合理拒賠的9個原因

1、合理拒賠的9個原因合理拒賠的9個原因保險公司是風險的受讓者，也是保險資金的管理者。為了使大多數(shù)投保人的利益不受侵犯，保險公司會對少數(shù)不符合法律法規(guī)以及條款約定的理賠申請進行拒付。到底是因為哪些原因，讓有些人花錢買了保障卻得不到理賠服務(wù)呢？ 合理拒賠的9個原因不如實告知 超出保險責任范圍 屬免責條款范圍 超出繳費寬限期不賠 他人代簽名觀察期內(nèi)發(fā)生保險事故 醫(yī)療費用重復(fù)索賠理賠材料不齊備 遺漏必要手續(xù) 不如實告知在保險公司拒賠的原因中，未如實告知高居首位。在購買保險前，投保人一定要充分認識到不如實告知的嚴重后果。如果隱瞞或漏報保險公司在投保書中列明的情況，就可能既得不到應(yīng)得保障，甚至連保費都拿不回

2、來。方女士患有多年的白內(nèi)障，且已由醫(yī)生確診并進行過一些治療。在購買重疾險時，她并沒有意識到這與自己買保險有關(guān)系，代理人也沒有詳細詢問。一年后，方女士感覺視力逐漸下降，到醫(yī)院檢查，結(jié)果是需要開刀住院。方女士的家人索賠時，保險公司以未如實告知為由拒賠。再次提 醒投保人，如果在發(fā)生保險事故前發(fā)現(xiàn)自己在告知環(huán)節(jié)犯了錯誤，應(yīng)該及時與保險公司聯(lián)系。大部分保險公司都會以秉持公正的態(tài)度來處理。 超出保險責任范圍保險只針對特定風險提供保障，每個保險產(chǎn)品都有規(guī)定的保障范圍。只有保險責任范圍內(nèi)的事故，保險公司才管。平先生長期從事長途貨運工作，2007年底為自己購買了一份意外險(含意外醫(yī)療保障)。2008年春節(jié)期間，

3、平先生駕車造成交通事故，導致其雙腿殘 疾。在治療期間，平先生的親屬認為平先生購買了意外險，因此決定使用昂貴的進口假肢。平先生的家屬在辦理完相關(guān)手續(xù)后來到保險公司進行索賠，可保險公司只 承擔了平先生入院檢查、治療所花的費用，而其占比例最大的假肢費用缺不予賠付，理由是假肢超過了國家社保的范圍，保險公司不承擔賠付責任。很多投保人對保險望文生義，比如以為買了車險，出了事故都能索賠；買了重疾險，得了什么大病都可以要求賠償。每一份保險，都有自己特定的保障內(nèi)容，理性的投保人，要以對自己負責的態(tài)度事前了解清楚自己買的產(chǎn)品的保險責任范圍，而不是一味譴責保險合同是“霸王條款”。屬免責條款范圍在保險合同中，投保人不

4、但要看能保什么的“保險責任”部分，還要重點關(guān)注 “除外責任(免責條款)”。錢先生2007年2月份買了一份意外險。6月份他和好友去野外旅游，在一次攀巖中不幸摔傷。經(jīng)過醫(yī)院治療出院后，錢先生便到保險公司理賠，但被告知攀 巖不屬于意外險的保險責任，拒絕賠償。錢先生回家翻閱自己的保險條款，才發(fā)現(xiàn)條款中將漂流、賽馬、攀巖等列為保險的除外責任。目前所有的保險都有除外責任，比如車險中車輛超載出險、駕駛員酒后駕車等都不在保險范圍內(nèi)；重大疾病保險把遺傳性疾病排除在外；以死亡為給付條件的保 險對自殺、故意殺人等有除外規(guī)定。即使同一險種，不同產(chǎn)品對除外責任的規(guī)定也有不同，要格外注意。一般來說，高風險活動和危險項目都

5、會被列入保險公司的免 責條款。 超出繳費寬限期不賠人壽保險大部分為長期合同，繳費期間有的長達幾十年。投保人在繳費期間因出差、遺忘、暫時性經(jīng)濟拮據(jù)等原因可能會出現(xiàn)一些無法按時繳費的情形。為避免保險單輕易失效，保險公司一般給投保人一個寬限期，在寬限期發(fā)生保險事故的，仍給付保險金。但如果過了寬限期仍未交費，又沒有保險費自動墊交條款保護的， 保單就會進入失效期，發(fā)生保險事故就得不到賠償了。彭先生2001年5月1日購買了某保險公司的終身壽險，繳費期30年。2003年起，彭先生由于生意虧損沒有按時繳納保費。2004年8月，在一次事故中彭先生不幸身亡。其家屬索賠時遭到保險公司拒絕，理由是彭先生的保單已經(jīng)超出

6、該公司規(guī)定的60日的寬限期，因此保單已經(jīng)失效。保險法規(guī)定的寬限期為2個月。如果因某種原因，60天內(nèi)都沒有繳納保費，投保人還有最后一次機會令保單“起死回生”，那就是申請保單復(fù)效。保單復(fù)效在合同效力中止之日起2年內(nèi)辦理均可辦理，投保人要填寫復(fù)效申請書，并按照保險公司的要求，重新提供健康聲明書或到指定機構(gòu)體檢。 他人代簽名代簽名是指在投保書、健康告知、授權(quán)委托書、保單回執(zhí)及各類變更申請書等保險資料上，保險公司規(guī)定需客戶(投保人、被保險人、受益人或監(jiān)護人)親筆簽名卻非本人簽名的。如果違反了此規(guī)定，缺少親筆簽名這個要件，保險合同便不成立，理賠更是無從談起。馬女士去年為丈夫投保了一份重大疾病保險。當時由于

7、丈夫到外地出差，并且代理人也沒有提出異議，馬女士就代丈夫在保單上簽了他的名字。但是今年馬女士的愛人突然患了急性心肌梗，當她向保險公司提出索賠時，保險公司卻以保險單簽名不真實、保險合同不成立為由拒絕賠付。為了避免不必要的麻煩和糾紛，即使夫妻，也不能想當然地代簽投保人的名字,以免日后陷于被動。實在無法親筆簽名，需由他人代簽的，在代簽保險單時也一定要取得對方的書面授權(quán)書。如果已經(jīng)代簽名，要馬上與保險公司聯(lián)系，與保險公司協(xié)商解決。 觀察期內(nèi)發(fā)生保險事故觀察期又叫等待期，是指在保險合同簽訂后的一段時間內(nèi)(通常為3個月到1年)，如果被保險人患合同規(guī)定的疾病，或者因疾病身故，保險公司不承擔賠償責任。這種情況

8、在健康保險中最為常見。黃先生2004年8月15日購買了一份某保險公司重大疾病保險，規(guī)定觀察期為90天。2004年10月8日，黃先生被查出患有肝癌。通過翻閱相關(guān)條 款，黃先生了解到，重大疾病保險是及時給付型保險，只要醫(yī)院確診就可以提前獲得足額保險金。于是他在2004年10月13日向保險公司提出理賠請求。保險 公司查看保單情況后，以該保單還在觀察期內(nèi)，不需要承保為由拒絕賠付。沒有過觀察期即意味著保險合同沒有正式生效，投保人無法得到相應(yīng)的賠償。之所以會有這項規(guī)定，是保險公司基于防范風險的考慮，也防止帶病投保造成對健康體投保人的不公平。觀察期一般是在被保險人在首次投保時，從合同生效日算起，一般只適用于

9、第一個保險年度，對于可續(xù)保單來說，續(xù)保年度不再有等待期。 醫(yī)療費用重復(fù)索賠部分保險產(chǎn)品的賠付，依據(jù)的是補償性原則。對因保險事故造成的損失，根據(jù)實際損失情況進行補償，不會讓投保人從損失補償中獲利。郭女士以前買過意外險并經(jīng)歷過出險事故，雖然保險公司對其進行了賠付但最后的賠付額并沒有完全補足付出的醫(yī)療費。因此郭女士就想再多買一份醫(yī)療費用 險，哪怕出險后保險公司不能全賠但卻可以得到兩份賠償。2007年初她又在另外一個保險公司買了一份附加醫(yī)療費用保險。2007年12月，郭女士在餐廳就 餐時被餐廳上方掉落的盤子擊中頭部入院治療。她順利地在第一家保險公司得到了賠付，但她到另外一個保險公司進行索賠時被告知拒絕

10、賠償。9月1日06年起實施的健康險管理辦法第4條第4款規(guī)定，“費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額?！奔磾?shù)家保險公司給付的保險金額最終不會超過實際在醫(yī)院辦理出院手續(xù)結(jié)賬時已經(jīng)用去的金額。另外，目前住院醫(yī)療費用型保險大都是以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的自費藥、商業(yè)醫(yī)療保險也一樣不能報銷。 理賠材料不齊備保險公司對事故的性質(zhì)認定，對損失的補償程度，在很大程度上依靠申請人提供的相關(guān)證明材料。如果材料不全，保險公司就無法對事故進行判斷，而有些材料丟失或短期內(nèi)難以取得，就會造成理賠延遲，嚴重者在保險有效期內(nèi)會導致索賠失效。李先生2007年給自己的孩子買了一份

11、住院醫(yī)療保險，有效期為10年。2007年年底，李先生的孩子因為肺結(jié)核住院治療，前后共半年時間，治療費用 4.5萬元。出院時只拿了張發(fā)票就回家了，安頓好孩子之后李先生想到了為孩子購買的醫(yī)療保險，隨即向保險公司提出理賠申請，在隨后申請保險理賠時發(fā)現(xiàn)要補交病歷、費用清單等資料，于是又跑了幾次醫(yī)院。折騰的筋疲力盡。按照他的話說，補辦這些手續(xù)甚至比照顧孩子還讓他覺得累。為了讓理賠更順利、迅速，在發(fā)生事故后，就應(yīng)馬上向保險公司詢問需要哪些理賠資料，并按照要求認真準備，理賠時一次提交齊全，免得給自己既添麻煩又誤事。遺漏必要手續(xù)很多理賠糾紛都是由于投保人不了解保險條款，或未能按照理賠所需要的批轉(zhuǎn)手續(xù)或正規(guī)程序而導致的。例如未辦理轉(zhuǎn)讓手續(xù)等現(xiàn)象，都可能造成不必要的理賠矛盾。2006年7月，胡某以8萬元價格從郎某處購買一輛轎車，該車登記車主為郎某。2006年5月，郎某為該車投保5萬元第三者責任險，期限自2006年 5月15日零時起至2007年5月15日零時止。胡某購買該車后未辦理車輛過戶登記手續(xù)，也沒通知保險公司。2006年11月5日，胡某駕駛該車發(fā)生交通 事故，造成1人死亡。