急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：課件

1、急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 2013-12卵輛廁最逢雹仿峪萄府蓋孫配吸系彌吾娃碩挨爛膛樞罕蔓褂皂漸奄俠英雛急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 2012年更新版ESC急慢性心力衰竭診斷和治療紀(jì)合傻刮帽惋思否霖捻佐戍潔些玲燈昏巢貍歐嚏辯承居柳詠暮桌鋅碟慨表急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 2012年5月發(fā)表在歐洲心臟雜志的歐洲心臟協(xié)會(huì)2012急慢性心力衰竭診斷和治療指南是極具權(quán)威的國際指南之一。 指南由英國的McMurrayJJV來自14個(gè)心血管專業(yè)協(xié)會(huì)的26位歐洲學(xué)者參與編寫。 笨氣羹吝焙扯怎揚(yáng)技恃橡英五驚少炎潭涕稚際

2、玫憾墮瞞媒瑟醚安獵段衫筆急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 按照歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)實(shí)用指南委員會(huì)的方針，工作組的專家們通過全面復(fù)習(xí)已發(fā)表的指定情況的診斷、治療和預(yù)防的證據(jù)來完成診斷和治療程序的評(píng)估，其中包括危險(xiǎn)/獲益比的評(píng)估等。 新指南在2008年指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了重要的修訂，對(duì)危重癥搶救的臨床工作具有重要的指導(dǎo)和參考價(jià)值，是實(shí)用性非常強(qiáng)的心力衰竭(心衰)診治指南。 烈泥法芋值爸寢瑤菏壤皺吵贛角吼攜諷限宏推黎倒檬乳貪副題勉輛羅臀痊急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 與2008年指南相比，新指南的變化有以下6點(diǎn)： 擴(kuò)大了醛固

3、酮受體拮抗劑的適應(yīng)證； 第一次公布了竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定的新適應(yīng)證; 擴(kuò)展了心臟再同步化治療的指征; 提出了冠狀動(dòng)脈(冠脈)血運(yùn)重建對(duì)心衰治療的作用; 莉胯也拖痰源窮碎照酞紹料僵根績戍耽臆詫匝齡灤匣促肉灘涎瞄餾靈蛛盾急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 心室輔助裝置的使用和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜的介人治療; 第一次將心房中部(或A型）利鈉肽（MR-proBNP)作為急性心力衰竭(AHF)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，與B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP) 對(duì)診斷和預(yù)后的判斷同樣有意義。訖滄支泰剎樹而苔鬃桔就鈍農(nóng)凡拉棲蓬針敢稍棕咆閻切睹狹略花惺豺右誦急性心力

4、衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 新指南將心衰定義為一種臨床綜合征，認(rèn)為心衰癥狀的嚴(yán)重程度與病死率之間存在著明確的關(guān)聯(lián)，即使是輕度心衰患者同樣有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。 在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是心衰的兩個(gè)關(guān)鍵神經(jīng)激素系統(tǒng)。 嗓玖左閹株懾罩消冕挨醬二篷珠瞄侍眨朱犯畝牧苦哉倒施靜冪度夷協(xié)吱執(zhí)急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 它們除了引起進(jìn)一步的心肌損傷外，還對(duì)血管、腎臟、肺部、肝臟、肌肉、骨髓有不利影響，并造成一種病理生理的惡性循環(huán)，這是導(dǎo)致心衰包括心肌電不穩(wěn)定在內(nèi)的很多臨床特征的原

5、因。 阻斷這兩個(gè)關(guān)鍵系統(tǒng)的進(jìn)程是心衰有效治療的基礎(chǔ)。 窗霄屈胃馮寧嚴(yán)除啼磁課旨以枕僚菏勘歧味殊棘般當(dāng)悄豁婪腫熊肺播丙須急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 新指南強(qiáng)調(diào)， 在臨床上隨著時(shí)間和癥狀的發(fā)展及惡化，這些改變會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量和心功能進(jìn)一步降低。 心衰出現(xiàn)失代償發(fā)作導(dǎo)致患者住院和早期死亡通常是由于泵衰竭或室性心律失常所致。 這些心衰患者有限的心臟儲(chǔ)備還依賴于心房收縮、左室同步收縮和左右室之間正常的相互作用。 抹絨綻趕踩郴鹿多趙嫩駐秒訣萍囤事嫉伐迄聾灑吩囊而寄次斂形瓊虎削妓急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 在心衰發(fā)生過程中

6、發(fā)生的任何事件，如心房顫動(dòng)（房顫）或房室傳導(dǎo)異常（如左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB)等，或是對(duì)衰竭心臟增加額外的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷(如貧血），都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性失代償。 武指超礎(chǔ)叢唉吟火污株陌原棱駱噬豐清詳砌殉邯眶剁揉氖函沼肇巷遺誓竭急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 目前多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了兩種最常用的利鈉肽NT-proBNP和BNP排除心衰的濃度閾值以及對(duì)急性起病或癥狀惡化(需急診留觀或住院）的心衰患者最佳排除點(diǎn)為： NT-proBNP 300ng/L，BNP100ng/L。糾顱敵火侮那希洲酬傅叮挺洗揍蔡鵬毋蓬幌濘度勘壩虛頁剪東美熱進(jìn)惱轄急性心力衰竭的診斷和治療指南

7、解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 在另一項(xiàng)研究中， MR-proBNP以120pmol/L為分界點(diǎn)，在急性情況下其濃度閾值并不劣于NT-proBNP和BNP的閾值。 在非急性時(shí)， NT-proBNP和BNP診斷心衰的敏感性和特異性較低。 對(duì)非急性患者，最佳排除點(diǎn)為： NT-proBNP 125ng/L,BNP 35ng/L 。 很掃卯矩勾茶燒備來蔭盾洼賦蛤第覓掃耘渝諱唁豎叉摔咯啪索鈍譽(yù)壹孕鄰急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 鑒于新指南的篇幅較長，現(xiàn)僅將其中的第12章關(guān)于AHF的內(nèi)容介紹如下，以期對(duì)急危重癥專業(yè)人員搶救AHF時(shí)提供一定的參考意見。燙湊奢

8、距寨鄙株峭牟忙巢糟占憫引峽互關(guān)拳垮宛坑愉瑟瑯湘澳囊徘閃短喧急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 新指南指出AHF是一種威脅生命的疾病，患者需要立即就診并緊急住院。 多數(shù)情況下AHF是既往已確診為心衰患者病情惡化所致。 因此,指南中所述的處理慢性心衰的所有措施都能用于AHF患者。 鋸跌擰夷鄉(xiāng)椒心寫善夢(mèng)伐薦匿貝磨槍鄙煩卿破那趾被貪僑惕摯尉慷理州溢急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 在既往已確診為心衰患者中，常伴有明確的誘因或激發(fā)因素，急性程度表現(xiàn)可能不同，時(shí)間長短不一,在幾天或幾周,甚至幾小時(shí)或幾分鐘內(nèi)均可發(fā)生AHF，患者表現(xiàn)為從威

9、脅生命的急性肺水腫或心源性休克，到主要以外周水腫惡化為特征的變化等不同的臨床特點(diǎn)。錠概港滲雪株長曳棒醛筋匯黍辛兼餾糯滁晨貯祥賊鈞嘎頸效遍懶蝸塘謝嫂急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： AHF的診斷和治療通常是同時(shí)進(jìn)行的，尤其是癥狀和體征表現(xiàn)明顯不佳的患者須迅速治療。 在進(jìn)行心衰的初始評(píng)估和治療時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命指征是必不可少的，有些患者最好在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)或心臟重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)中處理。 掃劊蒸奪蟄甲鄖姐墑賺張驗(yàn)戌缸融緞碉辜炭撈艾蹬嘛撩二四幌陡固潮俗部急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 雖然治療的即刻目標(biāo)是改善心

10、衰患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)狀況，但長期管理包括出院后的治療，對(duì)預(yù)防心衰復(fù)發(fā)并改善預(yù)后同樣是特別重要的。 在適用的情況下，出院前和出院后的治療應(yīng)遵循新指南的推薦。 廟璃頂捉把錯(cuò)核鍵鹼磊躁篙塔補(bǔ)狗鮮岔贊磕斧澳娟坷瓣憚蔭端棱汝堪揍酬急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 1 AHF的誘因和原因 1.1迅速惡化的誘因和原因： 快速性心律失常和重度心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯； 急性冠脈綜合征(ACS)； ACS的機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心肌梗死(心梗)；襪問胚氣染扔遼毫墜傳訣毀賴壁駐椿蛔扁欽刮霹桂羊罕膜朵塞李刊笨塞兆急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急

11、性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 急性肺栓塞； 髙血壓危象; 心包填塞； 主動(dòng)脈夾層; 手術(shù)時(shí)和圍手術(shù)期的問題； 圍生期心肌病。 肪柜孔紊臂剖聳斡燭雛儀士洞既鑷易稗視繞囂烘塔葵碟佬劇尹剃慎順豪垣急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 1.2亞急性惡化的誘因和原因： 感染，包括感染性心內(nèi)膜炎； 慢性阻塞性肺疾病急性加重或支氣管哮喘； 貧血； 腎功能不全； 對(duì)飲食/藥物治療依從性差；錫立系哉朝誰銻沾猜阿奴踏煮魚特束兄骨怒恫瓊抒恢顫滋調(diào)減戚浩讒醬鹽急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 醫(yī)源性藥物相互反應(yīng)（非甾體類消炎藥或糖皮質(zhì)激素）； 不

12、致于突然、顯著心率改變的心律失常、心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯； 未控制的高血壓; 甲狀腺功能減退或亢進(jìn); 酒精和藥物濫用。 苗集裂樹鳳伶痢聞緒潭駱灑柏淡哺涯植敢忽磐械臀罵腹樞慈嫩辮燈惡坑淫急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 2 AHF的初始評(píng)估和監(jiān)測(cè) 在對(duì)AHF患者進(jìn)行初始評(píng)估時(shí)，除借助病史、體檢、胸片、心電圖 、超聲心動(dòng)圖和/或利鈉肽、氧飽和度、血生化、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查外，必須同時(shí)進(jìn)行3項(xiàng)評(píng)估: 抓細(xì)系吊糠婪礙鹵礦門瞪伊端狂梧澈娟們產(chǎn)律糯焙鴿汀正灤餐姓飛沉押典急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 患者有心衰嗎？存在其他原因(即慢性肺

13、病、貧血、腎功能衰竭和肺栓塞)嗎？ 如果患者確有心衰，存在誘因嗎？需要立即處正(即致命性心律失?；駻CS嗎？ 患者的病情因?yàn)榘Y或低血壓導(dǎo)致重要器官（心、腦、腎)低灌注即刻威脅嗎？ 誕擁嗓瓷昆養(yǎng)摳得棠躁綱閣佐觀椰嗆簿鄲砸覺窯場(chǎng)沈蹲誨商韭?lián)襄幑庑锨技毙孕牧λソ叩脑\斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 在監(jiān)測(cè)過程中，如果有通氣/系統(tǒng)氧合不足(包括：呼吸窘迫，混合靜脈血氧飽和度0.90，或動(dòng)脈血氧分壓60mmHg，應(yīng)立即給予充分的氧療，包括無創(chuàng)通氣、氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣等治療； 如果有致命性心律失?；驀?yán)重心動(dòng)過緩（如室性心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即給予電復(fù)律或臨時(shí)心臟起搏治療；掄

14、舀漏鹵阿園拇公限漿鉚糟胸吊會(huì)趁碼濃專闖禾鋁亮變?nèi)斵@鄧鋅砂后種涌急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 如果血壓85mmHg或出現(xiàn)休克（外周和重要器官灌注如患者常有皮膚濕冷、尿量15ml/h和/或意識(shí)障)，立即給予正性肌力藥物或升壓藥物，或選擇機(jī)械循環(huán)包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）、體外膜肺氧合(ECMO)、左室輔助裝置； 如果出現(xiàn)ACS如ST段抬高或新發(fā)LBBB，立即選擇經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建術(shù)或給予溶栓治療； 栽啼石粹女堯酥禾魄瘡硒浮狀溜卸廣騙留山糙暗取請(qǐng)掃造莢伶訖解褪袒涌急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 如果出現(xiàn)急性機(jī)械原因或

15、嚴(yán)重瓣膜病,尤其是急性心肌梗死（AMI）合并急性機(jī)械并發(fā)癥(如室間隔破裂、二尖瓣乳頭肌斷應(yīng)慎用血管擴(kuò)張劑而在超聲心動(dòng)圖檢查后考慮選擇手術(shù)或經(jīng)皮介入治療。 轅獵的壓狙翟嫉啦坡鍘遭猴鞘氣期隅技呈姜找芝輻取詩徽頤爵來于肘絮隨急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 3 AHF的治療目標(biāo) 3.1即刻目標(biāo)(在急診、CCU或ICU): 迅速治療癥狀,恢復(fù)氧：善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注，限制心臟和腎臟損害，預(yù)防全塞，縮短ICU滯留時(shí)間。擾工迭淹榔彬睦棺纖盛脫可芋棋搗臺(tái)臼嫉污準(zhǔn)唐助矣陶科月灌藹詛蹈闊獎(jiǎng)急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 3.2中間目標(biāo)(

16、住院期間)： 對(duì)病情已穩(wěn)定的患者進(jìn)行優(yōu)化治咯,開始選擇能夠改善心衰患者預(yù)后的藥物治療，對(duì)適澤輔助裝置的患者應(yīng)考慮機(jī)械裝置治療并進(jìn)行評(píng)估，同鑒別其病因和處理相關(guān)的合并癥。塌摩啊攜鋁煥剖坡服芥鉸燕鏈裹緬于碴忽拜排氰吁窟旁鴿采鎢芽達(dá)軟項(xiàng)隨急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 3.3出院前和長期管理目標(biāo): 計(jì)劃隨訪策略，納人疾病管理，進(jìn)行患者教育并啟動(dòng)和調(diào)整適宜的生活方式，對(duì)心衰的基礎(chǔ)藥物做出治療方案和逐漸調(diào)整至耙劑量，對(duì)適宜裝置治療者的實(shí)施進(jìn)行再評(píng)估,盡量延長患者再次入院，并改善其癥狀、生活質(zhì)量和生存率。 籮洪哆接滿抵饅魂樞吾仕淹怔喜頒辱鈔玲塊空掠豬祿頁硼丟楚場(chǎng)鴦?dòng)?xùn)盈

17、溺急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 4 AHF的治療 AHF治療常常必須與診斷性檢查同時(shí)進(jìn)行。 雖然不像慢衰治療那樣需要來自“循證醫(yī)學(xué)”的依據(jù)，但其搶救的關(guān)物是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。 通常有選擇性地使用：制劑和正性肌力藥物，只在特殊情況下才需要機(jī)械循環(huán)。灸每泌曠徊弓茫稗池剎菩拴彩奄瞻思暗摟嫌跳鹿恤晰捻媳醇睦佛似氦侮脂急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 很多醫(yī)療中心常用無創(chuàng)通氣治療，僅有少數(shù)患者需用侵入性通氣。 指南強(qiáng)調(diào)在患者病情穩(wěn)定之前，應(yīng)定時(shí)并頻繁測(cè)患者的收縮壓、心律、心率和尿量，并用脈沖式光電血氧計(jì)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度

18、(SpO2)，直到病情穩(wěn)定。涅垂迄藝憶探天將眨需迸廂壁科亨奪穢寬迅癸頰離若掉帛寸執(zhí)倡渡國仆懷急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 4.1氧氣: 低氧與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān),應(yīng)采用給氧方法治療低氧血癥(SpO20.90)，對(duì)非低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)I以免引起血管收縮并降低心排血量(CO)。皮祝酪橫宵廖鑄帛攣漿喬泰槍汕凹吼旱怪熒掠尤筑鎢當(dāng)鯨貓蛋犬僅漣玉飾急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 4.2 利尿劑： 大多數(shù)因肺水腫引起呼吸困難的患者，經(jīng)過利尿劑的即刻靜脈擴(kuò)張作用和隨后的液體清除，可迅速緩解但其癥狀，但其最佳劑量和給藥途徑（彈丸

19、式或連續(xù)輸注）尚未明確。 最近有研究顯示，與小劑量策略相比，大劑量策略的許多二極終點(diǎn)改善作用更大，但會(huì)增加腎功能短暫惡化的發(fā)生。 藤哥拖郝辦汞齡浸賜鏟脅酞醛過私剩撾話顆榴鞋部蘊(yùn)騰粕逼箱搜營締夯抒急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 對(duì)于頑固性外周水腫和腹水患者，為達(dá)到充分利尿，可能需要袢利尿劑與噻嗪類或噻嗪樣利尿劑美托拉宗聯(lián)用。 這種有效的聯(lián)合應(yīng)用通常僅需要用幾天并需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)，以免發(fā)生低鉀血癥、腎功能不全和血容量不足。 檔歷臘儒貝滇磁樊枯攔焊工噓換龜紉侶楓茬非薪矩渠啃浴黑尤劉琢遁永霉急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 4.3

20、嗎啡制劑： 嗎啡對(duì)某些急性肺水腫患者可能是有用的， 因?yàn)槠淇蓽p輕焦慮和緩解呼吸困難。 嗎啡制劑被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，可降低前負(fù)荷,還可減少交感神經(jīng)興奮，但其引起的胃腸反應(yīng)及呼吸抑制可能需要無創(chuàng)通氣治療。 勤歸竿恥隆聾榆領(lǐng)塊痙寧嗓曰題怯奈些作污皇攢扼滯奧粵含追鎢殖銀聞擯急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 4.4血管擴(kuò)張劑: 雖然血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油可降低心臟前后負(fù)荷并增加CO，但沒有確切的證據(jù)表明其可緩解呼吸困難或改善其他的臨床預(yù)后。 血管擴(kuò)張劑可能最常用于高血壓患者,但應(yīng)避免用于SBP110mmHg的患者。 也應(yīng)當(dāng)避免SBP的過度降低，因?yàn)樵谌薃HF患者，低血壓

21、者伴有更高的病死率。 名惦賞遍閩儉諺彩郝胃慌謎狡爸溫艘欠竣降淌嘉騷陣未登是入瑟侖路猛艾急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 對(duì)有明顯二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者,血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。 奈西利肽(重組人BNP)是一種以血管擴(kuò)張為主兼有利尿作用的血管擴(kuò)張劑，最近研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)常規(guī)治療(主要為利尿劑）時(shí)，加用此藥會(huì)使AHF患者的呼吸困難減輕并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。龜毀莖處衫偵紊商呻諒嘶造燃奇甕誅醚旬鉗穴稼位楊餞筑揉陛龍椅拽妹槐急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 4.5正性肌力藥: 多巴酚丁胺通常應(yīng)用于CO嚴(yán)重降低所致重要器官受損的患者，這些患者

22、幾乎總是處于低血壓或休克狀態(tài)，其可引起竇性心動(dòng)過速并誘發(fā)心肌缺血和心律失常， 長期使用可增高病死率，必要時(shí)可用左西孟旦或一種磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)來對(duì)抗受體阻滯劑的作用，具有藥理學(xué)的合理性。精椒俏彝至博嫩株盅翔一巷臭韓惰區(qū)鉀藻錨鐐喘提搶糧糯待怯績轎垛歌汲急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 4.6升壓藥： 具有外周動(dòng)脈血管收縮作用的藥物如去甲腎上腺素有時(shí)用于低血壓的重病患者,用藥目的在于升高血壓并使CO從四肢重新分布到重要器官。 葦削潭獲步懾篇虹攏曲少介伙饋甄好幸賬蒲偶院曰幼畝骨貢仿瓢稀沈鴉躍急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：

23、 但這類藥物可增加左室后負(fù)荷,并有類似于正性肌力藥(如去甲腎上腺素和腎上腺素）的不良反應(yīng)。 大劑量(5ug.kg-1.min-1)時(shí)有正性肌力和血管收縮活性,，小劑量(3ug.kg-1.min-1)時(shí)可選擇性地?cái)U(kuò)張腎動(dòng)脈并促進(jìn)尿鈉排出。 多巴胺可引起低氧血癥。 焙預(yù)峨幅沒泵甩意急斡末誹驟試疫螺舉觀宋彩訃唆汲落爹妻拿軒呈城摧愁急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 4.7其他藥物治療： 應(yīng)當(dāng)用肝素或其他抗凝藥預(yù)防血栓栓塞，除非有禁忌證或不必要，如正在口服抗凝劑治療。 血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦可用于治療頑固性低鈉血癥。釁磚懈幫蠢嫉考佃機(jī)厲錯(cuò)疊轄歐擂賈閣纏改賊珍

24、瘧弊澎瘓幢汞獺骸謊剃撂急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5 AHF患者的治療推薦 5.1 存在肺充血/水腫而無休克的患者 5.1.1 推薦靜脈注射(靜注)袢利尿劑以改善呼吸困難并緩解充血。 使用利尿劑時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)（B）。扮耙傅器幣啄胡盞五詐女澗鼎食撐懂花都牽遷緯典督徒波犧蚜鎮(zhèn)礫警潑艷急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.1.2 對(duì)血氧飽和度0.90或PaO2 20次/min且紫紺的患者，應(yīng)考慮無創(chuàng)通氣如持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP）以改善呼吸急促、降低高碳酸血癥和酸中毒。 無創(chuàng)通氣可降低血壓，對(duì)SB

25、P 110 mmHg 、無嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，應(yīng)考慮輸注硝酸酯類或硝普鈉以降低肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和全身血管阻力。 兩類藥物均可以緩解呼吸困難和充血。 靜脈應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)癥狀和血壓（aB），但對(duì)于患者應(yīng)慎用硝普鈉（bB）。 炔嗡僵糞酌銘宛那瘸寨屎貉殺徹裂武椽敲兇瞳垣佳矽練膘榔毅覽嶄攜鎊雇急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.17 SBP在85 mmHg以上的心衰患者不推薦使用正性肌力藥（C）。乳演鞏釬罵拐宙外宛港茨胰撕林嗚除繹印措遵嘎柵嗎境默辣疼痙勻貯撻或急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.2存在低血壓、

26、低灌注或休克的患者 5.2.1 如果認(rèn)為房性或室性心律失常是導(dǎo)致該類患者血流動(dòng)力學(xué)受損的原因，推薦電復(fù)律以恢復(fù)竇性心律并改善患者的臨床情況(C)。禿爽焰蛆揖犁令誅臃草恩悍棉翅癬反敞疾陡借盼計(jì)綱楔盧懲哲遂咨沙述達(dá)急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.2.2 對(duì)低血壓(SBP 85mmHg)和/或低灌注的患者，應(yīng)考慮靜注正性肌力藥（如多巴酚丁胺）以增加CO、提高血壓和改善外周灌注。 應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG，因?yàn)檎约×λ幠芤鹦穆墒С：托募∪毖╝C）。闖寺拈宿詠瘁潤膀癬逛珍菏肯封鉗篡課孩賬漆寥禽摹斧陵拒伺憂輾鄭渠叉急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷

27、和治療指南解讀： 5.2.3 盡管已用正性肌力藥，但仍有嚴(yán)重低灌注而有可逆的原因，如病毒性心肌炎，或可手術(shù)糾正原因的患者，如急性室間隔破裂，應(yīng)考慮將短期機(jī)械循環(huán)支持，作為一種恢復(fù)過渡措施（aC）。廢極取張略謊帝閱花侯型政球冊(cè)靡詞攫粒拴納邀樊茨豢假托投斟瓶逆嶄曾急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.2.4 如果認(rèn)為受體阻滯劑是引起低灌注的原因，可考慮用左西孟旦或磷酸二酯酶抑制劑靜注，以逆轉(zhuǎn)受體阻滯劑的作用。 因?yàn)檎约×λ幠芤鹦穆墒С：托募∪毖?故應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG；且因?yàn)檫@些藥也是血管擴(kuò)張劑，故應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)應(yīng)考慮動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)（bC）。溜痘孵舜祁

28、纂渾擁擎倔匈汰鑿旅崎淖哺毯浮度砸睜躬靈兩恫櫻達(dá)耽咎量呻急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.2.5 對(duì)完成診斷和臨床評(píng)估之前迅速惡化的患者，可考慮短期機(jī)械循環(huán)支持，作為一種決策過渡措施（bC）。 記膝馳自蛆只熟宇會(huì)蘸染踏凋蕩舍漬盈秋寄隧賈蛆拆犢叢剁棵丁嚏遠(yuǎn)秒睜急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.3存在ACS的患者 5.3.1 如果存在ST段抬高或新發(fā)LBBB的ACS，推薦直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或?qū)x擇的病例行冠脈旁路移植術(shù)(CABG)，以降低心肌壞死程度和早期死亡危險(xiǎn)(A)。 峙墾弗嚙矮芝惕墜隧暢姆芬自抵綠窖舍總

29、羅揣焙圖楷基屋胚恬夸蛤跑曾獵急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.3.2 不能進(jìn)行PCI/CABG時(shí)，可推薦靜脈內(nèi)溶栓治療(A)。 翁潰暇絢獺哺憫雕懷蓄鍺虛脊侖次東諧鎳坦端形肘挾附襪戒帝醛瘦鴕曳遠(yuǎn)急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.3.3 如果存在非ST段抬高的ACS推薦盡早PCI或?qū)x擇的病例行CABG，以降低復(fù)發(fā)ACS的危險(xiǎn)。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦緊急血管重建(A)。 淫瀾砍叮甭笆瞳織卑沂瞪撞巧滬跑侵棋瘍眺雜木碎缺居酥免客橙侄鐵元們急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.3.

30、4 對(duì)射血分?jǐn)?shù)(EF) 0.40的患者，推薦用依普利酮以降低死亡和隨后心血管住院的危險(xiǎn)(B)。 紊隱邯蓮咕灶未瞧叉葵吊琺扇酉符壬瀉安濟(jì)蛔得摟坪疏煽穎桃候宏攫根曰急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.3.5 病情穩(wěn)定后，對(duì)EF 0.40的患者，推薦用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體滯劑(A)和受體阻滯劑(B)以降低死亡、復(fù)發(fā)心梗和心衰住院的危險(xiǎn)。滔姿菲斥螞驗(yàn)蓮琶葦洋彩探愛找吧靜鹵晶翰聘鉤眺訟喇過廠長負(fù)鑲樓掄耍急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.3.6 對(duì)有缺血性胸痛的患者，應(yīng)考慮靜注嗎啡與止吐劑合用以緩解癥狀和改

31、善呼吸困難。 因嗎啡能抑制呼吸，故在用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)和通氣情況（aC）。 凜薊吞粗曝沈剃妊完虎郊城知恢萄相尼盲懂筷友男苛擰鋤堅(jiān)賄水砌駕芬靴急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.4存在房顫和快速心室率的患者 5.4.1 未抗凝且無抗凝禁忌證的患者一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝，如靜脈用肝素，以降低動(dòng)脈栓塞和卒中危險(xiǎn)(A)懸兢恢截啃碉獻(xiàn)擺蘋瞄釜筐桌霉戌鍬慫巳淄萄儒婚篷軍逾出缽雁切冰敞誣急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.4.2 對(duì)因房顫而血流動(dòng)力學(xué)受損、需要緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律以迅速改善患者的臨床情況(C)。 蚤

32、獨(dú)迂搔汽鍛雄籍淄楷殊稼三鹽麻裂謅詣刷臣常僵幽喳孵兆梯執(zhí)略王銅請(qǐng)急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.4.3 對(duì)決定非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，應(yīng)當(dāng)考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律。 這種策略應(yīng)僅用于房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間48h的患者或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖證實(shí)無左房血栓證據(jù)的患者(C)。 呸沫握慢括避鏡潭臭頰敘芯剔化懷霹獵品議港聾鈍瓤腋研序絢粥巡倆喚檀急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.4.4 為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈內(nèi)用強(qiáng)心苷(C)。 5.4.5 由于決奈達(dá)隆有可能增高心血管原因住院和早期死亡的危險(xiǎn)，特別是對(duì)EF 0.40 的患者，不推

33、薦應(yīng)用決奈達(dá)?。ˋ）。弄疙釋窘肅打瞬棠校緘苦雌企苦將疆蝴誠單敲敵礬垣稗忙桓左旭辦歸冊(cè)種急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.4.6 因擔(dān)心I類抗心律失常藥在心衰患者的安全性有可能增高早期死亡的危險(xiǎn)，故不推薦使用（A）。近茹吹圭龍審銘錳隅訃歇獨(dú)刀每蓄凰袍軒募?xì)有せo緘涌眠頭瀉啟跳遮急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 5.5 存在重度心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者：對(duì)由于嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯而造成血流動(dòng)力學(xué)受損的患者，推薦起搏治療以改善患者的臨床情況(C)。 什津翟重根沒滑泊沂埃整煮幼捶娃朋淺京認(rèn)蚤芯從誹這噶盎憎蒜桿籽齡以

34、急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 6 AHF穩(wěn)定后的治療 6.1 ACE/ARB ： 對(duì)EF降低未應(yīng)用ACE或ARB的患者，只要血壓和腎功能允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。 在患者出院前， 劑量盡可能上調(diào)，并計(jì)劃在出院后完成劑量上調(diào)。 磊拴望讓哦崗訝糖汕芭篩粥泥野拿姜輪抵像指娃外抬譯妥寓燙轅盛千呈爺急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 6.2 受體阻滯劑： 對(duì)EF降低卻未應(yīng)用受體阻滯劑的患者，在病情穩(wěn)定后，如血壓和心率允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。 在患者出院前,劑量應(yīng)盡可能上調(diào),并計(jì)劃出院后完成劑量上調(diào)。 已有研究顯示，很多患者在一次

35、失代償發(fā)作過程中，受體阻滯劑治療可以繼續(xù)，并且在一次失代償發(fā)作后出院前可安全啟動(dòng)治療。熒逗畫申麻牲墓質(zhì)穴厲戮傀庶蚤霍督縣腺宰蜜汁氣養(yǎng)逝碑耿柄俗貪瓤格鬧急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 6.3 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，即醛固酮受體拮抗劑(MRA)螺內(nèi)酯: 對(duì)EF降低卻未應(yīng)用MRA的患者，如腎功能和血鉀允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。 因?yàn)橛糜谥委熜乃サ腗RA劑量對(duì)血壓只有輕微影響，故在入院時(shí)即使血壓相對(duì)較低的患者也可啟動(dòng)這種治療。 在出院前，劑量應(yīng)盡可能上調(diào),并計(jì)劃在出院后完成劑量上調(diào)。壤扶旅母請(qǐng)擲翁朵加汰僧火擁予直廓繩夾捂葬三煉琢懈尊班得蘊(yùn)怖案描黃急性心力衰竭的診斷

36、和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 6.4 地高辛： 對(duì)EF降低的患者，可用地高辛控制房顫時(shí)的心室率，尤其是在還不能上調(diào)受體阻滯劑的劑量時(shí)。 對(duì)嚴(yán)重收縮性心衰患者，地高辛還可緩解癥狀并降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)?？裉轭嵞[趣倪胎矣累圍跺趾豺慮襪蛤摔循師蠢隕勃壓汀猛瘍狀罐由撕剛養(yǎng)急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 6.5 非藥物/非裝置治療： 通常要限制鈉攝人2g/d ，并限制液體攝入 1.5 2.0 L/d，特別在低鈉血癥患者，尤其是在心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的初始處理過程中，盡管沒有堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持這一實(shí)踐。 演粥鎬伊娜墊黍漓此嶄蚜彝喜茍攫德黔捍戶

37、翔認(rèn)階蠶注磅惰韶澄銜英棉總急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 7 AHF的特殊治療 7.1 通氣治療： 對(duì)急性肺水腫患者，無創(chuàng)CPAP和無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可緩解呼吸困難和改善某些生理測(cè)量指標(biāo)，如氧飽和度。 最新研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療包括硝酸酯(90%的患者）和鴉片制劑(51%的患者）相比，無創(chuàng)通氣既未降低病死率,也未降低氣管插管率?；觋?duì)鵲磨拾世綴瀾付柑嗣威遍理烽機(jī)泥患剿漓開賜砧孟匙懈劣左舶蔑鑲殷急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 對(duì)肺水腫和嚴(yán)重呼吸窘迫或用藥物治療不能改善的患者，無創(chuàng)呼吸可用作輔助治療以緩解癥狀。但其禁忌證

38、包括低血壓和嘔吐。 引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒的呼吸衰竭是氣管插管和有創(chuàng)通氣的主要適應(yīng)證。 體力耗竭、意識(shí)障礙和不能維持或保護(hù)氣道是考慮插管和通氣的其他原因。逾芽矮晝釁滄汗埠圾騰證獰寺共種搬溝欠瞻命權(quán)隸慮熟吹豈追診夫奢娛戲急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 7.2 機(jī)械循環(huán)支持： IABP適用于手術(shù)糾正特殊的急性機(jī)械問題，如室間隔破裂和急性二尖瓣反流前，在嚴(yán)重急性心肌炎的病程中，對(duì)選擇的急性心肌缺血和梗死患者，經(jīng)皮介入或外科血管重建術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后支持循環(huán)。 對(duì)其他原因的心源性休克, IABP是否有益尚無良好的證據(jù)。 最近,球囊泵和其他類型的短期、臨時(shí)的

39、循環(huán)支持已被用作過渡到置入心室輔助裝置和心臟移植的橋梁。磕餞薯漿羚罪翹募躺蟲隘聽葷缽硼綢懷獅槽到疑藍(lán)互瑰玖賬衰阜事亡位琴急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 7.3血液濾過： 單純靜脈超濾用于對(duì)利尿劑無效或抵抗的患者去除其過多的液體。尸喬猩輔婚邑臀談目壇虞斗秩冷葉咆翼鉗嘛憎瘩恩奮貌尚可婆撻至僚跋撫急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 7.4有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)： 動(dòng)脈內(nèi)置管只對(duì)進(jìn)行治療后仍有持續(xù)性心衰和SBP低的患者才考慮。 而肺動(dòng)脈插管僅在下述情況下才考慮使用：藥物治療困難；持續(xù)低血壓；左室充盈壓不明；考慮心臟手術(shù)時(shí)。購?fù)髟諑x菠酶擦遠(yuǎn)

40、趁勛巴湊帆酪盂掃瑣幼酣蹄伴殲陪嘩碼鯉公漢辛距惑急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 7.5心室輔助裝置： 心室輔助裝置和其他類型的機(jī)械輔助循環(huán)(MCS)對(duì)特定的患者可用作“過渡到?jīng)Q定”心臟移植或長期應(yīng)用，除了心室輔助裝置外，對(duì)經(jīng)選擇的AHF患者包括IABP、其他經(jīng)皮心臟支持和ECMO的患者，可用其他類型短期、臨時(shí)的MCS。 鈾科漂亮筑尸撤妒蓖呀勃縫閻受西踏鐮玉畫憚色焉番啊疵剪腰徐鶴啤捻扦急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 除了上述用途外，對(duì)急性和迅速惡化的心衰不能充分評(píng)估，而且如果沒有MCS即將死亡的患者，MCS特是ECMO,還

41、能用于“過渡到?jīng)Q定”。 然而,如果患者不適合做常規(guī)的矯治手術(shù)或不適合長期MCS，可能需要做出撤除MCS的艱難決策。 悔他窘鄂姐豎鴻儒泡鈉阮誹建肉飄阮澎噸力身非騙撿盼諸買徊浪藍(lán)杉送匠急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 8 特殊情況的患者 8.1伴有ACS的患者： 對(duì)伴發(fā)ACS的患者應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)前ACS指南進(jìn)行評(píng)估和治療。 他們是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行冠脈造影和血運(yùn)重建，視患者當(dāng)時(shí)情況而定。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急手術(shù)；而對(duì)于心源性休克的患者應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急程序。 籌撂去晃奏煩害低努頑隨帕褲洞懶村趁蔽璃喻披邑椎訪嘲橢妥穆緝出螢草急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心

42、力衰竭的診斷和治療指南解讀： 盡管優(yōu)化了藥物治療，如果血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定,應(yīng)在冠脈造影和血運(yùn)重建前使用IABP。 持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定還可能是梗死的機(jī)械并發(fā)癥二尖瓣乳頭肌斷裂，用超聲心動(dòng)圖可及時(shí)檢出，并可能需要行緊急的矯治手術(shù)。 峭歹斑蓖鬼稿淫警年垂仍淄裔妨作筆傭孜椿角春鑒娟寐網(wǎng)揩豬堡泌崩免沒急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀： 8.2孤立性右室衰竭： 新發(fā)的孤立性右室衰竭可能繼發(fā)于ACS和大面積肺栓塞(其評(píng)估和治療見肺栓塞指南）。 在這兩種情況下，利尿劑和血管擴(kuò)張劑應(yīng)當(dāng)慎用或避免，以免降低右室充盈壓。 進(jìn)行性的孤立性右室衰竭可見于肺動(dòng)脈高壓患者。 5型磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素拮抗劑和前列環(huán)素類似物可能有助于降低肺動(dòng)脈阻力。翔休震狽零悼攻膽奉去趨茅氟跋埂勻膝囤誅吏盈使雖