公費(fèi)醫(yī)療管理課件

1、目錄CONTENTS1參保須知3指定慢性病門診4 門診特定疾病2普通門急診5產(chǎn)前門診7大病醫(yī)保8 零星報(bào)銷6住院參保須知醫(yī)保年度：每年的1月1日至12月31日1個(gè)人繳費(fèi)199元/年2非在職全日制本科生、研究生均參保3在職研究生、少數(shù)民族專項(xiàng)計(jì)劃生、外校交換生默認(rèn)不參保，如需參保，請(qǐng)?zhí)峤粎⒈Ｉ暾?qǐng)書至公醫(yī)辦4延期研究生需到公醫(yī)辦辦理參保手續(xù)56新生入學(xué)參保的，自入學(xué)當(dāng)年9月1日開始享受醫(yī)保待遇醫(yī)保卡須知門急診時(shí)無需出示，門特、門慢、產(chǎn)前門診、住院時(shí)必須出示1急診入院或由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場出示的，參保人的親屬應(yīng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù)2醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有

2、效身份證件替代3普通門急診就醫(yī)醫(yī)院學(xué)校指定各校園門診部為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)：南校園：孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南校園門診部 北校園：附屬第一醫(yī)院北校園門診部 東校園：附屬第一醫(yī)院東校園門診部 各校園轉(zhuǎn)診后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如下： 南校園：孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 北校園：附屬第一醫(yī)院 東校園：附屬第一醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院大學(xué)城院區(qū) 普通門急診報(bào)銷報(bào)銷比例報(bào)銷限額 校醫(yī)院90%1000元/人*年經(jīng)校醫(yī)院轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院60%就診后2個(gè)月內(nèi)，憑病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單、檢查檢驗(yàn)結(jié)果和校園卡，向所在校區(qū)門診部申請(qǐng)零星報(bào)銷異地急診60%普通門急診報(bào)銷按門診藥品目錄、門診診療目錄及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，詳見學(xué)生醫(yī)保信息網(wǎng)，超范圍超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人支付異

3、地急診指法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)嵙?xí)期在實(shí)習(xí)地所在縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費(fèi)用普通門急診就醫(yī)流程自費(fèi)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用學(xué)生只需交納個(gè)人應(yīng)交部分診治完畢持校園卡到校醫(yī)院 病情需要轉(zhuǎn)診到指定定點(diǎn)醫(yī)院學(xué)生需門診治療掛號(hào)、診查、治療定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)回校醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)報(bào)銷指定慢性病門診報(bào)銷指定慢性病報(bào)銷限額共20種（見下頁）每一種50元/人*月，當(dāng)月有效，不累積、不滾存，患多種慢性病的，最多選擇其中3種報(bào)銷經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)院確診登記后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)指定慢性病指定慢性病共20種：1.阿爾茨海默氏病2.癲癇3.肝硬化4.高血壓病5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6

4、.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7.慢性腎功能不全(非透析)8.慢性腎小球腎炎9.慢性心力衰竭(心功能級(jí)以上)10.慢性阻塞性肺疾病11.腦血管病后遺癥12.帕金森病13.強(qiáng)直性脊柱炎14.糖尿病15.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16.系統(tǒng)性紅斑狼瘡17.心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療18.炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎.克羅恩病)19.支氣管哮喘20.重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)門診特定疾病報(bào)銷門診特定項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)每月最高支付限額尿毒癥透析無/惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療/腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療6000元血友病治療/慢性再生

5、障礙性貧血治療6000元重型地中海貧血治療3000元慢性丙型肝炎治療3500元慢性乙型肝炎治療420元小兒腦性癱瘓治療560元耐多藥肺結(jié)核治療560元艾滋病病毒感染治療560元家庭病床300元/期/急診留院觀察1000元/次年度/門特、門慢申請(qǐng)、就醫(yī)流程返回目錄主診醫(yī)生填寫診斷證明書副主任以上醫(yī)師或科主任簽名持醫(yī)保卡、身份證通過系統(tǒng)結(jié)算，病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分醫(yī)務(wù)部門審核蓋章參保人患門診特定項(xiàng)目疾病帶醫(yī)?？ā⑸矸葑C、門特（門慢）證明等資料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療產(chǎn)前門診報(bào)銷支付比例支付限額計(jì)生政策內(nèi)的，選擇市內(nèi)1家生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前門診50%每孕次300元/人住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院15

6、0元二級(jí)醫(yī)院300元三級(jí)醫(yī)院500元共付段支付比例一級(jí)醫(yī)院90%二級(jí)醫(yī)院85%三級(jí)醫(yī)院70%支付范圍基本醫(yī)療費(fèi)用（疾病、意外事故）生育費(fèi)用（符合計(jì)生政策的生育或終止妊娠住院費(fèi)用）患精神病的參保學(xué)生在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定精神病專科醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；在綜合醫(yī)院精神病?？撇^(qū)住院治療需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院是精神病醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，入院時(shí)出示醫(yī)?？ǎ砂瘁t(yī)保相關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。精神病床日限額結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院序號(hào)所屬分局醫(yī)院名稱1荔灣分局 廣州市惠愛醫(yī)院2荔灣分局 廣州市惠愛醫(yī)院（江村院區(qū)）3白云分局 廣州市民政局精神病院4白云分局 白云精神病康復(fù)醫(yī)院5黃埔分局 廣東省工人醫(yī)院精神病區(qū)6番禺醫(yī)保

7、 廣州市番禺區(qū)岐山醫(yī)院7白云分局 廣州市老人院醫(yī)院（精神病區(qū)）8蘿崗分局 廣州市蘿崗區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院(精神病區(qū))9白云分局 廣州鐵路石門精神疾病康復(fù)醫(yī)院10白云分局 廣州白云心理醫(yī)院11南沙分局 廣州市南沙區(qū)第三人民醫(yī)院（精神病區(qū)）住院費(fèi)用 每次住院納入基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算的檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置最高支付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。基金支付的費(fèi)用基本醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療總費(fèi)用共付段醫(yī)療費(fèi)用 按比例個(gè)人自付部分 超出三個(gè)目錄部分 按比例自付部分 起付標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用舉例說明參保繳費(fèi)的某大中專學(xué)生在三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療總費(fèi)用自費(fèi)金額部分自付項(xiàng)目費(fèi)用自付金

8、額統(tǒng)籌基金支付金額起付線共付段1000050050050025505950個(gè)人支付的總費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分自付項(xiàng)目費(fèi)用起付線（醫(yī)療總費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分自付項(xiàng)目費(fèi)用起付線） 共付段個(gè)人支付比例=500+500+500+(10000-500-500-500)*30%=4050（占總費(fèi)用的40.5）基金支付費(fèi)用=10000-4050=5950（占總費(fèi)用的59.5%）住院流程返回目錄病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分帶醫(yī)保卡、身份證等資料到廣州市任意醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院病人需住院辦理住院手續(xù)、治療 定點(diǎn)醫(yī)院持醫(yī)?？?、身份證通過系統(tǒng)結(jié)算出院處大病醫(yī)保分 類支付比例最高支付限額最高支付限額以下、個(gè)人自付費(fèi)用中，全

9、年累計(jì)超1.8萬元以上部分50%連續(xù)參保年限2年，12萬元/年；2年連續(xù)參保年限5年，15萬元/年；連續(xù)參保年限5年，18萬元/年。最高支付限額以上部分70%零星報(bào)銷情況以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定到區(qū)醫(yī)保局辦理追溯報(bào)銷：1.異地急診住院或急診留觀的；2.寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門特、指定慢性病治療的；3.經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。零星報(bào)銷材料 到市醫(yī)保局直屬分局進(jìn)行零星報(bào)銷申請(qǐng)，必須攜帶以下資料： 1.收據(jù)（發(fā)票）原件； 2.費(fèi)用明細(xì)清單； 3.病案首頁復(fù)印件并加蓋醫(yī)院公章； 4.出院（觀）小結(jié)或診斷證明，屬于門診特定項(xiàng)目或指定慢性病的，需提供 “申請(qǐng)表”復(fù)印件； 5.醫(yī)?？ㄕ⒎疵鎻?fù)印件； 6.經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)各種情況要求參保人提供的其它資料（假期證明、實(shí)習(xí)證明）。 其 他有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，不得報(bào)銷： 1.自殺、自殘的（精神病除外）； 2.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反治安管理處罰法所致傷病的； 3.明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故