閉合復(fù)位經(jīng)皮插入鎖定加壓鋼板技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用

1、閉合復(fù)位經(jīng)皮插入鎖定加壓鋼板技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用 作者：曾憲鐵，龐貴根，王宏川，張濤，孫翔【關(guān)鍵詞】 骨折 脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的疾病，占脛骨骨折的31.77%1。多為暴力所致，這與脛骨遠(yuǎn)端的解剖形狀相關(guān)，加之此處軟組織薄弱，使該部位骨折后處理非常困難。傳統(tǒng)手術(shù)方法切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定對(duì)局部軟組織條件要求高，需要廣泛剝離軟組織及骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞嚴(yán)重2，而髓內(nèi)固定又因骨折遠(yuǎn)端過(guò)短而受到限制。本院自2004年2月2007年2月采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮插入鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折28例，取得良好療效。1 臨床資料 1.1 一

2、般資料 本組28例，男19例，女9例，年齡2166歲，平均38.2歲。左側(cè)12例，右側(cè)16例。受傷原因：摔傷、扭傷8例，車禍傷14例，砸傷4例，墜落傷2例。骨折分類（AO分型）A型5例、B型15例、C型7例，其中合并腓骨上端骨折16例，腓骨遠(yuǎn)端骨折、下脛腓聯(lián)合分離8例、腓骨多段骨折2例、股骨干骨折2例、鎖骨骨折3例、骨盆髖臼骨折1例。 1.2 治療方法 入院后全面查體，除外胸腹部損傷，行跟骨牽引，消腫止痛治療。合并小腿內(nèi)側(cè)皮膚挫傷或有張力性水泡，刺破后予創(chuàng)面激光照射治療。傷后57 d軟組織腫脹減輕、消退后，行手術(shù)治療。 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉。患者仰臥位，消毒鋪巾，先行脛骨遠(yuǎn)端骨折閉合手法復(fù)位

3、，2名助手分別雙手握住小腿中下段和足背部，持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳s12 min，糾正骨折的短縮畸形，術(shù)中根據(jù)術(shù)前X線片顯示（圖1）骨折遠(yuǎn)端移位的方向，采用擠壓、捏合、折頂?shù)仁址m正成角及旋轉(zhuǎn)畸形。若旋轉(zhuǎn)畸形糾正不滿意，可在骨折遠(yuǎn)端經(jīng)皮打入一枚克氏針進(jìn)行撬撥配合糾正旋轉(zhuǎn)畸形。C型臂X線機(jī)下證實(shí)骨折對(duì)位滿意后，用12枚克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定骨折端。使用塑形模板在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)塑形，選擇長(zhǎng)度合適LCP，將所有鎖定孔擰入保護(hù)帽，按模板形狀預(yù)彎LCP，然后取出保護(hù)帽。在內(nèi)踝前做2 cm皮膚切口（圖1），用骨膜剝離器沿小腿內(nèi)側(cè)骨膜外剝離，形成皮下隧道，插入預(yù)彎后的LCP。在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)LCP位置良好后，在準(zhǔn)備置

4、入螺釘?shù)尼斂滋幾鼽c(diǎn)狀皮膚切口，置入相應(yīng)的鎖釘將骨折固定，再將板釘最后鎖定，去除臨時(shí)固定的克氏針，若合并腓骨遠(yuǎn)端骨折者，先行腓骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定后，再行脛骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位、經(jīng)皮插入LCP固定骨折（圖2）。 1.3 術(shù)后處理及功能康復(fù) 術(shù)后使用3 d抗生素預(yù)防感染， 24 h后開始行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈背伸功能鍛煉和股四頭肌肌力練習(xí)，鍛煉的時(shí)間、次數(shù)逐漸增加，循序漸進(jìn)。術(shù)后2周扶雙拐患肢部分負(fù)重行走?；贾?fù)重從20 kg開始，每2周復(fù)查1次X線，根據(jù)骨折愈合情況（圖3）逐漸過(guò)度到去拐完全負(fù)重行走，并隨時(shí)糾正患者行走步態(tài)。 2 結(jié) 果 術(shù)后平均隨訪18個(gè)月（1236個(gè)月），所有患者全部獲得愈合。

5、愈合時(shí)間平均15.2周（1219周）。2例出現(xiàn)切口皮膚表淺壞死，經(jīng)換藥愈合。1例出現(xiàn)皮膚深層壞死，鋼板外露，經(jīng)局部清創(chuàng)，減張縫合后創(chuàng)面愈合。原因?yàn)榭耸厢樈?jīng)皮臨時(shí)固定骨折時(shí)，局部溫度過(guò)高致皮膚壞死，1例因LCP預(yù)彎不理想，造成踝關(guān)節(jié)10外翻畸形，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間行走后踝關(guān)節(jié)不適。 3 討 論 3.1 LCP應(yīng)用閉合復(fù)位技術(shù)的生物力學(xué)可行性 近年來(lái)隨著骨折內(nèi)固定從機(jī)械力學(xué)向生物力學(xué)改變，更加強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，提倡閉合復(fù)位和功能復(fù)位，即生物合理接骨術(shù)的觀點(diǎn),并進(jìn)行骨折內(nèi)固定物的新設(shè)計(jì)和提出新的術(shù)式。其精華是充分重視和保護(hù)局部軟組織和骨的血供，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。LCP就在此理論基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生

6、，第一次同時(shí)滿足加壓與成角鎖定之間自由選擇的接骨板。LCP螺孔分為加壓孔與鎖定孔，其鎖定孔的內(nèi)螺紋與鎖釘帽上的螺紋相互吻合鎖定后，使螺釘形成一整體，通過(guò)其整體的穩(wěn)定對(duì)骨折進(jìn)行加壓固定，充分體現(xiàn)其生物學(xué)特點(diǎn)成角穩(wěn)定性，起到了內(nèi)固定支架作用，從而減少鋼板壓迫骨膜而影響對(duì)骨折端的血供，提供了骨折愈合良好的生物環(huán)境3。其成角穩(wěn)定性降低了復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)，即便在高能負(fù)荷和骨質(zhì)疏松的患者也具有良好的把持性。 3.2 閉合復(fù)位、經(jīng)皮插入LCP技術(shù)的特點(diǎn) 脛骨遠(yuǎn)端骨折由于解剖部位的特點(diǎn)，治療起來(lái)相對(duì)困難。傳統(tǒng)的治療方法是切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定或閉合復(fù)位夾板固定跟骨牽引。切開復(fù)位鋼板固定，為了達(dá)到骨折良好的對(duì)位和堅(jiān)

7、強(qiáng)的固定需要廣泛剝離骨膜，鋼板與骨面緊密接觸，嚴(yán)重破壞骨折端的血供4。普通鋼板沒(méi)有成角穩(wěn)定性且為偏心性固定，加之小腿內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，易損傷，引起多種術(shù)后并發(fā)癥如骨折不愈合、傷口感染、期復(fù)位丟失、鋼板螺釘松動(dòng)斷裂等57。閉合復(fù)位、夾板固定、跟骨牽引，雖然保護(hù)了骨折斷端的血液供應(yīng)，但沒(méi)有相對(duì)穩(wěn)定的固定，骨折對(duì)位難以維持，且治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，限制患肢的功能活動(dòng)。閉合復(fù)位、經(jīng)皮插入LCP技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，不僅減小對(duì)骨折斷端和軟組織的破壞干擾，保證骨折斷端的血供，LCP固定骨折，利用其成角穩(wěn)定性，使骨折得到可靠的固定8，且能夠?qū)崿F(xiàn)早期的功能鍛煉，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境，是生物學(xué)治療骨折理念的經(jīng)典

8、體現(xiàn)。從無(wú)痛的早期功能鍛煉到患肢完全負(fù)重需逐步進(jìn)行，這要到影象學(xué)證實(shí)有骨痂通過(guò)骨折端后才能實(shí)現(xiàn)9。 3.3 治療中應(yīng)注意的問(wèn)題 脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇取決于軟組織損傷、腫脹的情況。若局部有張力性水泡或皮擦傷，需將水泡刺破，皮膚擦傷干燥，也可配合局部激光照射治療。術(shù)中骨折復(fù)位順序，先解決短縮畸形，再糾正成角畸形，最后解決旋轉(zhuǎn)畸形。糾正旋轉(zhuǎn)畸形相對(duì)比較困難，需經(jīng)皮插入克氏針，經(jīng)過(guò)撬撥技術(shù)解決。復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：短縮畸形0.5 cm，成角畸形10，旋轉(zhuǎn)畸形15，即可達(dá)到功能性復(fù)位。為避免期復(fù)位丟失，需要將LCP按照模板塑形的形狀進(jìn)行預(yù)彎，預(yù)彎時(shí)要將LCP鎖釘孔擰入保護(hù)帽，防止鎖釘孔內(nèi)螺紋變形。骨折固定應(yīng)

9、遵循“長(zhǎng)跨度、低密度”原則，即可選擇稍長(zhǎng)的LCP，盡量減少螺釘?shù)臄?shù)目。鎖定釘與鋼板保持一定距離，避免LCP所受應(yīng)力過(guò)于集中，實(shí)現(xiàn)跨越骨折斷端的彈性固定。 雖然閉合復(fù)位經(jīng)皮插入LCP技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折取得了良好的療效，但也有其局限性，特別是波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面且粉碎者，應(yīng)以切開復(fù)位內(nèi)固定為宜。【參考文獻(xiàn)】 1 盧世璧，主譯，坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)M.第9版,濟(jì)南：山東科學(xué)出版社，1995，2017.2 Krettek C, Muller M, Miclan T, et al. Evelution of minimally invasive plate osteosynthesis in the fem

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