2021年慢病工作管理制度

1、2021年慢病工作管理制度為掌握人群慢病分布情況，扎實(shí)做好以高血壓、冠心病、糖尿病 為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。1、慢病管理的對象。所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。2、凡年齡在35歲以上，首次門診就診的，必預(yù)測量血壓，設(shè)專 職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，根據(jù)入戶門檢查及門診就診情況，制定 年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時(shí)為患有慢性病的群眾建 立個(gè)人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細(xì)的記錄。4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展 行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動，要有詳細(xì)記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。5、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報(bào)告記錄，并按要求統(tǒng)一上報(bào)

2、。6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度.設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì) 劃。.對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進(jìn)行調(diào) 查、登記、建立健康檔案。.對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進(jìn)行服務(wù)需求評估，提供 醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。.對患有慢性病的老人進(jìn)行管理，進(jìn)行飲食、運(yùn)動、合理用藥、 合理就醫(yī)指導(dǎo).對于高危老人，進(jìn)行健康指導(dǎo)、行為危險(xiǎn)因素干預(yù)及規(guī)范化管 理。.開展多種形式的健康教育，對老年人進(jìn)行疾病的預(yù)防、自我保 健、常見傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。針對老年人開展規(guī)律的生活 起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的

3、體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和 指導(dǎo)。健康教育工作制度.在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心（站）要明確各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責(zé)，建立健 全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃，定期召開例會，組織衛(wèi)生技術(shù) 人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。.健康教育人員落實(shí)，健康教育工作做到有計(jì)劃、有記錄、有總 結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。3.利用健康教育專欄，定期刊出疾病預(yù)防與保健健康知識，每二 個(gè)月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預(yù)防與控制健康知識講座， 每月至少一次。4,建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病預(yù)防 與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。5,

4、利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時(shí) 機(jī)，開展疾病預(yù)防與保健的健康教育服務(wù)。6.不斷加強(qiáng)健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真參加有關(guān)機(jī)構(gòu)組織的健康教 育培訓(xùn)，不斷提高健康教育工作水平。7,完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評 估等資料。精神衛(wèi)生工作制度.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡(luò) （街道、居委會、監(jiān)護(hù)人），制定工作計(jì)劃，定期召開例會。.開展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)確掌握精神病人基本情況，實(shí) 行動態(tài)管理，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。.開展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防 等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。.開展對慢性或服用維持

5、劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或 疑似病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機(jī)構(gòu)確診。.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人， 及時(shí)掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進(jìn)行康復(fù)治療 指導(dǎo)。.指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促病人按時(shí)服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和 精神癥狀，動員病人參加社區(qū)組織的康復(fù)活動。.病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時(shí)，應(yīng)有家屬或監(jiān)護(hù)人陪 同。.做好重點(diǎn)精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。.對“三無”精神病人登記造冊并上報(bào)；對生活困難、符合免費(fèi) 服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，幫助向民政部門申請享受、發(fā)放免費(fèi)藥物治 療。社區(qū)精神病防治工作走訪制度.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常深入病人

6、家庭走訪了解情 況，進(jìn)行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。.定期對轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進(jìn)行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào) 解決治療中的實(shí)際困難，促進(jìn)精神病患者的康復(fù)。.居委會監(jiān)護(hù)小組堅(jiān)持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月 走訪，做好隨訪記錄，掌握每個(gè)病人治療康復(fù)情況，幫助病人解決實(shí) 際困難，為治療和康復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境.對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會， 參與日常生活、工作和學(xué)習(xí)以及社會活動。首診測血壓制度.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實(shí)行首診測血壓制度。.門診及隨訪時(shí)應(yīng)備有立式水銀血壓計(jì)和首診測量血壓登記本。.接診醫(yī)生對35歲以上首診病人應(yīng)給予測量血壓，并將測得的血 壓記錄在病歷、

7、門診病人登記本及隨訪記錄中。.凡測得收縮壓n 140mmh我舒張壓n 90mmh匿，應(yīng)將其姓名、 性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄到首診測量血壓登 記本，并進(jìn)行隨訪跟蹤。.每月日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報(bào)信息資料 室。.各中心（站）應(yīng)對首診測量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析一次，以 指導(dǎo)社區(qū)防病工作。.對診斷為高血壓病患者的，應(yīng)將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治 管理體系，根據(jù)高血壓，糖尿病防治方案要求，積極開展高血壓 病專科門診及社區(qū)高血壓健康促進(jìn)干預(yù)，實(shí)施動態(tài)管理。婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負(fù)責(zé)本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān) 測與婦幼衛(wèi)生報(bào)表的統(tǒng)計(jì)工作。落實(shí)專人負(fù)責(zé)

8、，制定工作計(jì)劃，加強(qiáng) 質(zhì)量管理。.每月對上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制，核對原始資料和上報(bào)數(shù)據(jù)，及 時(shí)糾正錯報(bào)、漏報(bào)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。.負(fù)責(zé)對上報(bào)報(bào)表進(jìn)行審核匯總，按時(shí)報(bào)市婦幼保健所。.每年對報(bào)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的主要指標(biāo)和 婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標(biāo)動態(tài)分析，并進(jìn)行雙向信息反 饋。孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡原 因，制訂有效的干預(yù)措施。.監(jiān)測對象為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地）死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn) 婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后 42天內(nèi)死亡者，包括妊娠各期和不同 部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡， 但不包括

9、妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于本市者。.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告，并 報(bào)市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄 區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填報(bào)孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告。.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機(jī)構(gòu)，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)以電話或以孕產(chǎn)婦 死亡報(bào)告卡形式報(bào)市婦幼保健所；在一周內(nèi)將孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào) 告上報(bào)市婦幼保健所。以上年 M 日一當(dāng)年 M 日為一個(gè) 統(tǒng)計(jì)年度。.加強(qiáng)孕產(chǎn)婦死亡補(bǔ)漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要 經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記 錄可查。出生缺陷監(jiān)測報(bào)告制度.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要開展出生缺陷監(jiān)測工作，填寫

10、圍 產(chǎn)兒情況調(diào)查表、出生缺陷兒登記卡。.填報(bào)范圍為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地），妊娠滿 28周（或出 生體重A 1000克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒（包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例 各填一張出生缺陷兒登記卡。.以上年 M 日一當(dāng)年 M 日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度。.填報(bào)單位每月日前將上月的圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表、出生 缺陷兒登記卡報(bào)市婦幼保健所。.加強(qiáng)出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。老年健康管理制度.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。.制定并實(shí)施老年人群整體自然療法健康管理運(yùn)營流程和管理辦 法。.根據(jù)老人的體檢結(jié)果和各類問卷調(diào)查作出健康狀況評估，并制 定個(gè)性化健

11、康管理計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)包括醫(yī)療、護(hù)理、健康教育、行為干 預(yù)及功能訓(xùn)練等。.定期組織健康知識講座，倡導(dǎo)居民自我健康管理。定期提供綜 合健康體檢評估和營養(yǎng)膳食處方、運(yùn)動處方（有氧運(yùn)動、養(yǎng)生操及心 智訓(xùn)練）。5,定期對計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行評估并根據(jù)評估結(jié)果，對健康管理 計(jì)劃作出調(diào)整。0-6歲兒童健康管理工作制度1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體 檢原則，對每名兒童定期進(jìn)行健康檢查，并對體檢結(jié)果進(jìn)行綜合評 價(jià)。2.6個(gè)月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結(jié)果異常者進(jìn) 行登記管理和治療。3.8- 月齡兒童進(jìn)行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童 全部進(jìn)行智力監(jiān)測。對智力可疑、異

12、常兒童進(jìn)行登記、轉(zhuǎn)診和追蹤。.對0-6歲兒童進(jìn)行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上兒童進(jìn)行視 力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患胡的兒童都要及時(shí)登記、轉(zhuǎn)診和治 療。.按照體弱兒童管理常規(guī)，對在兒童定期健康體檢中發(fā)現(xiàn)的維生 素d缺乏性佝僂病、小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良和肥胖兒全部 進(jìn)行登記和管理。.根據(jù)兒童的年齡特點(diǎn)和體檢結(jié)果，有針對性地對家長進(jìn)行母乳 喂養(yǎng)、輔食添加、智能發(fā)育、疾病預(yù)防等方面知識的宣傳。.規(guī)范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關(guān)登記表、冊，認(rèn)真做好 兒童健康體檢資料的信息收集、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。2021年慢病工作管理制度模板年度烏石中心衛(wèi)生院慢病管理工作總結(jié)在縣疾控中心支持下加強(qiáng)慢病預(yù)防控制

13、工作力度，充分履行慢病 預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康，現(xiàn)將 年工作總結(jié)如下：一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想年我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導(dǎo)下深入各村，大力開 展慢病防制工作以高血壓、糖尿病、重型精神疾病為重點(diǎn)，結(jié)合控 煙、控酒、飲食干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與降低人群主要危險(xiǎn) 因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對象滿意為宗旨，緊緊抓住 轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù) 方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對象提供方便讓大家滿意。做到 自覺把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)到醫(yī)療

14、服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗 旨，增強(qiáng)服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。三慢病防制的內(nèi)容及措施1、強(qiáng)化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作：為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形 象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。宣傳員 深入社區(qū)。積極落實(shí)慢病防制工作的計(jì)劃，開展各項(xiàng)慢病防制工作。 促進(jìn)全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。3、定期開展自查工作，及時(shí)糾察維漏我院定期開展自查工作，嚴(yán)格按照縣疾控中心的要求，對慢病各 項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察維漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí) 針對上半年考核中存在的問題，我們認(rèn)真分析，積極改正，截至 M底，我院共登記管理并提供隨訪高血壓病患者 人，糖尿病患者_(dá)人，重型精神疾病 _人。針對不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問題，我們定期舉辦了高 血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓 病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其 他慢性病認(rèn)識的誤區(qū)和盲區(qū)，同時(shí)一定程度上解決了居民看病難、看 病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為我 鎮(zhèn)居民的健康撐起了保護(hù)傘。四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作1、開展主要慢病的健康教育舉辦