ICU常用各類評分

1、ICU常用各類評分.Braden壓瘡評分項目項目想分值1 分2分3 分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題總分注：評分范圍6-24分，輕度危險：15-18分；中度危險13-14分；高度危險：10-12分;極度危險三9分。Braden具體評分方法分項評分感知機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1 完全受限對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機體 對疼痛的感覺受限。2 非常受限只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或

2、煩躁的 方式表達機體不適?；?者機體一半以上的部 位對疼痛的或不適感 感覺障礙。3輕度受限對其講話有反應(yīng)，但不 是所有時間都能用語 言表達不適感?；蛘邫C 體的一到兩個肢體對 疼痛的或不適感感覺 障礙。4沒有改變對其講話有反應(yīng)，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1 持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀 態(tài)，每當(dāng)移動病人或給 病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病 人皮膚是濕的。2非常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次。3 偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4 很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可?；顒幽芰?臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經(jīng)常步行軀體活

3、動的能限制在床上。行動能力嚴(yán)重受限或白天在幫助或無需幫每天至少2次室外行力沒有行走能力。助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分 時間在床上或椅子上 度過。走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。移動能力1完全受限2 嚴(yán)重受限3輕度受限4不受限改變/控制軀體沒有幫助的情況下不能偶爾能輕微地移動軀能經(jīng)常獨立地改變軀獨立完成經(jīng)常性的大位置的能力完成輕微的軀體或四肢的位置變動。體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。體或四肢的位置，但變動幅度不大。幅度體位改變。營養(yǎng)1重度營養(yǎng)攝入不足2可能營養(yǎng)攝入不足3營養(yǎng)攝入適當(dāng)4營養(yǎng)攝入良好平常的食物攝從來不能吃完一餐飯，很少吃完一餐飯，通?？蓴z入供給

4、量的一半每餐能攝入絕大部分入模式很少能攝入所給食物量只能攝入所給食物量以上。每天4份蛋白量食物從來不拒絕食物，的1/3。每天能攝入2的1/2.每天蛋白攝入（肉或者乳制品），偶通常吃4份或更多的肉份或以下的蛋白量（肉量是3份肉或乳制品。爾拒絕肉類，如果供給和乳制品，兩餐間偶爾或者乳制品），很少攝偶爾能攝入規(guī)定食物食物通常會吃掉?；蛘哌M食。不需其他補充食入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。管飼或TPN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。物。摩擦和剪切力1已成為問題2有潛在問題3無明顯問題移動是需要中到大量的軀體移動乏力，或者需能獨立在床

5、上或椅子幫助，不可能做到完全要一些幫助，在移動過上移動，并且有足夠的抬空而不碰到床單，在程中，皮膚在一定程度肌肉力量在移動時完床上或椅子上時經(jīng)常滑上會碰到床單、椅子、全抬空軀體。在床上和落。需要大力幫助下重約束帶或其他設(shè)施。在椅子上總是保持良好新擺體位。痙攣、攣縮床上或椅子上可保持的位置或躁動不安通常導(dǎo)致摩相對好的位置，偶爾會擦。滑落下來。.Morse跌倒危險因素評估量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)MFS 分值近3月有無跌倒史/視覺障礙無：0有：25超過一個疾病診斷無：0有：15使用助行器具步行無：0輪椅、臥床休息、護士幫助： 0拐杖、助步器、手杖：15依扶家具：30靜脈置管/接受約物治療無：0 有：20步態(tài)

6、/移動正常、輪椅、臥床不能移動：0虛弱、乏力：10嚴(yán)重虛弱、步態(tài)受損、大于 65歲、體位性低血壓：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：15總得分危險程度MF陰值措施低度危險45高危險防止跌倒措施高危險防止跌倒措施：除一般及標(biāo)準(zhǔn)護理措施外，還應(yīng)包括以下措施：.在床頭卡上做明顯標(biāo)記.盡量將患者安置距離護士站較近病房。.告知家屬應(yīng)有專人陪護患者。.通知醫(yī)生患者的高危情況進行有針對性的治療。.加強對患者夜間巡視。.將兩側(cè)四個床檔抬起 。.必要時限制患者活動，適當(dāng)約束。標(biāo)準(zhǔn)護理措施跌倒/墜床提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清?吉干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品

7、放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導(dǎo)患者漸進坐起、漸進下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲三.SAS鎮(zhèn)靜和躁動評分“值，述7卜險躁動位拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6，常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5噪動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4（靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3“靜卜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2“常鎮(zhèn)靜.軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1，能喚醒,惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令注：惡性刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒

8、鐘Ramsay鎮(zhèn)靜評分分值描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6深睡狀態(tài)，無任何反應(yīng)注：其中24分鎮(zhèn)靜滿意，56分鎮(zhèn)靜過度。四.疼痛評分.數(shù)字評分法（Numerical rating scale , NRS用。10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，。為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；13:輕度疼痛；46:中度疼痛；710:重度疼痛描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale , VRS0級：無疼痛I級（輕度）：有疼痛但可

9、忍受，生活正常，睡眠無干擾。II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。.面部表情量表法：它由6個卡通臉譜組成，從微笑（代表不疼）到最后痛苦地哭泣（代表無法忍受的 疼痛），依次評分為 0、2、4、6、8、10。面部表情評分法：（Faces Pain Scale , FPS）含10不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難雙1 綜合疼痛測量尺痛疼評分法（適用于昏迷患者）指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現(xiàn)為皺眉，而B肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分身體運動

10、安靜，無運動（不fWr無痛疼）無活動：0分運動慢而小心，觸碰或按摩痛疼部位， 通過活動吸引注意力保護性：1分拉扯管道，企圖坐起或卜.床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安2分四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力放松：0分被動運動時有阻力緊張僵硬：1分被動運動時阻力非常大，無法完成動作非常緊張僵硬：2分4a.人機同步（針對有氣管插管的病人）呼吸機無報警，機械通氣易呼吸機耐受：0分呼吸機報警可自動停止咳嗽時可耐受：1分人機/、同步：機械通氣中斷，呼吸機報警頻繁呼吸機對抗：2分4b.發(fā)聲（針對無氣管插管的病人）沒有聲音或說話時音調(diào)正常說話語調(diào)正常：0分嘆息或呻吟嘆息或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚

11、咽：2分六.格拉斯哥（GCS昏迷評分法睜眼E語百V語百M自動睜眼4正常交談5按吩咐動作6語言呼喚睜眼3言語含糊錯亂4對疼痛刺激定位反應(yīng)5艮 睜 激 刺 庸 疼2只能說出（不適當(dāng)）單詞3對疼痛刺激屈曲反應(yīng)4無睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲（去皮層狀態(tài)）31異常伸展（去腦狀態(tài)）2氣管插管或切開無法言語T無反應(yīng)1注：13-14分：輕度腦損傷；9-12分：中度昏迷；W 8分：嚴(yán)重腦損傷。正常人的 GCSF分是滿分15分，GCS分越低的患者昏迷程度越重。低于3分:因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有2T的評分。將三類得分相加，即得到 GC弱分。（最低3分，最高15分）。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用 較高的分

12、數(shù)進行評分。七.Autar評分X分值年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）活動能力特殊風(fēng)險創(chuàng)傷風(fēng)險內(nèi)科疾病010-3016-19131-4020-25借助輔助服用避孕頭部創(chuàng)傷胸小手術(shù) 潰瘍引起的結(jié)物活動藥 20-35部創(chuàng)傷30min腸炎歲241-5026-30需要人協(xié)服用避孕頭胸部創(chuàng)大手術(shù)貧血癥助藥35歲傷、脊柱創(chuàng)以上傷351-6031-40絕椅子：懷孕或產(chǎn)骨盆創(chuàng)傷急癥大手慢性心臟病不能步行活動褥期術(shù)、骨盆手術(shù)、胸部手術(shù)、腹部手術(shù)460歲以上41及以上完全臥床下肢創(chuàng)傷心肌梗死5惡性腫瘤6靜脈曲張7曾患深靜脈血栓或腦血管損傷注：無危險：6分；低風(fēng)險：7-10分：中風(fēng)險：11-14分；高風(fēng)險：15分。體質(zhì)指數(shù)