醫(yī)學(xué)類資料：內(nèi)科-呼吸系統(tǒng)筆記

1、呼吸系統(tǒng)疾病第一章：總論1.呼吸系統(tǒng)疾病癥狀：呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血、氣急（促）、喘鳴和胸痛等癥狀在不同的肺部疾病中常有不伺的特點(diǎn)?？人?急性發(fā)作的刺激性干咳伴有發(fā)熱、聲嘶常為急性喉、氣管和支氣管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。急性發(fā)作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。發(fā)作性干咳（尤其在夜間規(guī)律發(fā)作），可能是咳嗽型哮喘。高亢的干咳伴有呼吸困難可能是支氣管肺癌累及氣管或主支氣管。持續(xù)而逐漸加重的刺激性咳嗽伴有氣促（急）則考慮特發(fā)性肺纖維化或支氣管肺泡癌?？忍?痰的性狀、量及氣味對(duì)診斷有一定幫助。痰量的增減，反映感染的加劇或炎癥的緩解，若痰量突然減少，且出現(xiàn)體溫升高，可能與支氣管引流不暢

2、有關(guān)。痰由白色泡沫或黏液狀轉(zhuǎn)為膿性多為細(xì)菌性感染，大量黃膿痰常見于肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，鐵銹樣痰可能是肺炎鏈球菌感染，紅棕色膠凍樣痰可能是肺炎克雷伯桿菌感染。伴大腸桿菌感染時(shí)，膿痰有惡臭。肺阿米巴病呈咖啡樣痰。肺吸蟲病為果醬樣痰。肺水腫時(shí)，則可咳粉紅色稀薄泡沫痰?？┭?痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、肺癌的常見癥狀?？r血（特別是24小時(shí)達(dá)300ml以上），多見于支氣管擴(kuò)張，也可見于肺結(jié)核、急性支氣管炎、肺炎和肺血栓栓塞癥；二尖瓣狹窄可引起各種不同程度的咯血（參見第三篇第八章）。呼吸困難 呼吸困難可表現(xiàn)在呼吸頻率、深度及節(jié)律改變等方面。按其發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。按呼吸周期可分為吸氣性和呼氣性

3、呼吸困難。急性氣促伴胸痛提示肺炎、氣胸和胸腔積液。肺血栓栓塞癥表現(xiàn)不明原因呼吸困難。左心衰竭患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。慢性進(jìn)行性氣促見于慢性阻塞性肺疾病、彌散性肺纖維化疾病。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴有哮鳴音，緩解時(shí)可消失，下次發(fā)作時(shí)又復(fù)出現(xiàn)。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難；支氣管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性呼吸困難。此外，氣管、支氣管結(jié)核亦可產(chǎn)生不同程度的吸氣相或雙相呼吸困難，并呈進(jìn)行性加重。胸痛 肺和臟層胸膜對(duì)痛覺(jué)不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺血栓栓塞癥、肺膿腫等病

4、變累及壁層胸膜時(shí)，方發(fā)生胸痛。胸痛伴高熱，考慮肺炎。肺癌侵及壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛。突發(fā)性胸痛伴咯血和（或）呼吸困難，應(yīng)考慮肺血栓栓塞癥。胸膜炎常在胸廓活動(dòng)較大的雙（單）側(cè)下胸痛，與咳嗽、深吸氣有關(guān)。自發(fā)性氣胸可在劇咳或屏氣時(shí)突然發(fā)生劇痛。亦應(yīng)注意與非呼吸系統(tǒng)疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。2.呼吸系統(tǒng)疾病體征：由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正常或出現(xiàn)明顯異常。氣管、支氣管病變以干濕啰音為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如肺炎出現(xiàn)吸氣相小水泡音，大片炎變呈實(shí)變體征；特發(fā)性肺纖維化可在雙肺出現(xiàn)吸氣相高調(diào)爆裂音

5、（Velero啰音）；胸腔積液、氣胸或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。第二章： 急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎1.急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）簡(jiǎn)稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌。發(fā)病不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)，免疫功能低下者易感。通常病情較輕、病程短、可自愈，預(yù)后良好。但由于發(fā)病率高，不僅影響工作和生活，有時(shí)還可伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，并具有一定的傳染性，應(yīng)積極防治。2. 臨床表現(xiàn)（一）普通感冒（common cold）（病原體為鼻病毒）為病毒感染引起，俗稱

6、“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏與病毒誘發(fā)的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的上呼吸道傳入神經(jīng)高敏狀態(tài)有關(guān)。2-3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時(shí)由于咽鼓管炎致聽力減退。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。體檢可見鼻腔豁膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。一般經(jīng)5-7天痊愈，伴并發(fā)癥者可致病程遷延。（二）急性病毒性咽炎和喉炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床表現(xiàn)為咽癢和灼熱感，咽痛不明顯?？人陨僖?。急性

7、喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶、講話困難、可有發(fā)熱、咽痛或咳嗽，咳嗽時(shí)咽喉疼痛加重。體檢可見喉部充血、水腫，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，有時(shí)可聞及喉部的喘息聲。（三）急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見于兒童，偶見于成人。（四）急性咽結(jié)膜炎主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程4-6天，多發(fā)于夏季，由游泳傳播，兒童多見。（五）急性咽扁桃體炎（細(xì)菌性）病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血

8、桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39 以上。查體可發(fā)現(xiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。有時(shí)伴有領(lǐng)下淋巴結(jié)腫大、壓痛，而肺部查體無(wú)異常體征。3.【并發(fā)癥】少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。以咽炎為表現(xiàn)的上呼吸道感染，部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予警惕。4.【治療】由于目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥處理為主，同時(shí)戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染。（一）對(duì)癥治療對(duì)有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者應(yīng)給予偽麻黃堿治療以減輕鼻部充血，亦可局部滴鼻應(yīng)用

9、。必要時(shí)適當(dāng)加用解熱鎮(zhèn)痛類藥物。（二）抗菌藥物治療目前已明確普通感冒無(wú)需使用抗菌藥物。除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史和經(jīng)驗(yàn)用藥，可選口服青霉素、第一代頭飽菌素、大環(huán)內(nèi)醋類或哇諾酮類。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。（三）抗病毒藥物治療由于目前有濫用造成流感病毒耐藥現(xiàn)象，所以如無(wú)發(fā)熱，免疫功能正常，發(fā)病超過(guò)2 天一般無(wú)需應(yīng)用。對(duì)于免疫缺陷患者，可早期常規(guī)使用。利巴韋林和奧司他韋（oseltamivir）有較廣的抗病毒譜，對(duì)流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強(qiáng)的抑制作用，可縮短病程。（四）中藥治療具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥亦可選用，

10、有助于改善癥狀，縮短病程。第三章 ：肺部感染性疾病1. 肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。2. 肺炎分類：肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。（一）解剖分類大葉性（肺泡性）小葉性（支氣管性）間質(zhì)性肺炎肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X 線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。肺炎病原體經(jīng)支氣管人侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺

11、泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥詥?，無(wú)實(shí)變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累。以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（二）病因分類細(xì)菌性肺炎非典型病原體

12、病毒性肺炎肺真菌病其他病原體理化因素如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。需氧的格蘭陽(yáng)性球菌：肺炎鏈球菌（鐵銹色）、金黃色葡萄球菌（黃色）需氧格蘭陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌（磚紅色）、流感嗜

13、血桿菌、銅假（翠綠色）厭氧菌：惡臭1.病原菌分布規(guī)律的變化：肺炎球菌的比例不斷下降格蘭陰性桿菌的比例不斷增加（綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌）新的病原菌肺炎的發(fā)病率逐年增加（軍團(tuán)菌）非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率逐年增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變（三）患病環(huán)境分類：由于細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：（

14、格蘭陽(yáng)性球菌）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10109/L或4109/L ，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP 常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于人院48

15、小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：發(fā)熱超過(guò)38。 50%為格蘭陰性桿菌（銅綠假單胞桿菌）血白細(xì)胞增多或減少。 30%為肺炎鏈球菌膿性氣道分泌物。 10%為金黃色葡萄球菌3.肺炎的診斷與鑒別診斷：（一）確定肺炎診斷必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來(lái)。呼吸道感染雖然有咳

16、嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有特點(diǎn)，上、下呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸部X線檢查可鑒別。應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來(lái)。肺炎常須與下列疾病鑒別：肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。肺癌 多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物裕療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療后肺部炎癥不

17、消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣灌注掃描和MRI等檢查可幫助

18、鑒別。非感染性肺部浸潤(rùn) 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。（二）評(píng)估嚴(yán)重程度：病史體征實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率30 次分；氧合指數(shù)（PaO2FiO2）250；多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥（BUN20mg/dL）；白細(xì)胞減少（WBC4.0109/L）；血小板減少（血小板10.0109/L）；低體溫（T36）；低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。（三）確定病原體：目前常用的

19、方法有1痰 咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。2經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3防污染樣本毛刷 如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。4支氣管肺泡灌洗5經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開胸肺活檢6血和胸腔積液培養(yǎng) 肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。7尿抗原試驗(yàn)（urinary antigen test） 包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。4.肺炎鏈球菌：（G+球）肺炎鏈球菌有莢膜不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。其致病力是由于多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液

20、經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。 【病理】病理改變有充血水腫期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期、溶解消散期。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞，不留纖維瘢痕?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀 好發(fā)人群青壯年，發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟五聯(lián)征：高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、患側(cè)胸痛、痰可帶血或呈鐵銹色發(fā)熱全身肌肉酸痛。二、體征 患者呈急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染； 早期

21、：肺部體征可無(wú)明顯異常中期：肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。后期：消散期可聞及濕羅音本病自然病程大致l-2周。發(fā)病5l0天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常?；颊叩钠渌Y狀與體征亦隨之逐漸消失?！静l(fā)癥】1、感染性休克2、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎3、肺膿腫【實(shí)驗(yàn)室檢查】 x線檢查 早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見支氣管充氣征?！局委煛恳?、抗菌藥物治療 肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素G，對(duì)于成年輕癥患者，可用240萬(wàn)Ud，分3次肌內(nèi)注

22、射，病情稍重者，宜用青霉素G 240萬(wàn)480萬(wàn)Ud，每68小時(shí)1次，重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)Ud，分4次靜脈滴注?？咕幬飿?biāo)準(zhǔn)療程通常為14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。二、支持療法：患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。三、并發(fā)癥的處理 經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎

23、等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約1O%-20肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。四、感染性休克的治療補(bǔ)充血容量:平衡鹽溶液、低分子右旋糖酐血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明，維持在90mmHg，以保證重要臟器的血供控制感染：抗生素糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：危重病癥、全身毒血癥重（小心、短期、小劑量）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂處理心衰【預(yù)后】預(yù)后一般良好，年老、有心肺基礎(chǔ)病者，免疫缺陷者，病變廣泛多葉受累者、嚴(yán)重并發(fā)癥者，預(yù)后差【預(yù)防】純化的莢膜抗原疫苗5.葡萄球菌肺炎：是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。兒童患流感或麻疹時(shí)也易罹患。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸