肺部感染的抗生素使用

1、肺炎診治進(jìn)展1重要性社區(qū)獲得性肺炎（美國為例）： 年發(fā)病 560 萬 需住院 110 萬 總死亡率 1-5% 住院者死亡率 12%醫(yī)院獲得性肺炎： 發(fā)病率 0.5-5% 國內(nèi)每年 250 萬例 死亡率 30-50% 為醫(yī)院感染死因首位肺炎居死因： 國內(nèi)居第五位 美國居第六位（感染中首位）2診療基本思路臨床判斷： 有否肺炎，獲得場所，嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)疾病流行病學(xué)(近期、本地資料）： 可能病原體，藥物敏感性藥代動力學(xué)： 肺組織濃度，半衰期，藥動/藥效模式安全性：不良反應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會因素： 費(fèi)用，報銷制度，方便性，文化背景，價值取向3首先應(yīng)明確感染場所！社區(qū)獲得性肺炎（院外獲得性肺炎） commu

2、nity-acquired pneumonia, CAP醫(yī)院獲得性肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP (nosocomial pneumonia) 入院 48h 發(fā)生 排除入院時處潛伏期感染4關(guān)于病原學(xué) 痰標(biāo)本： WBC25/L 上皮10/L痰培養(yǎng)意義： 除結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌外 受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參考，PSB與BAL（半定量）： 更為可靠，但為侵入檢查從癥狀、體征、X線推測病原不可靠： 除肺結(jié)核外5社區(qū)獲得性肺炎病原體細(xì)菌： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 金葡菌 腸道G-桿菌 銅綠假單胞菌 厭氧菌不典型病原體 (atypical patho

3、gen)： 嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 鸚鵡熱衣原體病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒混合感染： 細(xì)菌與病毒 細(xì)菌與不典型病原體其他：真菌 結(jié)核桿菌 立克次體 “病原不明”：近半數(shù)，仍以肺炎鏈球菌為多 6社區(qū)肺炎：危險因素與病原體呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒與細(xì)菌混合，細(xì)菌32mg/L菌株對大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素耐藥率為近50% 且耐藥程度高 大部分同時對林可霉素耐藥（MLS耐藥） 單用大環(huán)內(nèi)酯類治療社區(qū)肺炎不妥當(dāng) 林可酰胺類亦不適用 9醫(yī)院獲得性肺炎病原體核心病原體（core organism) ：腸桿菌科： 克雷伯菌屬，腸桿菌屬，大腸埃希菌， 變形桿菌屬，沙雷菌屬流感嗜血桿菌MSSA肺炎鏈球

4、菌10醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）其它：厭氧菌糖不發(fā)酵菌： 銅綠假單胞菌等，不動桿菌屬，黃桿菌屬嗜肺軍團(tuán)菌 MRSA 真菌 11醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）入院5天，或合并基礎(chǔ)疾病或危險因素： 核心病原體 + 其它病原體12醫(yī)院肺炎：危險因素與病原體吸入史，胸、腹部手術(shù)厭氧菌昏迷，糖尿病，頭部外傷，腎衰，流感后，應(yīng)用多種抗生素金葡菌（MRSA)激素， COPD，抗生素應(yīng)用史曲菌激素，細(xì)胞毒藥物，意識障礙，應(yīng)用抗生素嗜肺軍團(tuán)菌抗生素應(yīng)用史，氣管切開，呼吸機(jī)，激素，支擴(kuò)，營養(yǎng)不良，囊性纖維化，ICU銅綠假單胞菌危險因素病原體13抗菌藥物特點(diǎn)時間依賴新品長高大環(huán)類酯類濃度依賴4-5h高林可酰胺類濃度

5、依賴3-7h高氟喹諾酮類濃度依賴2-3h低氨基糖苷類時間依賴 短低，可大劑量內(nèi)酰胺類藥代/藥效模式半衰期組織濃度藥物14新氟喹諾酮類藥物品種： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出： 抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體 吸收好、肺組織濃度高 一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物 15第三、四代頭孢菌素抗菌活性第四代第三代頭孢菌素+頭孢匹羅+頭孢吡肟-+頭孢他啶-+頭孢哌酮+-頭孢噻肟+-頭孢曲松肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌藥物16氨基糖苷類不適用于治療社區(qū)肺炎 組織 濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它

6、藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強(qiáng)可一天一次給藥17肺炎的病原治療頭孢呋辛苯唑西林，頭孢唑林MSSA克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸厭氧菌氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或一、二代頭孢卡他莫拉菌替考拉寧萬古霉素+磷霉素、利福平MRSA二代頭孢、氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸流感嗜血桿菌PISP:大劑量青霉素， 三代頭孢PRSP:萬古霉素青霉素，氨芐西林，阿莫西林，頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌可選選用藥物病原體18肺炎的病原治療（續(xù)）美羅培南哌拉西林、頭孢他啶、亞胺培南、氨基糖苷

7、類、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦不動桿菌屬多西環(huán)素SMZ-TMP、哌拉西林替卡西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、嗜麥芽窄食單胞菌哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、亞胺培南、酶抑制劑合劑二、三代頭孢菌素氨基糖苷類、氟喹諾酮類腸桿菌科細(xì)菌可選選用藥物病原體19肺炎的病原治療（續(xù)）氟喹諾酮類多西環(huán)素、氯霉素Q熱立克次體鸚鵡熱衣原體多西環(huán)素SMZ-TMP奴卡菌兩性霉素B脂質(zhì)體氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、5-氟孢嘧啶真菌噴他脒SMZ-TMP卡氏肺孢子蟲阿奇霉素、克拉霉素、氟喹諾酮類多西環(huán)素

8、、紅霉素肺炎支原體肺炎衣原體多西環(huán)素利福平阿奇霉素、克拉霉素紅霉素利福平、環(huán)丙沙星嗜肺軍團(tuán)菌可選選用藥物病原體20肺炎的病原治療（續(xù)）抗綠膿聯(lián)合治療方案：-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類： 協(xié)同，不良反應(yīng)-內(nèi)酰胺藥物+ -內(nèi)酰胺藥物 可誘導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星： 無協(xié)同，后者組織21社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療輕、中度，無基礎(chǔ)疾患的門診患者： ATS：大環(huán)內(nèi)酯類，多西環(huán)素 中國：青霉素，阿莫西林，一、二代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的門診患者： ATS：頭孢泊肟，頭孢呋辛，大劑量阿莫西林， 阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松 頭孢泊肟， +大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 單用新氟喹諾酮類（

9、抗肺炎鏈球菌活性） 中國：二、三代頭孢菌素，酶抑制劑合劑大環(huán)內(nèi)酯類22社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療（續(xù)）無基礎(chǔ)疾患的住院患者： ATS：靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素+內(nèi)酰胺藥物 或單用新氟喹諾酮類 中國：青霉素、阿莫西林、靜脈一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的住院患者： ATS：靜脈用三代頭孢，酶抑制劑合劑，大劑量氨芐西林 +大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 或單用新氟喹諾酮類 中國：二代頭孢亦可用23社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療（續(xù)）無銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者： ATS： 三代頭孢+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹諾酮類 中國：可借鑒有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者： ATS：四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦 +環(huán)丙沙星 或四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦 +氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類 中國：可借鑒24醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗治療輕、中度且無基礎(chǔ)疾患，或入院MIC 時間 頭孢曲松可一天一次給藥（院外，輕中度）30改口服指征病情好轉(zhuǎn)： 癥狀、體征、