上頜骨LeFortⅠ型截骨前移術(shù)

1、上頜骨LeFort I型截骨前移術(shù).適應(yīng)癥上頜骨LeFortl型截骨前移術(shù)適用于上頜骨后縮畸形。.禁忌癥1、全身情況欠佳、不能承受全麻、重大手術(shù)的病人。2、由于下頜前凸畸形所致的假性上頜后縮病人。.最佳時(shí)間當(dāng)前手術(shù)最佳時(shí)間謹(jǐn)遵醫(yī)囑。.術(shù)前準(zhǔn)備牙頜畸形的類型繁多，情況各異，畸形可能較簡單，也可以很復(fù)雜。病人常有各種 思想、心理狀態(tài)。因此，手術(shù)前有諸多因素需要考慮，應(yīng)根據(jù)具體情況作好各項(xiàng)準(zhǔn) 備工作。1、與一般外科手術(shù)相同，正頜外科術(shù)前需進(jìn)行詳盡的病史詢問、記錄以及全面的 體格檢查，包括：全身檢查和局部檢查。全身檢查重點(diǎn)注意重要臟器的情況。局部 檢查包括面部檢查、口腔及牙模型檢查和 X線檢查（頭影測

2、量、全口曲面斷層及牙 片）。綜合上述結(jié)果，作出確定的診斷，并需列出“問題表”，作為制定治療計(jì)劃 的根據(jù)。最后制定的治療方案，應(yīng)能夠全部或大部分解決表中所列的問題。2、確定進(jìn)行正頜外科手術(shù)之前，必須作治療效果的術(shù)前預(yù)測。最常用方法有：照 片裁剪拼對(duì)，頭影測量XB片描跡圖裁剪拼對(duì)（剪紙外科）及牙模型外科等。后兩種 更為重要。通過各項(xiàng)術(shù)前預(yù)測，綜合判斷設(shè)計(jì)手術(shù)的效果，必要時(shí)可作修正。近年 來，學(xué)者們已利用計(jì)算機(jī)、圖形數(shù)字化儀、攝像機(jī)、掃描儀等獲取、輸入圖像，并 進(jìn)行定點(diǎn)、測量、分析和手術(shù)模擬，以預(yù)測病人側(cè)面的術(shù)后形態(tài)。最近，更進(jìn)一步 建立了計(jì)算機(jī)-輔助三維手術(shù)設(shè)計(jì)模擬系統(tǒng)，以及計(jì)算機(jī)輔助加工的三維頭

3、顱模型， 為正頜手術(shù)的設(shè)計(jì)和預(yù)測創(chuàng)造更為精確的條件。（1）頭影測量/片描跡圖裁剪、拼對(duì)預(yù)測法（Cephelometric Prediction Tracing with Cutting and Piecing together） :簡稱頭影測量描跡裁剪拼對(duì)法或剪紙外科。 是正頜外科術(shù)前預(yù)測的重要手段。其具體方法如下。在觀片盒（或觀片燈）上放置頭影測量X線片，以透明描圖紙描繪出其軌跡圖，一 共描繪兩張圖。取一張描繪好的軌跡圖，將準(zhǔn)備作截骨、移動(dòng)的骨段剪下，例如本例擬作上頜骨 LeFort I型截骨、上移術(shù)。在另一張完整的軌跡圖上放置剪下的此骨段紙片（如本例為上頜骨），使其位于預(yù) 期移動(dòng)的位置（如

4、本例為上移）0將第一張軌跡圖的剩余部分頜骨（如本例為剩余下頜骨）亦放于此完整的軌跡圖上， 使之與移動(dòng)骨段之紙片相適應(yīng)。此時(shí)即為預(yù)期的正頜手術(shù)后頜骨的大體位置。再在此骨骼外周描繪軟組織輪廓，即可獲得術(shù)后外形的大致情況。此為預(yù)測手術(shù) 效果的主要參考依據(jù)之一。（2）牙模型外科（Model Surgery）:簡稱模型外科。在牙模型上（一般需上架），模擬 設(shè)計(jì)的手術(shù)，鋸開模型，分塊移動(dòng)置于預(yù)期的位置，以粘蠟固定。觀察、測量模型 的變化，以判斷、預(yù)測手術(shù)的效果，它是一種三維模板，而剪紙外科是三維模擬。 為常用而重要的術(shù)前預(yù)測方法之一。先取模，倒出牙模型，通過面弓等取得口腔的關(guān)系而轉(zhuǎn)移至架上，固定。并在模

5、型上畫出水平及垂直的參考基線。必要時(shí)在腭側(cè)正中劃出縱形基線；在兩側(cè)尖牙至尖牙、第1磨牙至第1磨牙面問， 橫過腭部作基線。取下單頜模型，根據(jù)手術(shù)設(shè)計(jì)用模型鋸將牙模型鋸開，分成計(jì)劃的數(shù)塊（如本例為上頜骨分塊截骨術(shù)）。在架上的下頜模型上，把截開的牙模型塊，分別放置于預(yù)期的位置上。各塊模型分別就位后，以粘蠟將各模型塊連接，并固定于架上，此即術(shù)后的情況。 觀察模型上原基線位置，測量并計(jì)算其移動(dòng)后的距離，可供手術(shù)設(shè)計(jì)參考。3、對(duì)大部分牙頜畸形需作正頜外科手術(shù)的病人，常需結(jié)合術(shù)前、術(shù)后正畸矯治， 以取得理想效果。術(shù)前正畸治療的主要內(nèi)容有：矯正少數(shù)錯(cuò)位牙、去除干擾或阻擋， 排齊牙列，調(diào)整牙弓形態(tài)或?qū)挾?、使上?/p>

6、牙弓協(xié)調(diào)，以便術(shù)中能使上下牙列獲得廣 泛的咬合接觸關(guān)系；還有很重要的是去除牙的代償、調(diào)整牙的傾斜度，以便在手術(shù) 截骨后，使骨段移動(dòng)至理想的位置。4、當(dāng)決定手術(shù)方案后，應(yīng)在已完成模型外科的模型上，制作咬合導(dǎo)板（合板）。若準(zhǔn)備作上下頜骨一期同時(shí)截骨者，常需制作兩個(gè)咬合導(dǎo)板。一為過渡性（中間）咬合導(dǎo)板；另一為維持性咬合導(dǎo)板（終導(dǎo)板），即術(shù)中最后戴上此導(dǎo)板，維持上、下頜骨 的理想位置，然后作頜問固定。5、術(shù)前數(shù)天準(zhǔn)備好骨段的固定裝置（如牙弓夾板、粘接托槽或口外固定器械等）。6、作好口腔護(hù)理，對(duì)牙病進(jìn)行治療，必要時(shí)并作刮治。7、準(zhǔn)備于全麻下手術(shù)者，按全麻術(shù)前準(zhǔn)備。估計(jì)需輸血者，配血備用。8、最后還有重要

7、的一點(diǎn)為病人的思想準(zhǔn)備，進(jìn)行必要的心理咨詢。應(yīng)該將一切設(shè) 計(jì)和最后獲得的結(jié)果詳細(xì)告訴病人，征求其意見，使醫(yī)生和病人在主客觀雙方能求 得統(tǒng)一一致。這樣，既能取得病人在術(shù)后的配合，又能達(dá)到預(yù)期的效果，最終獲得 圓滿的術(shù)后效果。否則主客觀不一致，雖已取得預(yù)期手術(shù)效果，仍不能滿足病人的 過高的不符合實(shí)際的要求，事與愿違。.術(shù)刖汪忠常規(guī)術(shù)前檢查。.手術(shù)步驟1、切口作上頜前庭溝橫形切口。在上頜自一側(cè)第 2磨牙至對(duì)側(cè)第2磨牙區(qū)于前庭溝反折處作 切口。切透骨膜至骨面。2、顯露上頜骨以骨膜分離器于骨面上作骨膜下分離，顯露上頜骨外側(cè)壁、顫骨崎根部，并向后潛 行分離至翼上頜縫部位。但對(duì)下方（靠近牙齦方向）勿分離過多

8、，以維持軟組織附麗、 保證上頜骨及上頜牙的血液供應(yīng)。充分剝離上頜骨外側(cè)壁后，以小骨膜分離器沿鼻底分離犁狀孔及鼻中隔下份、鼻底 及鼻外側(cè)壁。3、截?cái)嗌项M骨外側(cè)壁及內(nèi)側(cè)壁根據(jù)X戔片檢查、術(shù)中觀察骨面所見（可見包繞牙根的骨質(zhì)呈輕微隆起），以及參考 一般牙根長度的參數(shù)，估計(jì)上頜各牙根尖所在位置。在離牙根尖45mrit上方設(shè)計(jì)截骨線，?？摄@孔作出標(biāo)記。于鼻腔外側(cè)壁骨膜下置小骨膜分離器以保護(hù)。以鉆頭或來復(fù)鋸截?cái)嗌项M骨外側(cè)壁， 可由前方自犁狀孔外側(cè)部分、經(jīng)尖牙窩、顫牙槽崎下方，向后達(dá)翼上頜縫。亦可由 后至前進(jìn)行截骨。并在上述鼻腔外側(cè)壁骨膜下所置分離器的保護(hù)下，以薄骨刀或骨 鋸截?cái)嗌项M竇內(nèi)側(cè)壁，在后方時(shí)注意防

9、止損傷腭大動(dòng)脈。以同法截?cái)嗌项M骨的另一側(cè)。截骨過程中可用小紗條填塞于截骨線內(nèi)以減少出血。4、截?cái)啾侵懈舾坑诒堑祝谇氨瞧樯戏?、鼻中隔的根部，放置鼻中隔骨刀或峨嵋骨鑿，方向與硬腭 平行，輕輕鑿入直至鼻中隔的后緣，將鼻中隔與上頜骨分離。鑿入時(shí)，注意方向不 要向上斜，避免損傷鼻黏骨膜。5、斷離上頜骨后緣最后，在翼上頜縫處，上頜結(jié)節(jié)后方與翼板下端之間，以弧形銳利骨刀向內(nèi)的方向 鑿入，將上頜骨與翼板分離，?？稍谟搽窈缶壱磴^附近的腭部黏膜處放置左手示指 或中指以感覺截骨的情況。鑿斷骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)特別注意：骨刀應(yīng)置于翼上頜縫的下份，鑿入的方向應(yīng)向內(nèi)并盡量向前，切忌將骨刀以向上的方向鑿入，以避免損傷翼 上頜縫內(nèi)

10、的血管（如頜內(nèi)動(dòng)脈）。6、向下折斷上頜骨完成各截骨步驟后，以拇指在上頜骨的前份逐漸向下施加壓力而使整個(gè)上頜骨向下 折斷。并以手持折斷的上頜骨使之充分活動(dòng)。至此，LeFort I型截骨已基本完成。7、移動(dòng)上頜骨、就位及植骨在下頜戴上預(yù)制并消毒的咬導(dǎo)板。將上頜骨前移，使適合于咬合導(dǎo)板的咬合關(guān)系而達(dá)到預(yù)期的理想位置。利用上、下頜已事先結(jié)扎的牙弓夾板 （或粘接的掛鉤）作暫時(shí) 性的頜問固定，以維持上頜骨的理想位置。若上頜骨前移后，在其后方產(chǎn)生的間隙較大 （0.5cm）,則可植骨以消滅間隙，防止 復(fù)發(fā)。?？勺憎榔槿」菈K，修剪成楔形，植入于間隙內(nèi)，以維持上頜骨前移的位置。8、固定上頜骨骨塊 一般多作金屬絲骨

11、間結(jié)扎或鈦微型接骨板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以維持上頜骨骨塊的位置、保 證骨質(zhì)愈合?？稍诠琴|(zhì)較厚的犁狀孔邊緣及顫上頜崎部位，截骨線的兩側(cè)，以鉆鉆 孔，穿以金屬絲作骨間結(jié)扎固定。亦可用微型鈦板作骨間固定。止匕外，尚常需作輔 助固定。一般可作顫弓懸吊固定。即在頰部刺入導(dǎo)針穿通至口腔內(nèi)，后退、引出金 屬絲僅至皮下而不退出皮膚外，在皮下即繞過顫弓上方經(jīng)顫弓深面重新進(jìn)入口腔， 于是使金屬絲繞過顫弓，兩端在口內(nèi)的金屬絲與牙弓夾板結(jié)扎而起懸吊作用。亦可 作眶下懸吊固定。即在眶下區(qū)向上顯露至眶下緣 （注意勿損傷眶下神經(jīng)血管束），并 沿眶底向內(nèi)分離約1cm,在骨膜分離器保護(hù)下，鉆孔、穿金屬絲，與牙弓夾板結(jié)扎， 目前，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固

12、定已廣泛使用，上述輔助固定已逐漸淘汰。9、縫合切口黏膜傷口作間斷縫合。.并發(fā)癥正頜外科在術(shù)中和術(shù)后均可能出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)者應(yīng)以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神進(jìn)行手術(shù)，遵 守手術(shù)要求，正確、小心細(xì)致地操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)處理異常情況，以 防止各種并發(fā)癥發(fā)生。1、呼吸道梗阻呼吸道急性梗阻、甚至導(dǎo)致窒息，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。全麻蘇醒期間，由于嘔吐誤 吸、分泌物阻塞、體位不當(dāng)、舌后墜、氣管插管拔管后喉頭水月中，以及隨后的局部 組織水月中，加上頜間固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。應(yīng)該采取措施，防止其發(fā) 生。并嚴(yán)密觀察病情，消除可能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困難的征象 出現(xiàn)（如鼻翼煽動(dòng)、三凹征等）則應(yīng)及時(shí)處理

13、，杜絕窒息并發(fā)癥的發(fā)生。2、出血術(shù)中若誤傷較大血管可致較嚴(yán)重出血，例如上頜骨 LeFort I型截骨時(shí)損傷頜內(nèi)動(dòng)脈 或腭大動(dòng)脈，下頜骨開支截骨時(shí)損傷下牙槽動(dòng)脈等。因此，作 LeFort I型截骨時(shí)， 在上頜骨后端與翼板斷離的過程中，骨刀不能放置過高，鑿入的方向不能向上，以 防損傷頜內(nèi)動(dòng)脈。截?cái)嗌项M竇內(nèi)側(cè)壁時(shí)，在靠近后端要注意避免損傷腭大動(dòng)脈，常 可采用骨刀截骨不要直達(dá)后緣而保留部分骨質(zhì)以免誤傷腭大動(dòng)脈。待以手法和器械 將上頜骨向下折斷后，再作后方骨質(zhì)的修整。作下頜開支矢狀劈開截骨時(shí)，骨刀鑿 入不宜過深以免損傷下牙槽動(dòng)脈，待將開支以“劈裂”的手法將開支劈開后，扳開 骨片，于直視下再深入修整骨質(zhì)。

14、進(jìn)行下頜開支縱形截骨 （垂直或斜形截骨）時(shí)，截 骨線應(yīng)保持位于下頜孔后方以防損傷下牙槽動(dòng)脈。3、神經(jīng)損傷例如下頜開支矢狀劈開截骨術(shù)中可能誤傷下牙槽神經(jīng)。截骨時(shí)的預(yù)防措施與防止損 傷下牙槽動(dòng)脈相同。完成截骨、移動(dòng)骨段作固定時(shí)，則應(yīng)注意避免下牙槽神經(jīng)被骨 段所壓迫而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀的出現(xiàn)。4、骨段壞死其原因多為將軟組織剝離過多所致，或損傷供應(yīng)血管所致。因此，在分離、顯露骨 面不宜范圍過大，尤其是遠(yuǎn)心骨段（靠近牙齦方向的骨段）具表面軟組織不應(yīng)過多分 離，而需盡量保留軟組織附麗，以維持血液循環(huán)、保證骨質(zhì)愈合。.后遺癥1、損傷牙根尖及牙髓壞死系因橫型截骨線過低（太近牙切緣或面）而致將牙根同時(shí)截?cái)?。?/p>

15、此，應(yīng)判斷牙根尖 可能的位置。其方法包括：術(shù)前拍攝牙 殿片檢測牙根所在位置及長度，參考一般 正常牙根長度的數(shù)據(jù)，術(shù)中觀察可見牙根包繞的牙槽骨呈輕度隆起等。估計(jì)牙根長 度、牙根尖所在位置后，在牙根尖的遠(yuǎn)心方向 45mm（h頜骨在上頜牙根尖上方、 下頜骨在下頜牙根尖的下方）設(shè)計(jì)橫形截骨線。2、骨不連接或骨質(zhì)愈合不良主要為固定不佳所致，骨段斷面接觸不足、血循供應(yīng)不良也有影響。因此，術(shù)中、 術(shù)后一定要保證骨質(zhì)的良好固定。一般多采用骨間固定（結(jié)扎固定或微型鋼板堅(jiān)強(qiáng) 內(nèi)固定），并輔以頜間固定、懸吊固定、口外支架固定等。此外，截骨設(shè)計(jì)應(yīng)考慮 盡量增大骨段（塊）連接時(shí)的接觸創(chuàng)面，術(shù)中要防止過分剝離軟組織附麗等

16、。.術(shù)后飲食1、飲食上應(yīng)注意清淡，多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳。2、可多食新鮮的水果和蔬菜，以保證維生素的攝入量。3、給予流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，如各種粥。.術(shù)后護(hù)理上頜骨LeFortl型截骨前移術(shù)術(shù)后做如下處理：正頜外科術(shù)后，采用全麻者應(yīng)送至麻醉蘇醒室或嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病室（Intensive Care Unit , ICU）嚴(yán)密觀察，按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。特別注意保護(hù)呼吸道通暢和有無明顯出 血。已作頜問固定者，更應(yīng)警惕發(fā)生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。對(duì)于可能或 易于發(fā)生呼吸道梗阻的病人，可使用材料質(zhì)量好的導(dǎo)管，采用術(shù)后保留導(dǎo)管的方法， 以保證病人安全渡過術(shù)后組織水月中高峰期，避免呼吸道梗阻

17、的發(fā)生。全身情況穩(wěn)定后，首要的問題是維持骨段的固定，保證骨塊于理想的位置上順利愈 合。作頜問固定或口外支架固定者，需經(jīng)常檢查觀察，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整或加固。這 些外固定一般需保持2個(gè)月左右，但根據(jù)手術(shù)部位的不同（上或下頜骨）、范圍的大 小（全部或局部截骨）、是否已作骨間固定等情況而可將頜問或口外固定期限進(jìn)行調(diào) 整，目前，骨塊的固定常采用鈦接骨板行堅(jiān)固內(nèi)固定?？s短了頜間固定的時(shí)間。.注意事項(xiàng)由于正頜外科多有口內(nèi)傷口，并常作頜問固定，因此口腔衛(wèi)生的保持很重要。術(shù)后 早期，多由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助清洗口腔；后期則可由病人漱口或用小牙刷自行清洗?？?腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意避免擾動(dòng)傷口或引起結(jié)扎絲松脫或移位。防止復(fù)發(fā)、維持療效是術(shù)后后期的重要工作。其措施主要應(yīng)在手術(shù)中就開始，包括：