生命質(zhì)量評(píng)價(jià);循證醫(yī)學(xué).精品文庫(kù)五. 臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（DME ）（一）設(shè)計(jì)（ Design）包括的內(nèi)容：確定科研目的和假設(shè) ; 確定研究設(shè)計(jì)方案 ; 確定研究因素 ;確定研究對(duì)象 ; 確定效應(yīng)指標(biāo) ; 確定資料分析方法 ; 研究預(yù)期結(jié)果 ; 經(jīng)費(fèi)預(yù)算 ; 質(zhì)量控制 .（二）測(cè)量（ Me

6、asurement ）用定量的方法來(lái)衡量和比較各種臨床現(xiàn)象包括 :?測(cè)量指標(biāo)的選擇測(cè)量方法的選擇測(cè)量數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制（三）評(píng)價(jià)(Evaluation)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：1 有效性研究結(jié)果的真實(shí)性（validity) 、可靠性 (reliability) 、實(shí)用性 (applicability)2 經(jīng)濟(jì)學(xué)效率（ economic efficiency ）評(píng)價(jià)方法：不同的研究?jī)?nèi)容按照不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行六. 臨床流行病學(xué)的研究方法1觀察法:(1)描述流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查 ;監(jiān)測(cè) ;生態(tài)學(xué)研究(2)分析流行病學(xué)病例對(duì)照研究 ;隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)法實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) ;臨床試驗(yàn)數(shù)理法理論流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型 ;方法論.

7、臨床流行病學(xué)的任務(wù)研究危害人民健康的重要的疾病培訓(xùn)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量第二章臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)第一節(jié)臨床科研選題與立題的原則和方法一. 如何確定臨床研究的重點(diǎn)明確研究目的，成立研究重點(diǎn)設(shè)定的專(zhuān)家小組臨床科研是以臨床病人為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究, 其目的是為了提高診斷水平和治療效果, 改善預(yù)后和探討疾病病因的宏觀研究.國(guó)家 863 / 973 計(jì)劃, “十五 ”攻關(guān)， “十一五科技支撐”課題分析健康狀況疾病別死因分析疾病負(fù)擔(dān)分析對(duì)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的分析對(duì)醫(yī)學(xué)研究系統(tǒng)狀況的分析確定重點(diǎn)研究領(lǐng)域二.選擇與確定臨床科研課題1.選擇科研課題前要清楚回答的問(wèn)題:?研究什么 ?為

8、什么要進(jìn)行這項(xiàng)研究?前人做的如何 ?歡迎下載2精品文庫(kù)有什么成果或問(wèn)題 ? (國(guó)內(nèi)外 )你打算怎樣進(jìn)行研究 ?創(chuàng)新性與可行性 ?能否達(dá)到預(yù)期假設(shè)的目的 ?研究結(jié)果的價(jià)值有多大 ?成果推廣的范圍和程度 ?選題和立題的步驟 :第一步 : 對(duì)擬研究的重點(diǎn)疾病的有關(guān)病因與發(fā)病因素是否清楚?第二步 : 對(duì)擬研究的疾病有關(guān)早期的正確診斷是否滿(mǎn)意?第三步 : 是否有有效的預(yù)防和治療措施?第四步 : 預(yù)后及其影響因素是否清楚?三.立題研究的重要條件充分地掌握研究課題的最新、最佳信息研究的問(wèn)題要明確具體研究的設(shè)計(jì)方案和方法要科學(xué)可行干預(yù)措施應(yīng)有科學(xué)性和創(chuàng)新性要考慮研究對(duì)象的來(lái)源和數(shù)量要求研究的可行性報(bào)告要預(yù)測(cè)研

9、究的效果和效益?zhèn)惱韱?wèn)題經(jīng)濟(jì)支持四.立題研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.研究的課題是否屬于國(guó)家或地區(qū)確定的影響人群健康的重要問(wèn)題?2.研究課題要解決的重點(diǎn)問(wèn)題是否確切?3.是否掌握了研究課題所涉及的最新研究信息?研究課題是否具有創(chuàng)新性 ?研究課題執(zhí)行時(shí)的可行性如何 ?預(yù)期效果的估價(jià)醫(yī)德如何 ?課題的來(lái)源 :國(guó)家級(jí)課題國(guó)家醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目高科技研究發(fā)展計(jì)劃國(guó)家自然科學(xué)基金國(guó)家教委博士點(diǎn)基金部、省級(jí)科研課題基金衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)科研基金青年科學(xué)基金省科委、衛(wèi)生廳科研課題基金委托課題自選課題第二節(jié)臨床科研設(shè)計(jì)的原則和方法?隨機(jī)化原則對(duì)照原則盲法原則重復(fù)原則歡迎下載3精品文庫(kù)一、隨機(jī)化原則隨機(jī)化(randomization

10、) 是臨床科研的重要方法和基本原則之一, 能最有效地控制誤差.1. 隨機(jī)化的形式 : 隨機(jī)抽樣(random sampling); 隨機(jī)分組(random allocation)隨機(jī)化方法 : 簡(jiǎn)單隨機(jī)、系統(tǒng)隨機(jī)、分層隨機(jī)、整群隨機(jī)二. 對(duì)照原則設(shè)立對(duì)照組的意義 :通過(guò)對(duì)照去鑒別處理因素與非處理因素的差異消除或減少實(shí)驗(yàn)誤差科學(xué)地評(píng)價(jià)藥物療效或措施效果確定治療的毒副反應(yīng)的正確方法對(duì)照的類(lèi)型按照對(duì)照的選擇方法分 :同期隨機(jī)對(duì)照(concurrent randomized control)非隨機(jī)同期對(duì)照( non-randomized concurrent control)按照對(duì)照的性質(zhì)分 :有效對(duì)

11、照 (標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照 ) (standard control)安慰劑對(duì)照 (placebo control)空白對(duì)照 (blank control)按照研究設(shè)計(jì)類(lèi)型分 :自身對(duì)照 (self control)歷史性對(duì)照 (historical control)交叉設(shè)計(jì)對(duì)照 (cross-over design control). 盲法原則研究對(duì)象、試驗(yàn)執(zhí)行者和資料分析者中的一個(gè)、兩個(gè)或三個(gè)都不知曉實(shí)驗(yàn)分組和接受處理措施情況。單盲(single blind) 雙盲(double blind) 三盲(triple blind)四. 重復(fù)原則重復(fù) (replication) 是指在相同實(shí)驗(yàn)條件下進(jìn)行多次研

12、究或多次觀察,提高試驗(yàn)的可靠性廣義的重復(fù)包括:?整個(gè)試驗(yàn)的重復(fù)?用多個(gè)試驗(yàn)單位進(jìn)行重復(fù)?同一試驗(yàn)單位的重復(fù)觀察第三節(jié)醫(yī)學(xué)科研中的倫理道德規(guī)范一. 醫(yī)學(xué)倫理道德的基本原則行善原則 (beneficence) 尊重原則 (respect) 醫(yī)生應(yīng)尊重患者的自主權(quán) (autonomy), 知情同意權(quán)(informed consent) 保密和隱私原則 (confidentiality and privacy) 公正原則 (justice) 團(tuán)結(jié)互助原則 (solidarity)二.醫(yī)學(xué)科研倫理道德的基本原則?自愿參加原則對(duì)參加者無(wú)害的原則匿名和保密原則普遍性道德行為準(zhǔn)則特殊道德行為準(zhǔn)則三、幾個(gè)重要的

13、倫理管理文件赫爾辛基宣言人類(lèi)遺傳資源管理暫行辦法藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）歡迎下載4精品文庫(kù)(1998 年) 共 10 篇 30 款. 其中有 4 項(xiàng)與倫理道德有關(guān)的禁止項(xiàng)目:禁止與人體無(wú)性繁殖有關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究禁止利用人胚胎及流產(chǎn)胎兒的研究禁止與國(guó)外交換流產(chǎn)胎兒及其臟器禁止買(mǎi)賣(mài)人體細(xì)胞第三章臨床流行病學(xué)測(cè)量指標(biāo). 測(cè)量指標(biāo)的類(lèi)型：主觀指標(biāo) 客觀指標(biāo)定量指標(biāo) 定性指標(biāo)二. 描述測(cè)量指標(biāo)的術(shù)語(yǔ)：定量指標(biāo)：均數(shù)、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等定性指標(biāo)：率、構(gòu)成比、相對(duì)比三. 常用的幾個(gè)測(cè)量指標(biāo)發(fā)病率（ incidence rate ）指一定時(shí)期內(nèi)，特定人群中發(fā)生某病新

14、病例的頻率。某病發(fā)病率某年 (期 )某人群中發(fā)生某病新病例數(shù) / 同年 (期)暴露人口數(shù)* 計(jì)算發(fā)病率應(yīng)注意：觀察時(shí)間、發(fā)病時(shí)間、暴露人口數(shù)、單位暴露人口必須符合兩個(gè)條件：必須是觀察時(shí)間內(nèi)觀察地區(qū)內(nèi)的人群；必須有患所要觀察的疾病的可能。正在患病或因曾經(jīng)患病或接受了預(yù)防接種而在觀察期內(nèi)肯定不會(huì)再患該病的人不能算作暴露人口。在研究女性疾病時(shí)，暴露人口只限于女性。若可能患某病的人群不易明確界定（如高血壓等），則以全人群作為暴露人群。發(fā)病密度（ incidence density, ID ）ID 觀察期間內(nèi)新發(fā)病例數(shù)/ 該期間觀察人年數(shù)人年數(shù)： 1人觀察 1年1人1年1人年患病率 （ prevalen

15、ce rate ）指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比例。患病率某時(shí)間內(nèi)某病新舊病例數(shù)/ 該人群同期平均人口數(shù)死亡率（ mortality rate ）死亡率某人群某年總死亡人數(shù)/ 該人群同年平均人口數(shù)是測(cè)量人群死亡危險(xiǎn)最常用的指標(biāo)，也是國(guó)際間比較常用的指標(biāo)。4. 病死率(fatality rate)病死率一定時(shí)間內(nèi)因某病死亡人/ 同期確診的某病病例數(shù)反映疾病的嚴(yán)重程度，也可反映醫(yī)療水平和診斷能力生存率 (survival rate) 指觀察開(kāi)始至少到某時(shí)點(diǎn)仍處于存活狀態(tài)的概率生存率隨訪滿(mǎn)n 年尚存活的病例數(shù)/ 隨訪滿(mǎn) n 年的病例數(shù)常用 1 年和 5 年生存率來(lái)反映疾病嚴(yán)重性和預(yù)后指標(biāo)

16、6. 罹患率 (attack rate)罹患率與發(fā)病率一樣是測(cè)量新發(fā)病例頻率的指標(biāo)，與發(fā)病率比較，其區(qū)別在于罹患率常用來(lái)衡量人群中在較短時(shí)間內(nèi)新發(fā)病例的頻率。觀察時(shí)間可以日、周、旬、月為單位，使用比較靈活，常用于疾病的流行或爆發(fā)時(shí)病因的調(diào)查。罹患率觀察期間新病例數(shù)/ 同期暴露人口數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度（ relative risk, RR ）優(yōu)勢(shì)比 (比值比 )（ odds ratio, OR ）歡迎下載5精品文庫(kù)RR=暴露組發(fā)病率/ 非暴露組發(fā)病率OR= 病例組中暴露人數(shù)/ 非暴露人數(shù)/ 對(duì)照組中暴露人數(shù)/ 非暴露人數(shù)AR 暴露組發(fā)病率非暴露組發(fā)病率效應(yīng)的估計(jì)-隊(duì)列研究病例非病例合計(jì)暴露組ABA+B=

17、n1非暴露組CDC+D=n0合計(jì)A+C=m1B+D=m0A+B+C+D相對(duì)危險(xiǎn)度（ RR）,也叫率比（ rates ratio）暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。病例對(duì)照研究暴露非暴露合計(jì)病例組ABA+B對(duì)照組CDC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+DOR= A/B/C/D=AD / BC第五、六、七章臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型( 臨床流行病學(xué)研究方法)觀察性研究個(gè)案報(bào)道和病例分析描述性研究現(xiàn)況調(diào)查 ; 縱向研究 ;生態(tài)學(xué)研究分析性研究病例對(duì)照研究;隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)交叉設(shè)計(jì)序貫試驗(yàn)第一節(jié)概述. 誤差 (error) 和偏倚 (bias)誤差 (error) 是指研究的測(cè)得值

18、和真實(shí)值之間的偏離，包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差兩類(lèi)。隨機(jī)誤差（ random error ）是由抽樣而產(chǎn)生的誤差，可影響研究的精確性，一般可通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法予以估計(jì)或評(píng)價(jià)。系統(tǒng)誤差（ systematic error ），又稱(chēng) 偏倚（ bias），發(fā)生在研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、推斷等各階段，可影響研究的有效性。偏倚指的是研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過(guò)程中存在的各種對(duì)暴露因素與疾病關(guān)系的錯(cuò)誤估計(jì)，它系統(tǒng)地歪曲了暴露因素與疾病間的真實(shí)聯(lián)系。偏倚是一種系統(tǒng)誤差，它與隨機(jī)誤差不同，即使樣本增加至無(wú)窮大，系統(tǒng)誤差仍維持原樣（圖 1）。歡迎下載6精品文庫(kù)偏倚的種類(lèi)選擇偏倚（ selection bias）信息偏倚

19、（ information bias ）混雜偏倚（ confounding bias ）由混雜因素引起的。混雜因素：既與所研究疾病有關(guān)又與研究的暴露因素有關(guān)的因素. 樣本含量估計(jì)四個(gè)重要參數(shù) :檢驗(yàn)水準(zhǔn) ( ): 第一類(lèi)錯(cuò)誤概率 ( 即拒絕了實(shí)際上成立的 H0 ) 越小 ,需要的樣本量越大 ,雙側(cè)檢驗(yàn)比單側(cè)檢驗(yàn)需要的多檢驗(yàn)效能 (1- ):為第二類(lèi)錯(cuò)誤概率(即不拒絕實(shí)際上不成立的H0 ),值常是不知道的 , 但我們可以規(guī)定 1- 值.常取值 1- =0.91-的意義 : 當(dāng) H1 為真時(shí) ,假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)馨此疁?zhǔn)發(fā)現(xiàn)它的能力,也叫把握度 .1-越大需要樣本量越大實(shí)驗(yàn)的精度 , 即允許誤差 ( ):值

20、可根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)或前人的研究結(jié)果確定=1-2或=1-2越小 ,需要的樣本量越多觀察指標(biāo)的總變異度 , 即變量的標(biāo)準(zhǔn)差 ( )指標(biāo)的變異度越大 ,抽樣誤差越大 , 需要的樣本量越多 . , 1- 和 需要根據(jù)專(zhuān)業(yè)要求 ,研究者自己規(guī)定 ; 或 可根據(jù)資料或預(yù)實(shí)驗(yàn)用樣本標(biāo)準(zhǔn)差或率來(lái)估計(jì) .三. 調(diào)查表設(shè)計(jì)調(diào)查表的設(shè)計(jì) :是調(diào)查目的的具體體現(xiàn), 是調(diào)查研究工作中最關(guān)鍵的也是最難的一環(huán).調(diào)查表的內(nèi)容 :(1) 說(shuō)明部分 : 主要說(shuō)明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)果的利用、調(diào)查內(nèi)容的保密及對(duì)調(diào)查對(duì)象的感謝.(2 ) 調(diào)查項(xiàng)目：a. 基本信息b. 人口學(xué)特征c. 研究項(xiàng)目核查項(xiàng)目 : 與調(diào)查目的無(wú)關(guān) ,是用于調(diào)查質(zhì)

21、量控制的填寫(xiě)指導(dǎo) :問(wèn)題的形式封閉式問(wèn)題 : 對(duì)每一個(gè)問(wèn)題給出備選答案 ,讓被調(diào)查者按所給答案選擇 . 優(yōu)點(diǎn) :易于回答 , 資料匯總簡(jiǎn)單 ,可以定量分析 .開(kāi)放式問(wèn)題 : 對(duì)問(wèn)題答案不加任何限制 ,被調(diào)查者自由回答 .適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的,及預(yù)調(diào)查等 .例 1.吸毒者生存質(zhì)量測(cè)定量表各位朋友 :首先對(duì)您深受吸毒之苦表示深深地同情,同時(shí)對(duì)您戒毒的決心表示欽佩.作為醫(yī)生 , 我們?cè)敢獗M最大努力使您解除痛苦,當(dāng)然這也需要您的積極配合.下面的生存質(zhì)量測(cè)定就是為了從整體上了解您的身體狀況,從而方便醫(yī)生采取適宜的治療和戒斷措施.生存質(zhì)量測(cè)定是目前國(guó)際上最流行的新方法, 就象護(hù)士用體溫計(jì)

22、不斷地測(cè)量您的體溫一樣, 醫(yī)生通過(guò)量表不斷地測(cè)量您的生存質(zhì)量即可了解您的總體健康狀況, 希望您支持與配合 !請(qǐng)先填您的一些基本情況,然后仔細(xì)閱讀每一條目, 根據(jù)最近一星期內(nèi)您的實(shí)際情況或感覺(jué)(有無(wú)及輕重程度 ),在 5 個(gè)方格中選擇一格.歡迎下載7精品文庫(kù)姓名 (或編號(hào) )性別填表日期填表次數(shù)1.您感覺(jué)到自己精力下降,活動(dòng)減慢嗎 ?1沒(méi)有2很輕3中等4較重5嚴(yán)重2. 您食欲怎么樣 ?1很差2差3不好也不差4好5很好3.您睡眠怎么樣 ?1很差2差3不好也不差4好5很好謝謝您的支持與配合!例 2 吸毒者吸毒情況及社會(huì)影響因素調(diào)查表填表指導(dǎo) : 本調(diào)查是為了配合您的生存質(zhì)量測(cè)定,進(jìn)一步了解您吸毒的情

23、況而設(shè)立的.不記名 , 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)真實(shí)情況 .一一般情況1.性別:男女2. 文化程度文盲小學(xué)中學(xué)高中大專(zhuān)以上二. 吸毒情況7. 您第一次吸毒是何時(shí)?年月9.主要用藥方式靜脈注射鼻吸香煙吸煙槍吸口服其它三. 家庭因素30.家庭教育方式說(shuō)服教育 責(zé)罵 打罵 放任自流 其它調(diào)查表中問(wèn)題設(shè)計(jì)的一般原則避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)避免語(yǔ)義模糊、籠統(tǒng) : 您經(jīng)常鍛煉身體嗎？避免復(fù)合性或雙重問(wèn)題 : 您吸煙喝酒嗎 ?避免誘導(dǎo)性問(wèn)題問(wèn)題要適合全部調(diào)查對(duì)象問(wèn)題的安排順序要先一般后特殊 ,先易后難 ,敏感問(wèn)題放最后(7) 倫理問(wèn)題 : 知情同意(informed consent)隱私(privacy)第二節(jié)描述性研究現(xiàn)況調(diào)查（ cr

24、oss sectional study ）也稱(chēng)橫斷面調(diào)查、現(xiàn)患調(diào)查目的和用途描述疾病或健康狀態(tài)的分布，提供病因線(xiàn)索考核防治措施的效果了解人群健康水平用于疾病監(jiān)測(cè)特點(diǎn)一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況提供的是病因線(xiàn)索類(lèi)型歡迎下載8精品文庫(kù)普查；抽樣調(diào)查；隨機(jī)化抽樣方法簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣分級(jí)抽樣樣本含量估計(jì)決定現(xiàn)況研究 (抽樣調(diào)查 ) 的樣本大小的因素,主要包括 :預(yù)期現(xiàn)患率 (P)調(diào)查精確性 , 即允許誤差 ( )顯著性水準(zhǔn) (一類(lèi)錯(cuò)誤概率 )n=PQ/S2 =t2PQ/d2(S=d/t)當(dāng) d=0.1Pn =400*Q/P當(dāng) d=0.15Pn =178*Q/P此公式適用于

25、二項(xiàng)分布，陽(yáng)性率在5%以上，最好在20%以下，超過(guò)此范圍不適用，如果陽(yáng)性率太低，則用 poisson 分布期望值可信限表單純隨機(jī)抽樣和系統(tǒng)抽樣的樣本含量估計(jì)對(duì)均數(shù)做抽樣調(diào)查： N=(u / )2n2uus對(duì)率做抽樣調(diào)查：N=(u 2pq)/ 2u u2 2 p 1 pnp22p1P=(p1+p2)/2常見(jiàn)偏倚及控制無(wú)應(yīng)答偏倚回憶偏倚和報(bào)告偏倚測(cè)量偏倚調(diào)查員偏倚觀察者偏倚第三節(jié)分析性研究病例 -對(duì)照研究Case-control study實(shí)例美國(guó)波士頓Vincent 紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師Herbst 注意到 1966-1969 年 , 共發(fā)現(xiàn) 7 例 15-22 歲的病人患有陰道腺癌。 1966

26、年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病人。而通常僅有2%的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的 5-10% ，且很少發(fā)生于50 歲以下的婦女。想到的因素的調(diào)查：陰道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰道沖洗或陰道塞。性生活史：人結(jié)婚，其他人否認(rèn)性交史。服藥：均否認(rèn)服過(guò)避孕藥。歡迎下載9精品文庫(kù).基本原理選擇患有特定疾病的人群作為病例組，以不患有該病但具有可比性的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。調(diào)查方向：收集回顧性資料比較人數(shù)暴露疾病a病a/(a+c)c-例b對(duì)b/(b+d)d-照病例組：患有所研

27、究疾病的人群對(duì)照組：未患有所研究疾病的人群暴露：指曾經(jīng)接觸過(guò)某種研究因素或具備某種特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖. ）. 病例對(duì)照研究的基本特點(diǎn)1 屬于觀察法，不施加干預(yù)2 設(shè)立對(duì)照3 疾病與暴露的因果順序是由果到因4 只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，不能作因果關(guān)系的最終結(jié)論三. 病例對(duì)照研究的用途探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素在疾病病因不明時(shí)，可以廣泛地篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境因素中的可疑危險(xiǎn)因素。2.檢驗(yàn)病因假說(shuō)經(jīng)過(guò)描述性研究或探索性病例對(duì)照研究，初步產(chǎn)生了病因假說(shuō)后，可以應(yīng)用設(shè)計(jì)精良的病例對(duì)照研究加以檢驗(yàn)。3. 提供進(jìn)一步研究的線(xiàn)索. 病例對(duì)照研究的類(lèi)型按照研究目的劃分：探索性病例對(duì)照研究（用途

28、 1）檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究（用途 2）按照匹配設(shè)計(jì)劃分：1.配比（ matching）:對(duì)照組在某些因素或特性上與病例組保持相同，目的是進(jìn)行兩組比較時(shí)排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如匹配年齡、性別等。非配比：在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的對(duì)象。對(duì)照數(shù)量病例組。歡迎下載10精品文庫(kù)五. 病例對(duì)照研究的實(shí)施明確目的廣泛探索危險(xiǎn)因素還是檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)病因假設(shè)病例的來(lái)源和選擇來(lái)源一個(gè)人群中的某病的全部病例一個(gè)人群中的某病病例的一個(gè)隨機(jī)樣本一個(gè)或多個(gè)醫(yī)院的某病病例選擇診斷明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)要標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一新發(fā)病例現(xiàn)患病例對(duì)照的來(lái)源和選擇來(lái)源一個(gè)人群中未患病的全部個(gè)體從一個(gè)人群中未患病個(gè)體中隨機(jī)抽

29、取從住院病人中隨機(jī)選取從病例的鄰居中按照一定規(guī)則選取選擇未患所研究疾病及相關(guān)疾病按照事先規(guī)定條件選取樣本含量估計(jì)需要參數(shù)：?人群中暴露于該研究因素的比例，即對(duì)照組的暴露率（P0)估計(jì)與該研究因素有關(guān)的相對(duì)危險(xiǎn)度 (RR) 或暴露比值比 (OR)第一類(lèi)錯(cuò)誤概率（ ）第二類(lèi)錯(cuò)誤概率（ ）成組設(shè)計(jì)：(2 pqp0 q0 p1q1 )2N(P1P0)2P1=(OR*P0/(1-P0+OR*P0)1:1 配比設(shè)計(jì) 求出病例與對(duì)照暴露狀態(tài)不一致的對(duì)子數(shù)（m）22P(1 P)m0.5) 2( PP=OR/(1+OR) 再求調(diào)查所需總對(duì)子數(shù)（M）M=m/PePe=P0(1-P1)+P1(1-P0)暴露的測(cè)量因

30、素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定（定量、分級(jí)）歡迎下載11精品文庫(kù)?因素的收集：病例組與對(duì)照組的調(diào)查項(xiàng)目相同。最好有記錄或材料作依據(jù)?？陀^指標(biāo)更好。資料收集方法1）詢(xún)問(wèn) :包括面詢(xún)、函詢(xún)、電話(huà)詢(xún)問(wèn)、計(jì)算機(jī)輔助詢(xún)問(wèn)、自填問(wèn)卷。2）查閱記錄 :包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。3）測(cè)量 :包括測(cè)量各種指標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測(cè)量，區(qū)域、個(gè)體采樣器監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，血清學(xué)、組織學(xué)分析等。4）現(xiàn)場(chǎng)觀察 :根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場(chǎng)觀察，收集有關(guān)信息。7.資料的分析表表病例對(duì)照研究資料整理表暴露病例組對(duì)照組合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+

31、c+d成組資料分析卡方檢驗(yàn) :( ad bc )2 Nn1n0m1m0計(jì)算比值比 (Odds Ratio):aORcbadbcd11.962OR 值的 95可信區(qū)間OROR 的含義：暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。OR1 ：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度增加，為正關(guān)聯(lián)；OR1 ：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度減少，為負(fù)關(guān)聯(lián)；OR=1 ：無(wú)關(guān)聯(lián)。例：歡迎下載12精品文庫(kù)口服避孕藥與心肌梗死關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果暴露或特征研究對(duì)象合計(jì)MI（）對(duì)照（）服OC（）392463未服（）1 14154268合計(jì)153178331OR病例組的暴露比值 a / cad對(duì)照組的暴露比值b / dbc391542.

32、20241142=7.7095%CI: 1.263.84配比資料 (1:1)資料的分析1:1配比病例對(duì)照研究資料格式病例組對(duì)照組合計(jì)有暴露史無(wú)暴露史有暴露史aba+b無(wú)暴露史cdc+d合計(jì)a+cb+dN配比資料 (1:1)資料的分析2(bc) 2卡方檢驗(yàn) :c)(b比值比 (odds ratio):OR=c/b11.962OR 值的 95可信區(qū)間OR六.病例對(duì)照研究中的偏倚及其防止選擇偏倚?入院率偏倚；現(xiàn)患偏倚信息偏倚?回憶偏倚；調(diào)查偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制?從多個(gè)醫(yī)院或人群中選擇病例；選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制?采用病人作為對(duì)照；調(diào)查員培訓(xùn)混雜偏倚的控制分層分析； 多因素分析歡迎下載13精

33、品文庫(kù).病例對(duì)照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)適用于罕見(jiàn)病的研究；對(duì)于慢性病可以較快地評(píng)估危險(xiǎn)因素；省時(shí)、省力、省人力；既可檢驗(yàn)較明確的病因假設(shè)，又可探索不明確的因素局限性 ：不適用于暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰獦颖玖刻?；難以避免選擇偏性；難以避免回憶偏性；混雜的影響較難控制；暴露與疾病的時(shí)間先后，有時(shí)難以判斷八.實(shí)例Vincent Memorial Hospital, Dr.Herbst et al.1966-1969 年, 該院發(fā)現(xiàn)7 個(gè) 15-20 歲的病人患有陰道腺癌。1966 年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病人。而通常僅有2%的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的5-10%，且很少發(fā)生于5

34、0歲以下的婦女。想到的因素的調(diào)查：陰道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰道沖洗或陰道塞。性生活史：人結(jié)婚，其他人否認(rèn)性交史。服藥：均否認(rèn)服過(guò)避孕藥。采用病例對(duì)照研究的方法：病例組：病人（7+1）及其母親對(duì)照組：按1:4 匹配的對(duì)照者及其母親匹配要求：同病房出生，時(shí)間天，離病人出生時(shí)間最近。統(tǒng)一調(diào)查員、調(diào)查表，資料用x 和配對(duì)t 檢驗(yàn)分析。結(jié)果 : 在比較的諸多因素中有三個(gè)因素有顯著性差別,母親懷孕期間使用過(guò)己烯雌酚激素治療與發(fā)病的關(guān)聯(lián)非常顯著(P c為單側(cè)非劣效性檢驗(yàn)：H0： t-c - ，H1： t-c -為單側(cè)等效性檢驗(yàn)：H0(1) ： t- c，（雙向單側(cè)檢驗(yàn)）H1(1) ： t-

35、 c-為單側(cè)（2）統(tǒng)計(jì)方法的選擇計(jì)量資料：t檢驗(yàn)、 u 檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)、協(xié)方差分析、多元線(xiàn)性回歸等分類(lèi)變量資料：2 檢驗(yàn)、 u 檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、 Logistic回歸等隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：設(shè)立同期對(duì)照組隨機(jī)化分組有嚴(yán)格的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)盲法的使用缺點(diǎn)：由于試驗(yàn)對(duì)象的高度選擇性，對(duì)結(jié)果的外推受到限制由于研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格，病人入選有標(biāo)準(zhǔn)并須書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)，所以試驗(yàn)有一定難度可能出現(xiàn)醫(yī)德問(wèn)題（對(duì)照組和試驗(yàn)組處理不對(duì)等）（二）交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)（cross-over design trial）原理將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，經(jīng)過(guò)一個(gè)處理效應(yīng)期和一段洗脫期后，再進(jìn)行交叉安排，將試驗(yàn)組和對(duì)

36、照組的處理互換，以評(píng)價(jià)處理措施的效果設(shè)計(jì)的基本模式歡迎下載21精品文庫(kù)沖洗期A藥2WA藥6W6WB藥B藥V0V6V8V14優(yōu)點(diǎn)可比性較好 每例研究對(duì)象先后接受治療組或?qū)φ战M治療，消除了不同個(gè)體間的差異適用于慢性穩(wěn)定或復(fù)發(fā)性疾病，如高血壓和高血脂等研究對(duì)象的人數(shù)可減少一半缺點(diǎn)應(yīng)用病種范圍受限需要有一個(gè)洗脫期每一病例的研究期延長(zhǎng)一倍 不能避免病情和觀察指標(biāo)的自然波動(dòng) 病人的依從性容易受到影響 每階段治療期的長(zhǎng)度受到限制中途退出治療者結(jié)果不能分析（三）序貫試驗(yàn)(sequential trial)原理序貫試驗(yàn)不預(yù)先估計(jì)樣本含量,每次選入一對(duì)研究對(duì)象, 分別給予處理因素和安慰劑, 每一對(duì)研究對(duì)象試驗(yàn)完成

37、后即進(jìn)行結(jié)果的分析,一旦可以作出拒絕或不拒絕假設(shè)檢驗(yàn)的判斷時(shí),即可停止試驗(yàn) .序貫試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類(lèi)型歡迎下載22精品文庫(kù)開(kāi)放型質(zhì)反應(yīng)閉鎖型序貫試驗(yàn)開(kāi)放型量反應(yīng)閉鎖型序貫試驗(yàn)的實(shí)施步驟(1)確定序貫試驗(yàn)的類(lèi)型當(dāng)預(yù)試驗(yàn)提示差異十分明顯或兩組差異很小時(shí) ,以選用開(kāi)放型設(shè)計(jì)為妥 ; 如果試驗(yàn)結(jié)果的方向性不能確定時(shí) ,宜選閉鎖型設(shè)計(jì) ;測(cè)量指標(biāo)是定性指標(biāo)- 質(zhì)反應(yīng)測(cè)量指標(biāo)是定量指標(biāo)- 量反應(yīng)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)的確定試驗(yàn)指標(biāo)的確定 : 敏感 , 特度 ,客觀制定試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) : ,繪制序貫試驗(yàn)界限圖繪制反應(yīng)曲線(xiàn)顯著性檢驗(yàn)結(jié)果序貫試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn):邊試驗(yàn)邊觀察分析結(jié)果 ,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些意外情況 , 及時(shí)得到處理 , 比其他設(shè)計(jì)方

38、案更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求 ;節(jié)約樣本量 ,一般可節(jié)省樣本量 30%-50%.試驗(yàn)設(shè)計(jì)更符合臨床實(shí)際序貫試驗(yàn)的局限性:只適宜單指標(biāo)或單個(gè)綜合指標(biāo)的研究 , 當(dāng)臨床試驗(yàn)除確定療效外 ,還需要了解副作用時(shí)的研究不合適 ;不適合于多中心研究不適合于療程很長(zhǎng)的疾病四、臨床試驗(yàn)的質(zhì)量控制1.臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（Standard Operating Procedure, SOP)是為有效地實(shí)施和完成臨床試驗(yàn)中每項(xiàng)工作所擬定的標(biāo)準(zhǔn)和詳細(xì)的書(shū)面規(guī)程臨床試驗(yàn)監(jiān)察由監(jiān)察員執(zhí)行（具備適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)、藥學(xué)或相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，并經(jīng)過(guò)必要的培訓(xùn)，熟悉藥品管理有關(guān)法規(guī)，熟悉相關(guān)試驗(yàn)藥物的臨床前和臨床方面的信息以及臨床試驗(yàn)方案及相關(guān)

39、文件的人員）歡迎下載23精品文庫(kù)數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計(jì)分析中的質(zhì)量控制制定數(shù)據(jù)管理計(jì)劃和統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃，計(jì)劃中要說(shuō)明數(shù)據(jù)錄入方法、療效分析方法、 缺失值處理等。稽查：是由不直接涉及臨床試驗(yàn)的人員對(duì)臨床試驗(yàn)相關(guān)活動(dòng)和文件進(jìn)行系統(tǒng)性檢查。視察：是藥品監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的有關(guān)文件、設(shè)施、記錄和其它方面進(jìn)行官方審閱。臨床試驗(yàn)?zāi)Ｊ綀D總 體防止選擇性偏倚確定適宜納入試驗(yàn)的對(duì)確定樣本含量象按隨機(jī)化原則分配試驗(yàn)對(duì)象試驗(yàn)組對(duì)照組防止測(cè)量性偏得出試驗(yàn)結(jié)果倚的措施如 :選擇統(tǒng)計(jì)方法采用盲法 ,估計(jì)并分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析增強(qiáng)依從性 ,混雜偏倚結(jié)論控制失訪流行病學(xué)探討病因的流程(思路 )歡迎下載24精品文庫(kù)提供病因線(xiàn)索描述流

40、行病學(xué)形成初步病因假說(shuō)分析流行病學(xué)檢驗(yàn)病因假說(shuō)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)驗(yàn)證病因假說(shuō)病因推斷過(guò)程中常用的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系的強(qiáng)度 ; 聯(lián)系的重復(fù)性 ; 時(shí)間順序 ; 因子和疾病兩者間的分布相符合 ; 因子的去除帶來(lái)疾病率的下降或消滅 ; 劑量反應(yīng)關(guān)系 ; 聯(lián)系的特異性 ; 在醫(yī)學(xué)和生物上言之有理 .第八章臨床療效研究及其評(píng)價(jià)新藥臨床試驗(yàn)的原則或要求新藥臨床分期：試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則：試驗(yàn)三要素：資料分析：結(jié)果解釋?zhuān)盒滤幏诸?lèi)及評(píng)價(jià)：按照國(guó)家藥品管理與新藥審批的要求，目前國(guó)內(nèi)把中藥和西藥均分為五類(lèi)：第一、二、三類(lèi)新藥需進(jìn)行臨床試驗(yàn)，第四、五類(lèi)需進(jìn)行臨床驗(yàn)證。?新藥評(píng)價(jià)包括：1. 臨床前藥理、毒理評(píng)價(jià)2. 臨床藥理評(píng)價(jià)新藥臨床分期

41、：期：臨床藥理學(xué)、毒理學(xué)研究在人體進(jìn)行新藥試驗(yàn)的起始期，包括藥物耐受性試驗(yàn)與藥代動(dòng)力學(xué)研究小規(guī)模臨床試驗(yàn)，要求樣本不少于2030 例，一般在自愿者中進(jìn)行。期：療效的初步臨床研究對(duì)新藥的療效、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、藥物相互作用等進(jìn)行評(píng)價(jià)要求樣本例數(shù)不少于100 例（試驗(yàn)和對(duì)照） 。期：全面的療效評(píng)價(jià)為擴(kuò)大臨床試驗(yàn)，在多數(shù)醫(yī)院或全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行要求樣本量：病例不少于 300 例，對(duì)照不少于100 例期：銷(xiāo)售后的監(jiān)測(cè)新藥投產(chǎn)后進(jìn)行的，為上市后臨床試驗(yàn)。樣本例數(shù)：不少于2000 例臨床試驗(yàn)原則： 對(duì)照原則隨機(jī)原則盲法原則試驗(yàn)研究三要素：受試對(duì)象處理因素試驗(yàn)效應(yīng)資料分析：歡迎下載25精品文庫(kù)意向治療分析（in

42、tention-to-treat analysis,ITT)指所有納入隨機(jī)分配的病人，不管最終接受分配的治療與否，都包括在最后分析中按方案分析（ per protocol,PP ）： 是指對(duì)入組后完全遵循醫(yī)囑完成方案治療的病人進(jìn)行分析全分析集（ FAS ）指合格病例和脫落病例的集合， 但不包括剔除病例。 幾乎包括所有的隨機(jī)化后的受試者。 主要療效指標(biāo)缺失時(shí)，根據(jù)意向性分析（ intention to treat ， ITT 分析），用前一次結(jié)果結(jié)轉(zhuǎn)。符合方案集（ PPS）指符合納入標(biāo)準(zhǔn)、不符合排除標(biāo)準(zhǔn)、完成治療方案的病例集合，即對(duì)符合試驗(yàn)方案、依從性好、完成CRF 規(guī)定填寫(xiě)內(nèi)容的病例進(jìn)行分析（

43、PP 分析）。安全數(shù)據(jù)集（ SS）至少接受一次治療，且有安全性指標(biāo)記錄的實(shí)際數(shù)據(jù)。不良反應(yīng)的發(fā)生率以安全集的病例數(shù)作為分母。結(jié)果解釋?zhuān)盒枰⒁獾膯?wèn)題：偏倚：選擇、信息、混雜偏倚沾染：是指對(duì)照組的患者額外地接受了試驗(yàn)組的藥物，從而人為地夸大對(duì)照組的現(xiàn)象干擾：試驗(yàn)或?qū)φ战M額外地接受了某種有效制劑霍桑效應(yīng) ：對(duì)受試對(duì)象特別關(guān)注、報(bào)告更多好的結(jié)果等，從而夸大客觀效果受試對(duì)象依從性：臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)和利用據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年發(fā)表醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)約- 250 萬(wàn)篇，一位臨床醫(yī)師要想獲得一篇相關(guān)的、高質(zhì)量的、符合循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，5 種雜志86107 篇。2 分鐘閱讀一篇文獻(xiàn)的速度-3 個(gè)小時(shí)在現(xiàn)今出版發(fā)行的

44、原始資料中，只有10%15%的文獻(xiàn)具有持久的科學(xué)價(jià)值。一、決定文獻(xiàn)質(zhì)量的關(guān)鍵部分（一）研究是否具有首創(chuàng)性或提供了新證據(jù)（二）研究對(duì)象的選擇是否合理（三）科研設(shè)計(jì)是否合理（四）偏倚是否得到有效控制（五） 研究樣本量是否足夠大，研究（試驗(yàn)或觀察）的時(shí)間是否足夠長(zhǎng)二、快速閱讀文獻(xiàn)的方法明確閱讀文獻(xiàn)的目的選擇性地閱讀文獻(xiàn)快速閱讀文獻(xiàn)方法：首先，快速瀏覽文獻(xiàn)第二，選擇性地閱讀感興趣和臨床有應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn)，第三，集中閱讀文獻(xiàn)的方法學(xué)部分三、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的總的原則總的評(píng)價(jià)原則就是要從研究的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性三方面進(jìn)行評(píng)價(jià),即： 研究結(jié)果的真實(shí)性如何？ 研究結(jié)果的價(jià)值如何？ 研究結(jié)果是否能應(yīng)用于目前的病人

45、？歡迎下載26精品文庫(kù)研究結(jié)果的真實(shí)性評(píng)價(jià)是文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的重點(diǎn)表 1 病因?qū)W研究的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1研究的真實(shí)性1）研究設(shè)計(jì)類(lèi)型是什么？2）研究對(duì)象是否明確？組間基線(xiàn)是否可比？3）研究的樣本量是否合適？4）是否充分說(shuō)明了研究過(guò)程中可能產(chǎn)生的偏倚及其控制方法？5）研究的觀察時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？6）是否有因果效應(yīng)的先后順序？2研究的價(jià)值（1）暴露和結(jié)果的聯(lián)系強(qiáng)度多大？即RR、OR 或病因分值（EF）多大？2）暴露和結(jié)果間有無(wú)劑量效應(yīng)關(guān)系？3）對(duì)有害作用的危險(xiǎn)性估計(jì)的精確度如何（95可信區(qū)間）？3臨床實(shí)用性1）研究結(jié)果是否能應(yīng)用于自己的患者？2）有害因素的危險(xiǎn)性的大小如何？3）此暴露因素是否可控制？表 2 診斷

46、試驗(yàn)研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1研究的真實(shí)性1）診斷試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立的盲法比較？2）所選擇的病人樣本中是否包括了臨床實(shí)踐中應(yīng)該使用該診斷試驗(yàn)的各種病人？3）診斷試驗(yàn)的參考值是否合理、可靠？4）對(duì)診斷試驗(yàn)的實(shí)施方法的描述是否詳細(xì)？2研究結(jié)果的臨床價(jià)值1）診斷試驗(yàn)的驗(yàn)前概率（患病率）是多大？2）診斷試驗(yàn)的靈敏度、特異度和似然比是多少？3臨床實(shí)用性1）診斷試驗(yàn)的重復(fù)性如何？2）研究結(jié)果是否適應(yīng)于自己的病人？3）診斷試驗(yàn)結(jié)果是否能改變治療措施？表 3 治療性研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1研究的真實(shí)性1）研究對(duì)象是否被隨機(jī)分配進(jìn)入治療組和對(duì)照組？2）報(bào)告結(jié)論時(shí)是否包括了所有進(jìn)入試驗(yàn)的病人？隨訪是否完整？3）治療

47、的實(shí)施是否采用了盲法？4）各治療組在治療開(kāi)始時(shí)是否可比？2研究結(jié)果大小1）治療的效果有多大？2）治療效果的精確性如何？3臨床實(shí)用性1）是否報(bào)告了臨床上所有的重要結(jié)果？2）研究結(jié)果是否能應(yīng)用于自己的病人？3）治療可能得到的益處、害處及費(fèi)用如何？表 4 預(yù)后研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)歡迎下載27精品文庫(kù)1研究的真實(shí)性1）是否有一個(gè)具有代表性的、定義明確的患者樣本群，且在病程的相同起點(diǎn)開(kāi)始隨訪？2）隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？隨訪是否完整？3）結(jié)果的判斷是否采用了客觀指標(biāo)？4）是否校正了重要的預(yù)后影響因素？2臨床價(jià)值1）在一段特定時(shí)間內(nèi)，所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大？2）對(duì)所研究結(jié)果發(fā)生的可能性的估計(jì)是否精確？3臨

48、床實(shí)用性1）研究對(duì)象是否與自己的患者相似？2）研究結(jié)果是否能改變治療決策？3）研究結(jié)果是否可以直接用于臨床？是否對(duì)患者有益？表 5 綜合性研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)要點(diǎn)系統(tǒng)綜述 （ systematic review ）1）是否集中回答了重要的臨床問(wèn)題？2）是否全面檢索了有關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)？重要的相關(guān)文獻(xiàn)有否被遺漏？3）文獻(xiàn)納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)是否合適？4）是否充分分析了可能的偏倚？臨床指南（ clinical guideline ）1）指南的選題是否正確？設(shè)計(jì)是否科學(xué)？2）指南中的推薦意見(jiàn)的證據(jù)來(lái)源如何？證據(jù)等級(jí)是如何劃分的？3）指南是否全面、有伸縮性？是否考慮了患者的接受程度？臨床經(jīng)濟(jì)分析（ clinical

49、economic analysis ）1）是否提供了完整的經(jīng)濟(jì)分析？從什么角度出發(fā)來(lái)考慮成本和效益的？2）進(jìn)行比較的干預(yù)措施其臨床效果是否已被確定？3）經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的方法是否正確？臨床決策分析 (clinical decision analysis)1）研究設(shè)計(jì)是否合理，分析結(jié)果是否真實(shí)可靠？2）是否是對(duì)臨床上重要的決策進(jìn)行了可靠的決策模型分析？模型中所需的各種參數(shù)是否真實(shí)可靠？3）分析是否包括了所有重要的臨床收益和風(fēng)險(xiǎn)？問(wèn)題：如何能早期發(fā)現(xiàn)大腸癌 ,以達(dá)到早期診斷和治療目的 ?某 45 歲女性患者主訴胸痛，作心電圖檢查結(jié)果顯示段下降，那么想知道該患者患冠心病的可能性是多大？想評(píng)價(jià)一個(gè)新的診斷方

50、法是否比一個(gè)傳統(tǒng)的方法好？第四章診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)第一節(jié)概 述. 定義:篩檢 (screening) ： 運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將表面健康的人群中可疑患者或有缺陷者與無(wú)病者鑒別出來(lái)。篩檢試驗(yàn)（ screening test）：就是用于識(shí)別 (鑒別 ) “健康 ”人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或歡迎下載28精品文庫(kù)高危個(gè)體的特殊方法。診斷試驗(yàn)(diagnostic test):指應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)、 醫(yī)療儀器等手段對(duì)病人進(jìn)行檢查，對(duì)疾病作出診斷的試驗(yàn)方法 .二. 篩檢試驗(yàn)的流程目標(biāo)人群篩檢試驗(yàn)檢 定陽(yáng)性人群陰性人群期再診斷試驗(yàn)篩病人非病人治療歡迎下載29精品文庫(kù)篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)治

51、療再次篩檢疾病預(yù)防試驗(yàn)陰性試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性無(wú) 病 者無(wú) 病 者確診患該病三. 篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的區(qū)別1.研究對(duì)象不同2.目的不同3.對(duì)試驗(yàn)的要求不同篩檢試驗(yàn) : 快速、簡(jiǎn)便、靈敏診斷試驗(yàn) : 科學(xué)、準(zhǔn)確、特異所需費(fèi)用不同對(duì)試驗(yàn)陽(yáng)性者的處理不同四. 篩檢的目的1.早期發(fā)現(xiàn)某病的可疑病例或有缺陷者，進(jìn)行早期診斷和早期治療( 二級(jí)預(yù)防 )2.篩檢疾病的危險(xiǎn)因素，確定高危人群，病因預(yù)防(一級(jí)預(yù)防 )了解疾病的自然史或開(kāi)展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)五. 篩檢實(shí)施的原則 *合適的疾病所篩檢的疾病當(dāng)?shù)噩F(xiàn)階段的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題歡迎下載30精品文庫(kù)具備有效的治療和預(yù)防方法有可識(shí)別的早期臨床癥狀和體征該病的自然史明確5.該病

52、具有較長(zhǎng)的潛伏期或領(lǐng)先時(shí)間(lead time)從篩檢發(fā)現(xiàn)疾病到出現(xiàn)臨床癥狀而被常規(guī)方法診斷出來(lái)的這段時(shí)間.合適的篩檢篩檢試驗(yàn) :必須具備快速、經(jīng)濟(jì)、有效的特點(diǎn)易于被群眾接受篩檢陽(yáng)性者，保證能提供進(jìn)一步的診斷和治療對(duì)病人的治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)定合適的篩檢計(jì)劃必須考慮整個(gè)篩檢、診斷和治療的成本與效益篩檢計(jì)劃是一連續(xù)過(guò)程 ,應(yīng)定期進(jìn)行六. 篩檢的實(shí)例劉希永等 . 大腸癌序貫篩檢方案在人群中應(yīng)用的前瞻性評(píng)估.中華流行病學(xué)雜志2000, 21 (6):430-433目標(biāo)人群浙江省嘉善縣1989 年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建制，應(yīng)用抽簽法隨機(jī)在21 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中抽取10 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為篩檢區(qū)，另11 個(gè)為對(duì)照區(qū)。篩檢對(duì)象 : 篩檢區(qū)

53、 30 歲及以上者篩檢區(qū)與對(duì)照區(qū)30 歲及以上人群的基本情況比較:兩區(qū)人群的性別及年齡構(gòu)成幾近一致。篩檢實(shí)施前的 19871988 年 ,標(biāo)化發(fā)病率 :篩檢區(qū)為 17.59/10 萬(wàn) ,對(duì)照區(qū)為 17.92/10 萬(wàn) ;標(biāo)化死亡率 : 篩檢區(qū)為7.56/10 萬(wàn)；對(duì)照區(qū)為7.13/10 萬(wàn)；兩區(qū)的大腸癌發(fā)病率、死亡率均相近。篩檢方案篩檢試驗(yàn) :1糞便潛血試驗(yàn)（FOBT ）：采用反向間接血凝法（RPHA ），2大腸癌個(gè)體危險(xiǎn)隸度函數(shù)（AD 值）：3內(nèi)窺鏡檢查：篩檢方案 :初篩：采用RPHA-FOBT結(jié)合大腸癌個(gè)體危險(xiǎn)隸屬度函數(shù)初篩結(jié)果分為4 個(gè)類(lèi)：類(lèi)： FOBT （ +）， AD 0.3；類(lèi)：

54、FOBT （ -）， AD 0.3；類(lèi)： FOBT(+) ，AD 0.3；類(lèi)： FOBT （ -）， AD 0.3。結(jié)果判定：類(lèi)與類(lèi)為初篩陽(yáng)性組，行60 cm 纖維腸鏡檢查；類(lèi)為初篩陰性組，由腫瘤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)作人群監(jiān)測(cè)。類(lèi)： AD 0.5 者行 60 cm 纖維腸鏡，0.5AD 0.3 者重復(fù) 1 次 RPHA-FOBT 檢查，陽(yáng)性者則行60 cm 纖維腸鏡進(jìn)一步確診。復(fù)查：歡迎下載31精品文庫(kù)列入 60 cm 腸鏡檢查者，經(jīng)檢查后無(wú)陽(yáng)性體征者，則重復(fù)3 次 RPHA-FOBT ，陽(yáng)性者則行全結(jié)腸鏡檢查或氣鋇雙重造影以確診。RPHA-FOBT+ AD陰性陽(yáng)性監(jiān)測(cè)腸鏡確診治療檢查篩檢診斷治療第二節(jié)診

55、斷 /篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)一. 評(píng)價(jià)方法就是將待評(píng)價(jià)的篩檢/ 診斷試驗(yàn)與 “金標(biāo)準(zhǔn) ”試驗(yàn)方法進(jìn)行同步盲法比較,判斷該方法對(duì)疾病“診斷 ”的真實(shí)性和價(jià)值 .評(píng)價(jià)基本步驟(過(guò)程 ):1.確定“金標(biāo)準(zhǔn)”(Gold Standard) “金標(biāo)準(zhǔn)” : 當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法.選擇受試對(duì)象選擇的原則 :有代表性 , 受試對(duì)象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群.病例組 : 包括各種臨床類(lèi)型的病例對(duì)照組 : 用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病的其他病例正常人一般不宜納入對(duì)照組樣本含量的估計(jì)所需參數(shù) : 待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的靈敏度 (Se) 待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的特異度 (Sp) 檢驗(yàn)水準(zhǔn)允許誤差 (一般定在 0

56、.05-0.1)當(dāng)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均接近50%時(shí) ,2up pn計(jì)算公式 :病例組樣本含量 , p =Se;對(duì)照組樣本含量 , p =Sp當(dāng)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的靈敏度或特異度20%或 80%時(shí),2計(jì)算公式 : n57.3usin 11p p歡迎下載32精品文庫(kù)4. 確定截?cái)嘀?cut-off value)即需要確定試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性的標(biāo)準(zhǔn),也就是某項(xiàng)指標(biāo)的正常值.BC A非病人病人病人與非病人的某項(xiàng)觀察值分布診斷 / 篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)試金標(biāo)準(zhǔn)非患者合 計(jì)患者陽(yáng)性真陽(yáng)性 (a)假陽(yáng)性 (b)( a+ b)陰性假陰性 (c)真陰性 (d)( c+ d)合N二. 評(píng)價(jià)指標(biāo)(一 ) 真實(shí)性 (validi

57、ty) 效度或準(zhǔn)確性 (accuracy)指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo) :1. 靈敏度(sensitivity, Se) ( 真陽(yáng)性率 )實(shí)際有病而按該篩檢/診斷試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比歡迎下載33精品文庫(kù)aSe= 100% a+ c反映診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力2. 特異度 (specificity, Sp) ( 真陰性率 )指實(shí)際無(wú)病而按篩檢/診斷試驗(yàn)被正確地判為無(wú)病的百分比d100%Sp =b + d反映診斷試驗(yàn)排除非病人的能力3. 假陰性率 (false negative rate)(漏診率 )指實(shí)際有病但根據(jù)診斷試驗(yàn)被判為非病人的概率假陰性率 =c100%a+

58、c=1- 靈敏度4. 假陽(yáng)性率(false positive rate) ( 誤診率 )指實(shí)際無(wú)病但根據(jù)診斷試驗(yàn)被判為有病的概率假陽(yáng)性率b100%b + d=1- 特異度5.正確指數(shù)(約登指數(shù) , Youden s index)是靈敏度和特異度之和減去1.指數(shù)范圍在0-1 之間 .正確指數(shù) = (靈敏度 +特異度 ) -1歡迎下載34精品文庫(kù)指數(shù)越大 ,真實(shí)性越高表示診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)真病人和非病人的總能力6. 似然比(likelihood ratio, LR)即病人中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比.陽(yáng)性似然比真陽(yáng)性率靈敏度=(+LR)假陽(yáng)性率1- 特異度陰性似然比假陰性率1

59、-靈敏度=(-LR)真陰性率特異度+LR 越大 ,-LR 越小 ,診斷價(jià)值越大全面反映診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值,非常穩(wěn)定7. 診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性Diagnostic OddsRatios （ DOR ）Se/1-SpLRDOR=1-Se/SpLR-(二 ) 可靠性 (reliability)也稱(chēng)信度、精確度 (precision) 或可重復(fù)性 (repeatability).指在相同條件下同一試驗(yàn)對(duì)相同人群重復(fù)試驗(yàn),獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度 .評(píng)價(jià)指標(biāo) :1. 變異系數(shù) (coefficient of variance, CV)SCV=XCV 越小 ,可靠性越好2. 一致率(agreement/ con

60、sistency rate )又稱(chēng)符合率 , 是診斷試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的人數(shù)占總受檢人數(shù)的比例.歡迎下載35精品文庫(kù)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)非患者合 計(jì)患者陽(yáng)性真陽(yáng)性 (a)假陽(yáng)性 (b)( a+ b)陰性假陰性 (c)真陰性 (d)( c+ d)合N一 致 率a+a+ b + c+1aadd調(diào)整一致率 :a bac b100%4d c d診斷試驗(yàn)的一致性分析 Kappa 分析Kappa 分析是評(píng)價(jià)不同地點(diǎn)或不同操作者對(duì)同一試驗(yàn)結(jié)果一致性的指標(biāo). 分析機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響.Kappa 值的取值范圍 : -1 +1 之間 .Kappa 值的計(jì)算 -四格表資料的Kappa 分析觀察一致性-