個案護理病歷

1、辯證施護個案護理病歷科別內(nèi)三姓名羅美順診斷慢性胃炎伴出血2011年2月8日責任護士： XXX入院評估表科別內(nèi)三姓名 羅美順性別女年齡42床號 19住院號 31946職業(yè)個體民族 漢文化程度 初中婚姻狀況：未婚、 已婚、喪偶 宗教信仰：無 有過敏史： 無有發(fā)病節(jié)氣 立春入院時間 2012年 2月 8日 入院方式： 步行、扶行、輪椅、平車、背入、抱入、其他入院診斷：中醫(yī)胃脘痛證型肝郁脾虛西醫(yī)慢性胃炎主訴胃脘痛 1 年再發(fā)加重1 周主要病情患者因胃脘痛1 年再發(fā)加重 1 周于 2012 年 2 月 8 日 9:00步行入院，伴有返酸 噯氣，乏力，納寐欠佳，二便調(diào)既往史一、生命體征： T 36.5 P

2、70 次/分 R20 次/分 BP110/70 mmHg體重40 kg二、四診內(nèi)容（一）望診： 1.神志：有神、 倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他2.面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、 無光澤、其他3.形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其他4.皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、壓瘡、潮紅、潰爛、5.舌象：舌質(zhì)： 淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他6.舌苔：無苔、 薄白、薄黃、黃厚、爆裂、腐、膩、其他（二）聞診： 1.語言：清楚、 低微、嘶啞、謇澀、失語、呻吟、回答不切題、胡言亂語、其他2.呼吸：如常、氣促、緩慢、喘息氣粗、其他3.咳嗽： 無、有：無痰、有痰：色（白、

3、黃、鐵銹、血痰） ；質(zhì)（清稀、黏稠、）；其他4.嗅氣味： 無異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭） 、其他（三）問診： 1.飲食：正常、納呆、多飲易饑、不能按時、留置胃管、惡心、嘔吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他3.聽力：正常、下降（左、右）、耳聾、其他4.視力：正常、下降，失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、早醒、輔助用藥其他6.大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油樣、便溏、泄瀉、失禁、造口、其他7.小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、疼痛、其他8.嗜好：無、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切診： 1. 脈象：正

4、常、浮、沉、遲、數(shù) 、弦、滑、澀、洪、 細、結(jié)代、短絀、其他2.脘腹：正常、 脹滿、腹痛喜按 、腹痛拒按、其他三、心理社會評估情志：平和、開朗、易怒、 憂郁、焦慮、恐懼、 內(nèi)向、其他2.對疾?。毫私?、 部分了解、不了解3.家庭關系： 和睦、緊張、其他經(jīng)濟狀況：醫(yī)保、自費 、新農(nóng)合、 其他 5. 自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理生活起居： 合住、獨居、其他主管護士簽名XXX上級護士或護士長簽名XXX時間2012年 2月日護理診斷 / 問題項目表科別內(nèi)三姓名羅美順性別女年齡 42床號 19住院號31946日期時間護理診斷 / 問題（相關因素）簽名日期評簽名價2012-2-810:0舒適的改變 -

5、胃脘脹痛：（與胃粘XXX2012-2-1AXXX0膜炎性病變有關）22012-2-810:0憂郁：（與病情反復病程遷延有關）XXX2012-2-1BXXX002012-2-816:0營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與納XXX2012-2-1BXXX0呆、消化吸收不良有關）22012-2-817:0睡眠形態(tài)紊亂： 與陰陽失交陽不入XXX2012-2-1AXXX0陰有關（久病體虛、情志所傷）42012-2-916:0活動無耐力：（與體虛、不愿活動XXX2012-2-1AXXX0有關）42012-2-909:0恐懼：（與腸鏡檢查有關）XXX2012-2-9AXXX0評價： A. 已解決，穩(wěn)定?；窘鉀Q，有

6、明顯改善。變化不明顯，稍有緩解。無進展，未解決。惡化。護理措施 ：內(nèi)容包括生活起居護理、飲食護理、給藥護理、情志護理、病情觀察、臨癥（證）護理、健康（康復）指導1P舒適的改變 - 胃脘脹痛82 10:00 1）囑病人多臥床休息）注意胃脘部保暖，特別是做腹部艾灸時）胃脘部脹痛時可順時針按摩腹部，或按壓內(nèi)關、合谷、足三里）多巡視、多與病人交談，或開電視給病人看以分散其注意力）中藥宜熱服，服后蓋被保暖2P憂郁82 10:00 1)注重病人的精神調(diào)攝，多給予蔬導，使其神志安寧，精神愉快）指導家屬多關心、多安慰病人）指導病人多吃深水魚、菠菜及適量的香蕉以調(diào)節(jié)情緒，給予脾胃病飲食養(yǎng)生知識宣教 : 如飲食中

7、加一些當歸、黃芪、酸棗仁、百合、園肉等以健脾養(yǎng)心安神、）遵醫(yī)囑予抗憂郁藥物口服3P營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量82 16:00 1）給病人講解飲食調(diào)理的重要性、必須性、長期性）鼓勵病人高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的軟食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜過飽，忌辛辣、肥甘粘膩、寒涼之品，忌濃茶、咖啡、及酸性等刺激性飲料。）忌喝濃的雞湯及過甜的食物以免脹氣，如噯氣頻頻、脘腹脹滿不適可常吃山楂神曲茶4P睡眠形態(tài)紊亂：與陰陽失交陽不入陰有關82 17:00 1）指導病人生活起居有節(jié)、生活規(guī)律，）病人睡前遵醫(yī)囑予足浴，忌談論興奮話題）保持病區(qū)安靜，為病人提供最好的睡眠環(huán)境5P活動無耐力92 10

8、:00 1）與病人溝通，給其解釋適當參加體力活動以增強體質(zhì)的必要性）講解活動的目的、方法、注意事項，并商討活動計劃16:00 2）指導病人活動：循序漸進，床上床邊室內(nèi)室外，注意安全，可采取散步、做操等，活動量逐漸增加，以不感到疲勞為宜6P 恐懼9/2 09:00 1）加強護患溝通，耐心地向患者介紹檢查方法、安全性、醫(yī)生的技術(shù)水平指導患者術(shù)中與醫(yī)生的配合技巧，盡最大努力減少患者的應激反應）護士交談時語言誠懇、親切，通過交談解除病人的憂慮和恐懼，減輕患者的心 。理負擔，以征得患者的同意及合作9/2 09:30 3）指導患者服藥飲水 , 接著排 6 次 7 次大便，直至大便為清水樣，中午禁食，下午開

9、始檢查，需有家屬陪同，檢查前進食固體食物，禁水9/2 15:004）術(shù)中動作輕巧、 準確地配合醫(yī)生插鏡。 插鏡開始至腸鏡到達回盲部全過程檢查，密切觀察病人的面色、心率、脈搏、腹部情況，注意詢問病人的感受，預防檢 查中出現(xiàn)的并發(fā)癥如腸出血，腸穿孔的發(fā)生。出院評估表科別內(nèi)三姓名羅美順床號 19住院號 31946入院日期2012-02-08手術(shù)日期出院日期2012-02-18手術(shù)名稱出院診斷：中醫(yī)胃脘痛西醫(yī)慢性胃炎疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈、 好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、自動出院、死亡。一、出院評估對疾病認識程度： 了解、部分了解、不了解。心理狀態(tài)： 穩(wěn)定、焦慮、壓抑、否認、對抗。自理能力： 自理、協(xié)助（進食、入廁、沐浴

10、、穿衣、行走） 、完全依賴。皮膚情況： 完整、干燥、破損、褥瘡。宣教內(nèi)容： 自理技能、就診指導 、功能鍛煉、 病因預防、心理護理 。宣教方式： 講解、示范、宣傳單 。對宣教理解程度： 完全理解 、部分理解、不理解。并發(fā)癥：無、有（肺部感染、尿路感染、壓瘡、傷口感染、靜脈炎、口腔感染）。二、出院指導（一）用藥指導1.按醫(yī)囑服藥奧美拉唑每次 2# 12 小時 1 次特殊用藥指導 無（二）養(yǎng)生指導生活起居 起居有常，生活規(guī)律，溫濕度適宜情志調(diào)節(jié) 暢情志，增加戶外活動，增加社交日?；顒?宜低強度：慢跑、登山、氣功、做早操功能鍛煉無（三）特殊指導（包括復診時間和就醫(yī)指征）定期復查胃鏡不適時隨時就診主管護士 XXX護士長或上級護士X X X日期 2012年 02月 18日護理體會（小結(jié)）：1、胃病屬于慢性疾病，不是一朝一夕可以治好的，普遍存在反復發(fā)作現(xiàn)象。現(xiàn)代社會的快節(jié)奏總讓人們?yōu)槿绾伪Ｎ競噶四X筋，胃病應三分治七分養(yǎng)，慢性胃炎的護理工作十分重要，在臨床治療慢性胃炎及預防發(fā)作中發(fā)揮著重要的作用。、針對慢性胃炎，從生活、藥物、心理上進行全面積極的