藥品經(jīng)營許可證換證申請(qǐng)范本僅供參考

1、換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請(qǐng)材料彰武縣百草堂藥房2014年7月3日關(guān)于換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請(qǐng)阜新市食品藥品監(jiān)督管理局：彰武縣百草堂藥房藥品經(jīng)營許可證有效期于2014年11月2日屆滿，第一次GSP認(rèn)證時(shí)間2009年11月3日。我藥房需要繼續(xù)經(jīng)營，現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定提交換證材料，申請(qǐng)換發(fā)藥品經(jīng)營許可證。彰武縣百草堂 藥房（公章）2014年7月3日彰武縣百草堂藥房換發(fā)藥品經(jīng)營許可證材料目錄序號(hào)材 料 名 稱頁數(shù)1藥品經(jīng)營許可證換證申請(qǐng)審批表1-42藥品經(jīng)營許可證正、副本復(fù)印件；5-63GSP認(rèn)證證書復(fù)印件74營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件85企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷證書、執(zhí)業(yè)資格證或職稱證書、個(gè)人簡(jiǎn)歷復(fù)印

2、件6從業(yè)人員花名冊(cè)復(fù)印件7經(jīng)營場(chǎng)所平面示意圖、地理位置圖8法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）自我保證聲明9質(zhì)量負(fù)責(zé)人在崗自我承諾書10簽訂藥品委托配送供貨協(xié)議或供銷合同復(fù)印件注：以實(shí)際的頁數(shù)為準(zhǔn)。受理編號(hào)：藥品經(jīng)營許可證換證申請(qǐng)審批表申請(qǐng)企業(yè)（蓋章）： 彰武縣百草堂藥房 辦公 ：： 郵政編碼： 123200 聯(lián)系人： 張鳳飛 填 表 說 明1、受理編號(hào)由市局填寫；2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改；3、此表以及其他申報(bào)材料1式2份，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁碼并裝訂成冊(cè).企業(yè)名稱彰武縣百草堂藥房注冊(cè)地址彰武縣彰武鎮(zhèn)新興路19號(hào)企業(yè)類型非法人企業(yè)法人企業(yè)非法人分支

3、機(jī)構(gòu)許可證號(hào)碼遼DA0930114企業(yè)性質(zhì)個(gè)體工商戶有限責(zé)任公司其他：GSP證書編號(hào)C-LN阜10-173經(jīng)營范圍中藥飲片中成藥化學(xué)藥制劑抗生素生化藥品生物制品倉庫地址法定代表人張鳳飛技術(shù)職稱學(xué)歷中專企業(yè)負(fù)責(zé)人張鳳飛技術(shù)職稱學(xué)歷中專質(zhì)量負(fù)責(zé)人劉貴職稱或資格中藥師學(xué)歷中專倉儲(chǔ)及營業(yè)情況（）倉儲(chǔ)總面積()常溫庫()陰涼庫()冷藏柜 （L）營業(yè)場(chǎng)所()120人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)主任、副主任（中）藥師執(zhí)業(yè)（中）藥師主管(中)藥師(中)藥師從業(yè)藥師藥士其它3312設(shè)施設(shè)備情況經(jīng)營場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）房屋吊頂?shù)孛嫫秸ＡчT窗其他：空調(diào) 臺(tái)溫度計(jì) 臺(tái)冷藏柜 臺(tái)排氣扇

4、臺(tái)便民柜臺(tái) 組墊板 避光窗簾待驗(yàn)區(qū)滅火器 臺(tái)粘鼠板（夾） 個(gè)配備總量 1 臺(tái)軟件名稱實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理的環(huán)節(jié)：購進(jìn)記錄 入庫驗(yàn)收 銷售記錄 出庫復(fù)核其他：換證部門審批意見窗口初審意見年 月 日審核意見 年 月 日 分管局長審批意見 年 月 日核定許 可 登 記 事 項(xiàng) 內(nèi) 容企業(yè)名稱彰武縣百草堂藥房注冊(cè)地址彰武縣彰武鎮(zhèn)新興路19號(hào)倉庫地址法定代表人張鳳飛企業(yè)負(fù)責(zé)人張鳳飛質(zhì)量負(fù)責(zé)人劉貴經(jīng)營方式零售隸屬單位經(jīng)營范圍中成藥化學(xué)藥制劑抗生素生化藥品 生物制品中藥飲片許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日注：許可證編號(hào)、許可證有效期不必填寫。GSP認(rèn)證證書復(fù)印件營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件企

5、業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷證書、職稱證書、個(gè)人簡(jiǎn)歷復(fù)印件藥品零售企業(yè)從業(yè)人員花名冊(cè)姓名性別年齡家庭住址職務(wù)（崗位）學(xué)歷專業(yè)職稱或資格體檢情況從事崗位年限備注張鳳飛女37彰武縣彰武鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人中專合格5年劉貴男67彰武縣彰武鎮(zhèn)質(zhì)量負(fù)責(zé)人中專藥劑中藥師合格30年呂東亞男42彰武縣彰武鎮(zhèn)采購員大專西醫(yī)治療合格17年說明：1、請(qǐng)?jiān)诼殑?wù)（崗位）或在備注中說明如下崗位的人員任職情況：企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理員、采購員、驗(yàn)收員、養(yǎng)護(hù)員、保管員、處方審核人員。2、職稱或資格里填寫依法取得的藥學(xué)職稱（如主管藥師、中藥師）或執(zhí)業(yè)資格（如執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師）或職業(yè)資格證書。3

6、、體檢情況注明合格或不合格或未體檢。4、本表填寫應(yīng)真實(shí)、完整。北東經(jīng)營場(chǎng)所平面示意圖北東經(jīng)營場(chǎng)所地理位置圖企業(yè)負(fù)責(zé)人自我保證聲明張鳳飛作為 彰武縣百草堂藥房的企業(yè)負(fù)責(zé)人，無藥品管理法第76條、83條規(guī)定的情形，未提供虛假的證明、文件資料，未采取其它欺騙手段申請(qǐng)藥品經(jīng)營許可證。將嚴(yán)格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動(dòng)。如與事實(shí)不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經(jīng)營許可證的責(zé)任及所引起的一切后果。 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名： 2014年7月3日質(zhì)量負(fù)責(zé)人在崗自我承諾書劉貴作為 彰武縣百草堂 藥房的質(zhì)量負(fù)責(zé)人，無藥品管理法第76條、83條規(guī)定的情形。嚴(yán)格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動(dòng)，保證能夠在職在崗，履行自己的崗位職責(zé)，不在其它單位