介入治療中對比劑腎病的護理對策課件

1、介入治療中對比劑腎病的護理對策武漢大學(xué)中南醫(yī)院孫華2013.04第1頁，共22頁。主要內(nèi)容1、造影劑腎病基本概念2、造影劑腎病的相關(guān)因素3、介入治療中造影劑腎病的預(yù)防4、小結(jié)第2頁，共22頁。1、造影劑腎病基本概念1.1 造影劑腎病(Contrastinduced nephropathy，CIN)定義：排除了其他腎臟損害因素的使用造影劑后23d發(fā)生的急性腎功能損害。發(fā)病率：造影劑腎病發(fā)生0%-58%，是急性腎功能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高達35%，兩年生存率為18%。第3頁，共22頁。1.2 冠狀動脈介入治療與CIN（percutaneouscoronary intervention，P

2、CI）welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experiencePCI冠狀動脈介入治療已成為診斷及治療冠狀動脈病變的重要手段，被廣泛用于臨床。介入技術(shù)的不斷深入發(fā)展使造影劑的應(yīng)用范圍越來越廣泛，CIN的發(fā)生率也越來越高，已成為引起急性腎功能衰竭的第3位致病因素。第4頁，共22頁。1.3 造影劑腎病診斷標準CIN目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，由于肌酐清除率(Ccr)的影響因素較少，能提供更好的反映腎功能的指標，因此目前傾向于將Ccr下降至少大于基礎(chǔ)值的25作為CIN的診斷標準。1.4 造影劑腎病臨

3、床表現(xiàn)造影劑腎病多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰。血肌酐通常于造影后24-48小時升高，峰值出現(xiàn)在3-5天，多數(shù)7-10天后恢復(fù)到原水平。部分病人表現(xiàn)為一過性尿檢異常、尿滲透壓下降、尿糖、尿鈉排泄增加等。第5頁，共22頁。2.1 病人自身因素2、造影劑腎病的相關(guān)因素慢性腎功能不全慢性心功能不全糖尿病高血壓高齡第6頁，共22頁。選擇合適的造影劑，不同對比劑之間由于離子性、苯環(huán)數(shù)、碘含量、滲透壓、黏滯度等理化性質(zhì)的不同而在CIN的發(fā)生率上表現(xiàn)不同。造影劑劑量是一個獨立危險因素，CIN的發(fā)生與造影劑劑量之間呈幾何集數(shù)的增加，每增加100mL造影劑CIN的危險性增加12。2.2 造影劑的影響第7頁，共22頁。

4、CIN是冠心病介入術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，其 發(fā)病機制尚未完全明了。2.3 CIN發(fā)生機制第8頁，共22頁。CIN發(fā)生的機制種類CIN發(fā)生的機制可能有以下三種：造影劑引起持續(xù)腎血管收縮導(dǎo)致腎缺血。造影劑與腎小管Tamm-Horsfall蛋白相互 作用形成管型，造成腎小管阻塞。造影劑的間接毒性作用導(dǎo)致腎小 管上皮細胞壞死。第9頁，共22頁。3、介入治療中造影劑腎病預(yù)防及護理 CIN是冠心病介入術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一,CIN一旦發(fā)生，治療效果不好且預(yù)后較差，嚴重的病例常需要進行透析治療，目前多數(shù)研究都放 在CIN的預(yù)防方面，其中護理預(yù)防 主要有以下幾點：第10頁，共22頁。3、PCI中造影劑腎病預(yù)

5、防及護理3.1 危險因素評價3.2 術(shù)前健康教育3.3 術(shù)后病情觀察3.4 水化療法護理3.5 飲食護理3.6 心理護理第11頁，共22頁。3.1 危險因素評價 評估病人的基本原則是根據(jù)CIN幾乎在高風險病人都有發(fā)生，尤其原有腎功能不全和糖尿病患者。 在評價CIN相關(guān)危險度時，不僅要考慮危險因素的數(shù)量，還要考慮危險因素的性質(zhì)、主次。 術(shù)前護士應(yīng)詳細詢問病人有無高血壓、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全史等危險因素，匯報主管醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。第12頁，共22頁。 在臨床上通過識別有CIN風險的病人，可以將其發(fā)生率降至最低，因此在造影前認真評估病人的危險因素非常重要。血壓升高可直接導(dǎo)致腎血管收縮，減少

6、腎血流量，不利于造影劑的排出，加重腎臟負擔。靜脈輸注藥物降壓時要平緩，避免血壓驟降，腎 臟血流量灌注不足，尿量減少，加重 腎損害。第13頁，共22頁。3.2 術(shù)前健康教育 術(shù)前向病人及家屬介紹經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的必要性、目的、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，檢查、治療中的配合方法，術(shù)后注意事項，增強病人的認識程度，爭取主動配合治療及護理。第14頁，共22頁。3.3 術(shù)后病情觀察231在關(guān)鍵時間窗內(nèi)要做好病情觀察，術(shù)后對病人進24h心電、血壓及血氧和度監(jiān)測，加強巡視。傾聽主訴，準確記錄出入量，并留取尿標本監(jiān)測尿常規(guī)及腎功能。CIN多發(fā)生于造影后24-48 h，少數(shù)在96-120h出現(xiàn)，3-5d達到高峰

7、，7-10d恢復(fù)正常。國外報道CIN多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭對于術(shù)前合并慢性腎功能不全病人，認真觀察生命體征，注意有無乏力、尿少、水腫等癥狀，及時查看出入量、重要化驗指標等結(jié)果并與病人介入前檢查結(jié)果作對比，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。第15頁，共22頁。3.4 水化療法護理 水化治療已成為公認的一種預(yù)防CIN的常規(guī)手段，靜脈水化的預(yù)防作用可能在于它能對抗腎素血管緊張素系統(tǒng)，降低造影劑在血液中的濃度從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量。減輕腎小管的阻塞，減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成等。 水化應(yīng)從使用對比劑前4h開始至其后24h，24h靜脈補液總量根據(jù)病人心功能狀態(tài)與術(shù)中造影劑用量而定，補液速度不宜過快，

8、以免加重心臟負擔，必要時根據(jù)尿量和心功能情況用輸液泵控制液體速度。第16頁，共22頁。3.5 飲食護理 病人術(shù)后返回監(jiān)護室，向病人講明飲水的必要性和重要性，避免部分病人因懼怕術(shù)后臥床排尿而不愿多飲水，鼓勵病人大量飲水，24h飲水量大于1500mL,分次飲水，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜；根據(jù)病人血糖及腎功能情況，適當調(diào)整術(shù)后飲食，一般以高熱量、高維生素 的流質(zhì)或半流質(zhì)為主以補充水分，增加尿量， 使造影劑盡快排出體外。第17頁，共22頁。 術(shù)后24h內(nèi)盡量不食高蛋白飲食，以利于造影劑的排泄。糖尿病病人要注意糖分的攝入。對于多尿的病人可適當增加鹽的攝入，以補充尿液中鹽分的喪失。第18頁，共22頁。3.

9、6 心理護理 病人術(shù)前對手術(shù)期望較高，對手術(shù)并發(fā)癥認識不足，造影后誘發(fā)急性腎衰竭病人，對出現(xiàn)不適癥狀難以接受，易產(chǎn)生恐懼、絕望心理，對醫(yī)護人員失去信任，同時又擔心疾病難以治愈，情緒極不穩(wěn)定的病人，護士應(yīng)細心觀察，及時了解其心理變化，及時疏導(dǎo)，采用溫和的態(tài)度，給予耐心、細致的安撫工作，傾聽其主訴，了解他們的需求，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，與其家人共同做好病人的心理護理。 向病人提供有關(guān)疾病治療效果和護理方面的科學(xué)信息，消除恐懼心理，穩(wěn)定情緒，增強病人對疾病治療及生活的信心。第19頁，共22頁。4、小結(jié)腎功能不全、糖尿病和造影劑劑量是CIN發(fā)生的危險因素，其中腎功能不全是CIN發(fā)生最主要的危險因素。水化療法是一種簡單、安全、有效和價廉的預(yù)防方法，且臨床應(yīng)用中無絕對禁忌證，但水化液體的種類、應(yīng)用方法等尚需進一 步探討。降低介入術(shù)后CIN發(fā)生及改善預(yù)后在于預(yù)防， 尤其對于高危人群，有效的