牙體牙髓筆記整理 牙髓病、根尖周病

1、牙髓的組織學(xué)結(jié)構(gòu)成牙本質(zhì)細(xì)胞層（成牙本質(zhì)細(xì)胞體部）乏細(xì)胞層（無髓鞘的神經(jīng)纖維、毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞的胞漿突）多細(xì)胞層（成纖維細(xì)胞、儲(chǔ)備細(xì)胞）中央?yún)^(qū)（神經(jīng)纖維、血管、成纖維細(xì)胞）引起牙髓感染的途徑牙本質(zhì)小管（深齲）牙髓暴露（外傷、楔缺、牙折、牙隱裂治療不當(dāng)）牙周途徑（逆行性感染）血源感染注：根尖周感染往往繼發(fā)于牙髓感染牙髓病及根尖周病的基本臨床檢查口鏡、鑷子、探針望（牙、牙周、黏膜）探（齲洞、牙周、竇道）叩（水平向、垂直向）松（觸）牙髓病及根尖周病的選擇性臨床檢查牙髓活力溫度測試指示牙髓病理狀態(tài)以低于10為冷刺激（氯乙烷），高于60為熱刺激（熱牙膠法）接觸點(diǎn)位于唇頰面頸1/3或中1/3牙髓活力電

2、測試指示牙髓活力有無咬診牙隱裂（牙本質(zhì)敏感、急性根尖周炎亦可出現(xiàn)疼痛）染色法牙隱裂（2%碘酊或1%甲紫液）透照法正常活髓呈明亮紫紅色死髓牙色暗且不透明有助于隱裂的診斷（近光面發(fā)亮、遠(yuǎn)光面發(fā)暗）選擇性麻醉鑒別位于上下頜或不相鄰的上頜可疑患牙操作順序：先上后下，先前再后試驗(yàn)性備洞最可靠，最謹(jǐn)慎僅適用于其它方法均無法判定牙髓活力X線檢查牙髓病、根尖周病基本的、必須的檢查方法牙髓活力溫度測試的臨床意義短暫的輕中度不適或疼痛 牙髓正常一過性敏感 可復(fù)性牙髓炎激發(fā)痛、持續(xù)痛 急性牙髓炎（不可復(fù)性牙髓炎）熱痛冷緩解 急性化膿性牙髓炎遲緩性反應(yīng)痛 慢性牙髓炎（不可逆性牙髓炎）或部分牙髓已壞死無反應(yīng) 牙髓壞死或

3、無髓牙注： 需與正常對(duì)照牙對(duì)比得出結(jié)果指示牙髓病理狀態(tài)牙髓活力溫度測試引起假陰性的常見情況牙髓過度鈣化根尖孔未完全形成近期受外傷的患牙檢查前使用止痛藥或麻醉劑牙髓活力電測試的臨床意義兩者反應(yīng)一樣 受試牙牙髓正常反應(yīng)值較大 牙髓有變性反應(yīng)值較小 牙髓敏感若無反應(yīng) 牙髓壞死注：需與正常對(duì)照牙對(duì)比得出結(jié)果判斷牙髓活力有無禁忌癥：心臟安有起搏器的患者牙髓活力電測試引起假陽性的常見情況探頭或電極接觸了大面積的金屬修復(fù)體或牙齦未充分隔濕或干燥的受試牙液化性壞死的牙髓患者過度緊張或焦慮牙髓活力電測試引起假陰性的常見情況探頭或電極未能有效地接觸釉質(zhì)牙髓過度鈣化根尖孔未完全形成近期受外傷的患牙檢查前使用止痛藥或

4、麻醉劑牙髓病診斷的三部曲有無牙髓炎（初判）疼痛為主：發(fā)作方式（自發(fā)痛/激發(fā)痛）部位（定位/放散）性質(zhì)（跳痛、銳痛、灼痛、劇痛/鈍痛、隱痛）加重緩解的因素（夜間/溫度）排除病因(定位)齲齒 近髓牙體非齲類疾病 深牙周袋選擇性檢查（確診）牙髓病的臨床分類可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎急性牙髓炎（含慢性牙髓炎急性發(fā)作）慢性牙髓炎（含殘髓炎）逆行性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化髓石彌散性鈣化牙內(nèi)吸收可復(fù)性牙髓炎的診斷要點(diǎn)外界刺激誘發(fā)一過性敏感，無自發(fā)痛史病因排查：近髓腔牙體硬組織病損、深牙周袋、咬合創(chuàng)傷牙髓活力溫度測試：一過性敏感叩診：無不適鑒別診斷：深齲 刺激進(jìn)入齲洞后方引起疼痛不可復(fù)性牙髓炎 自發(fā)痛；延續(xù)痛；

5、輕微叩痛牙本質(zhì)敏感癥 外界刺激更敏感急性牙髓炎的診斷要點(diǎn)典型疼痛癥狀：自發(fā)性陣發(fā)性痛（若化膿，搏動(dòng)性跳痛）放散痛、牽涉痛（疼痛無法定位）夜間痛冷熱刺激加劇疼痛（若化膿或部分壞死，熱痛冷緩解）病因排查：近髓腔牙體硬組織病損、深牙周袋、咬合創(chuàng)傷牙髓活力溫度測試：激發(fā)痛（定位診斷）叩診：垂直方向不適鑒別診斷：三叉神經(jīng)痛 扳機(jī)點(diǎn)；夜間發(fā)作少；溫度刺激無激發(fā)痛齦乳頭炎 持續(xù)性脹痛；疼痛定位；齦乳頭紅腫痛；食物嵌塞史急性上頜竇炎 多牙受累；上頜竇前壁壓痛；上呼吸感染癥狀慢性牙髓炎的診斷要點(diǎn)陣發(fā)性隱痛、鈍痛，病程長，可定位病因排查：近髓腔牙體硬組織病損、深牙周袋、咬合創(chuàng)傷牙髓活力溫度測試：遲緩性反應(yīng)痛分型（

6、臨床診斷無須細(xì)分）慢性閉鎖性牙髓炎無穿髓孔輕度叩痛（）或叩痛不適感（）慢性潰瘍型牙髓炎食物嵌塞痛望：有穿髓孔；患牙廢用，牙髓、軟垢堆積探：淺探不痛，深探劇痛叩：無不適慢性增生性牙髓炎（牙髓息肉）望：深大穿髓孔內(nèi)紅色、蘑菇狀的肉芽組織；患牙廢用，牙髓、軟垢堆積探：易出血鑒別診斷深齲可復(fù)性牙髓炎干槽癥 拔牙史；牙槽骨空虛；骨面暴露；出現(xiàn)臭味注：無典型臨床表現(xiàn)的深齲患牙，去腐過程出現(xiàn)露髓，即可診斷為“慢性牙髓炎”慢性增生性牙髓炎發(fā)生的條件根尖孔粗大，血運(yùn)豐富穿髓孔較大殘髓炎的診斷要點(diǎn)慢性牙髓炎癥狀（自發(fā)性鈍痛、放散痛、溫度刺激痛）牙髓治療史（有充填體或暫封材料）強(qiáng)溫度刺激：遲緩性反應(yīng)痛叩診：輕度疼痛

7、（）或不適感（）探診：根管有感覺或疼痛（確診）逆行性牙髓炎的臨床診斷要點(diǎn)急慢性牙髓炎癥狀牙周炎病史望診：患牙牙體硬組織疾病無，牙齦水腫、充血、溢膿探診：牙周袋（深達(dá)根尖區(qū)）或嚴(yán)重根分叉病變叩診：輕中度疼痛（），濁音牙髓活力溫度測試X線：廣泛牙周組織破壞或根分叉病變牙髓壞死的臨床診斷要點(diǎn)無自覺癥狀牙冠變色（暗紅色、灰黃色）牙髓活力溫度測試：無反應(yīng)叩診：輕度疼痛（）或不適感（）慢性根尖周炎 死髓牙+根尖周骨質(zhì)破壞（根尖來源竇道；X線牙根尖周發(fā)生病變）牙髓鈣化的臨床診斷要點(diǎn)X線：髓腔內(nèi)阻射鈣化物（髓石）或呈彌漫性阻射影像（彌漫性鈣化） 重要診斷依據(jù)無自覺癥狀，偶見與體位相關(guān)的自發(fā)痛牙髓活力溫度測試：

8、異常鑒別診斷：三叉神經(jīng)痛 扳機(jī)點(diǎn)；與體位無關(guān)牙內(nèi)吸收的臨床診斷要點(diǎn)X線：局限性不規(guī)則的膨大透射影 重要診斷依據(jù)無自覺癥狀，髓室內(nèi)吸收牙冠可呈粉紅色（肉芽組織顏色透出）牙髓活力溫度測試：正常或遲鈍叩診：正?；蜉p度不適（）急性漿液性根尖周炎的診斷要點(diǎn)咬合痛；疼痛逐漸加重（無自發(fā)痛自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛）；可定位病因排查：近髓腔牙體硬組織病損、深牙周袋、咬合創(chuàng)傷望：牙冠變色叩：輕中度疼痛（+）（+）松：松動(dòng)捫：根尖部不適或疼痛牙髓活力溫度測試：無反應(yīng)X線：根尖周組織無異常表現(xiàn)急性化膿性根尖周炎膿液的排出方式通過骨髓腔突破骨膜、黏膜（皮膚）向外排膿常伴有頜面部蜂窩織炎三個(gè)階段：根尖膿腫骨膜下膿腫黏膜（皮

9、）下膿腫四個(gè)途徑：突破黏膜唇頰側(cè)突破上頜前牙、上頜后牙頰根、下頜牙舌腭側(cè)突破上頜后牙腭根突破皮膚突破上頜竇壁 567突破鼻底黏膜 3-3通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿對(duì)根尖周組織破壞最小需具備以下條件：根尖孔粗大根管通暢冠部缺損通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿對(duì)牙周組織破壞嚴(yán)重常見于以下情況：同時(shí)患有牙周病牙周膜組織疏松（兒童乳牙多見）急性化膿性根尖周炎三個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)根尖膿腫自發(fā)性疼痛，持續(xù)性、劇烈跳痛；患牙伸長感加重，咬合早接觸感并劇痛望：牙齦潮紅叩：中重度（+）松：松動(dòng)捫：輕微疼痛；頜下、頦下淋巴結(jié)腫大壓痛骨膜下膿腫（疼痛的高峰）自發(fā)性疼痛，搏動(dòng)性跳痛更加劇烈；患牙浮動(dòng)感；全身癥狀明

10、顯（高熱、乏力）； 望：痛苦面容，精神疲憊；根尖部紅腫明顯；移行溝變平；頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎（面部腫脹，面容改變）叩：重度（+）松：松動(dòng)捫：深部有波動(dòng)感黏膜下膿腫癥狀全面緩解望：膿腫表淺呈半球狀叩：輕中度（+）松：捫：波動(dòng)感明顯注：急性根尖周炎 X線片上根尖周部無明顯改變慢性根尖周炎急性發(fā)作X線片上根尖周部骨質(zhì)明顯破壞呈透射區(qū)急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn)急性根尖周膿腫急性牙周膿腫感染來源感染根管牙周袋病史牙體缺損史；牙痛史；牙髓治療史長期牙周炎病史牙體情況深齲洞；近髓非齲類疾?。恍迯?fù)體無牙體疾患牙髓活力多無多有牙周袋無深，迂回曲折腫脹部位靠近根尖部靠近牙齦緣腫脹范圍彌散局限（牙

11、周袋壁）疼痛程度重相對(duì)輕叩痛相對(duì)輕，病愈后恢復(fù)穩(wěn)固重，消腫后依然松動(dòng)牙松動(dòng)度很重相對(duì)輕X線片表現(xiàn)無明顯異常表現(xiàn)（慢性根尖周炎急性發(fā)可見根尖透射影）牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋病程相對(duì)較長（膿腫排出56天）相對(duì)較短（自潰34天）急性根尖周炎的應(yīng)急處理開髓引流局麻下，開通髓腔，穿通根尖孔，構(gòu)建引流通道，緩解根尖壓力，緩解疼痛注意要點(diǎn)：局部浸潤麻醉要避開腫脹部位（最好行阻滯麻醉）正確開髓并盡量減少鉆磨震動(dòng)用雙氧水和次氯酸鈉交替沖洗避免過多用器械擴(kuò)大清理根管髓室內(nèi)置一無菌棉球開放髓腔切開排膿（骨膜下或黏膜下膿腫期）切開時(shí)機(jī)：急性炎癥第45天，局部波動(dòng)感；不易判斷，穿刺檢查，回抽有膿，即刻切開膿腫位置較深，

12、置橡皮引流條安撫治療（外傷性、化學(xué)性）調(diào)和磨改（外傷性）消炎止痛慢性根尖周炎的診斷要點(diǎn)無明顯自覺癥狀，反復(fù)腫痛史或牙髓治療史病因排除：深齲洞；近髓非齲類疾?。恍迯?fù)體望：竇道開口齦竇開口粟粒大小，乳頭狀皮竇開口黃豆大小，肉芽腫樣叩：無明顯異常或輕度不適松：不松動(dòng)捫：乒乓球感（根尖周囊腫）X線：根尖周區(qū)骨質(zhì)變化的影像（確診依據(jù)?。┳ⅲ焊庵苋庋磕[、慢性根尖膿腫、根尖周囊腫區(qū)分困難，治療原則和方法相近，統(tǒng)稱“慢性根尖周炎”致密性骨炎無任何不適癥狀，無須特殊治療直接蓋髓術(shù)的原理蓋髓劑覆蓋于暴露的牙髓創(chuàng)面，消除感染和炎癥，刺激成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞分化形成牙本質(zhì)橋，進(jìn)而形成修復(fù)性牙本質(zhì)。直接蓋髓術(shù)的適應(yīng)癥根

13、尖孔尚未發(fā)育完全，因機(jī)械性或外傷性意外露髓的年輕恒牙根尖已發(fā)育完全，因機(jī)械性或外傷性露髓，但穿髓孔不大于0.5mm直接蓋髓術(shù)的禁忌癥齲源性露髓不可復(fù)性牙髓炎或根尖周炎的患牙間接蓋髓術(shù)的原理去除外層感染牙本質(zhì)及其細(xì)菌，保留脫礦區(qū)和硬化層，使細(xì)菌底物被充填材料隔絕，同時(shí)蓋髓劑誘導(dǎo)成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞分化，形成修復(fù)性牙本質(zhì)。間接蓋髓術(shù)的適應(yīng)癥近髓的患牙（齲源性、外傷性、機(jī)械性）可復(fù)性牙髓炎診斷性治療（慢性牙髓炎與可復(fù)性牙髓炎）牙髓切斷術(shù)的適應(yīng)癥根尖未發(fā)育完成的年輕患牙（牙根發(fā)育完成后行牙髓摘除術(shù)/根管治療； 牙髓切斷術(shù)失敗行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)/根尖外科手術(shù)）根據(jù)感染程度，臨床患牙的分類與處理手段患牙類型根

14、管類型治療手段活髓患牙非感染根管牙髓摘除術(shù)死髓患牙感染根管根管治療（有效去除根管壁和復(fù)雜側(cè)支系統(tǒng)中的生物膜）再治療患牙根管內(nèi)感染導(dǎo)致根管治療后疾病根管再治療/根尖手術(shù)根管治療的適應(yīng)癥牙髓?。ǔ蓮?fù)性牙髓炎、年輕恒牙）根尖周病外傷牙非齲性牙體硬組織疾?。[裂；牙根縱裂的非裂根管；重度磨耗伴脫敏療法無效的牙本質(zhì)敏感）牙周-牙髓聯(lián)合病變（逆行性牙髓炎）義齒修復(fù)需要（全冠、樁核冠；錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)、過長牙）頜面外科手術(shù)需要移植牙、再植牙根管治療的禁忌癥牙中的全身系統(tǒng)性疾病，手術(shù)無法耐受張口受限根管不通疑為病灶感染源患者不接受根管器械標(biāo)準(zhǔn)化器械號(hào)碼：尖端直徑*100刃部末端：統(tǒng)一比尖端大0.32mm(錐度一致

15、2%)刃部長： 16mm手柄以不同顏色標(biāo)記注：1060每5個(gè)數(shù)遞增一號(hào)，60以上10個(gè)數(shù)遞增一號(hào)6號(hào)粉紅；8號(hào)灰色；10號(hào)紫色；15以上依白黃紅藍(lán)綠黑出現(xiàn)根管治療的步驟根管預(yù)備根管清理根管成形根管消毒根管充填根管沖洗的目的消毒、滅菌組織溶解沖洗碎屑去除玷污層潤滑（有利于根管的擴(kuò)大，減少器械折斷于根管的概率）理想的沖洗藥物應(yīng)具備的性質(zhì)抗菌、殺菌作用可溶解壞死牙髓組織有助于根管系統(tǒng)的清洗對(duì)根尖周組織無毒性根管沖洗的藥物種類及原理藥物種類常用濃度作用原理次氯酸鈉5.25%次氯酸鈉水次氯酸氫氧化鈉強(qiáng)殺菌作用（次氯酸）強(qiáng)漂白作用（次氯酸）對(duì)有機(jī)組織溶解作用（氫氧化鈉）過氧化氫3%殺菌（釋放活性氧）發(fā)泡現(xiàn)

16、象（有助于移除壞死物質(zhì)和牙本質(zhì)碎屑）EDTA15% 17%螯合劑去除牙本質(zhì)玷污層軟化根管內(nèi)牙本質(zhì)壁抗微生物（螯合微生物繁殖必須的金屬離子）氯已定2%0.2%陽離子表面活性劑吸附于細(xì)菌胞壁，改變其表面結(jié)構(gòu)和滲透平衡，廣譜抑菌根管沖洗的常見并發(fā)癥疼痛氣腫針頭折斷針頭誤吞根管成形的目的清除感染引流排膿便于封藥便于根管充填根管擴(kuò)大成形的原則維持根管原有形狀使根管具有連續(xù)的錐度使根管的冠1/2具有足夠的寬度根管預(yù)備的常用方法標(biāo)準(zhǔn)法（standardized system）逐步后退法（step-back technique）逐步深入法（step-down technique）平衡力法（blanced fo

17、rce technique）SW預(yù)備技術(shù)鎳鈦非ISO標(biāo)準(zhǔn)根管器械機(jī)動(dòng)預(yù)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)法的技術(shù)要點(diǎn)適用于圓而直的根管器械使用從小號(hào)到大號(hào)依次使用所有器械備至根管工作長度預(yù)備完成后根管形態(tài)與標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖一致根管成形容易發(fā)生的缺陷和避免的原因臺(tái)階根尖敞開肘部穿孔根管偏移牙本質(zhì)栓屑根管工作長度的測試方法根管的器械探測法（感覺法）中國人恒牙的長度約為20mm左右，以此為參考長度器械到CDJ，可感到阻力；稍用力，可感落空感或患者訴輕痛感不宜用于根尖孔敞開的患牙X線透視或照片法對(duì)根尖孔不在根尖的患牙不甚準(zhǔn)確根管長度電測法測定根尖孔牙周膜與口腔黏膜的電阻值來確定根管工作長度（6.5k）引起根管長度電測法發(fā)生誤差的因

18、素存在壞死組織碎片存在髓石或異物根管內(nèi)潮濕存在金屬充填物意外穿孔根尖孔尚未形成逐步后退法的操作步驟適用于直或輕中度彎曲的根管根管下1/3 標(biāo)準(zhǔn)法根管中1/3 逐步后退法每增大一號(hào)器械，插入根管減少1mm 主尖銼插入原有工作長度，回銼消除臺(tái)階 根管上1/3 2號(hào)G鉆（70#）或3號(hào)G鉆（90#）預(yù)備漏斗形根管口25#銼修正中上段細(xì)微臺(tái)階逐步后退法的優(yōu)點(diǎn)不易損傷根尖周組織根管向冠方敞開根尖孔比較狹窄，不易超充逐步深入法的操作步驟第一階段預(yù)備：確定根管入口長度（RAL）#35探查根管，初遇阻力達(dá)16mm以上，RAL已預(yù)備完成未達(dá)16mm，因根管彎曲，RAL已預(yù)備完成因根管狹窄，擴(kuò)大根管至16mm11

19、13mm3號(hào)G鉆1416mm2號(hào)G鉆確定臨時(shí)工作長度（PWL）距根尖孔3mm處工作長度H型銼預(yù)備每號(hào)銼插入根管，初遇阻力，不加壓，順時(shí)針擴(kuò)銼兩圈#30#25（達(dá)PWL）確定實(shí)際工作長度（TWL）距根尖孔1mm處工作長度PWL最后使用小一號(hào)的銼，依次減小，拍片直到TWL第n階段預(yù)備比上一階段PWL大一號(hào)其余步驟重復(fù)之最終到比第一階段的相應(yīng)銼大三號(hào)，或至少為25號(hào)銼逐步深入法的優(yōu)點(diǎn)無須預(yù)先彎曲器械，避免器械的回復(fù)力，防止器械折斷減小根管彎曲度，有利根管成形減少根管內(nèi)容物被推出根尖孔的可能早期敞開根管上段，有利于根管的沖洗避免同一型號(hào)的銼同一深度反復(fù)提拉旋轉(zhuǎn)而形成臺(tái)階平衡力法的操作要點(diǎn)適用于根管明顯

20、彎曲使用Flex-R銼操作手法順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90180使器械進(jìn)入根管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)360并向根尖向加壓順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360并向外提拉使器械退出根管預(yù)備過程反復(fù)用次氯酸鈉沖洗，保持根管濕潤狀態(tài)具體步驟根尖段預(yù)備初銼#15，工作長度20mm#15#20#25#30#35，預(yù)備長度19.5mm根冠段預(yù)備2號(hào)G鉆（17mm），3號(hào)G鉆（16mm），4號(hào)G鉆（15mm）40號(hào)銼和45號(hào)銼預(yù)備，工作長度19mm在根管預(yù)備時(shí)減少感染從根尖孔溢出根管預(yù)備前須準(zhǔn)確測量工作長度，并嚴(yán)格在工作長度內(nèi)進(jìn)行操作根管沖洗時(shí)，針頭必須是寬松地在根管內(nèi)（特別是使用過氧化氫沖洗）根管成形盡量采用逐步深入法避免根管成形器械呈活塞將碎屑推出根

21、尖孔每次用大號(hào)的銼擴(kuò)大根管后，都要再用主尖銼疏通根管每使用1支器械后都用2ml沖洗液沖洗根管，做到?jīng)_洗與擴(kuò)大預(yù)備交替進(jìn)行根管消毒的目的殺滅牙本質(zhì)小管深層和根管側(cè)支等機(jī)械及沖洗液無法達(dá)到的微細(xì)結(jié)構(gòu)內(nèi)的細(xì)菌、毒素根管充填的作用（目的）封閉作用，防止細(xì)菌進(jìn)入再感染消毒作用，消除根管內(nèi)殘余感染促進(jìn)根尖周組織愈合根管充填的時(shí)機(jī)根管預(yù)備和消毒無自覺癥狀無明顯叩痛無嚴(yán)重氣味無大量滲出液無急性根尖周炎根管充填材料的性能要求持續(xù)的殺菌消毒能力促進(jìn)根尖周病變的愈合與根管壁能密合充填后不收縮易于消毒、充填、去除X線阻射，利于檢查不使牙體變色良好的生物相容性根管側(cè)壓充填法的操作步驟側(cè)壓器的選擇與預(yù)插試主牙膠尖糊劑充填主牙膠尖充填側(cè)壓與副尖充填（側(cè)壓器僅能進(jìn)入根管口23mm為止）充填完成與髓腔的處理側(cè)壓器的選擇標(biāo)準(zhǔn)能寬松地到達(dá)WL或WL短12mm與主銼一致或小一號(hào)側(cè)壓深度：比WL短13mm側(cè)壓力量：13kg，不超過5kg旋轉(zhuǎn)垂直加壓，靠側(cè)壓器的錐度產(chǎn)生側(cè)壓力量確定主牙膠尖（major cone）的方法