急性百草枯中毒救治課件

1、百草枯（Paraquat）1二甲基-4.4二氯二吡啶(1.1-dimethyl-4.4dipyridiumdichloride)又名對(duì)草快、殺草快、泊拉夸特、克滅蹤、俗名“一掃光”，亞洲市場(chǎng)商品名為“克蕪蹤”（ 20%溶液）最常見(jiàn)商品名為克無(wú)蹤（Gramoxone）。它是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除莠劑（除草劑），對(duì)人、畜有很強(qiáng)的毒性作用。大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒，但也可經(jīng)皮膚和呼吸吸收中毒致死。 概 述最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時(shí)用作化學(xué)指示劑。二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用首次被發(fā)現(xiàn)。1962年市場(chǎng)上開(kāi)始百草枯產(chǎn)品；百草枯是世界除草劑市場(chǎng)上第二大滅草劑，已在100多個(gè)國(guó)家登記注冊(cè)使用。

2、我國(guó)有近20個(gè)廠(chǎng)家登記生產(chǎn)此種農(nóng)藥；百草枯是速效觸殺型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無(wú)殘留。正常使用情況下對(duì)野生動(dòng)物和環(huán)境無(wú)危害。正確的使用對(duì)噴灑作業(yè)人員的健康無(wú)不良影響背 景使用這種除草劑可減少耕種作業(yè)，有助于防止土壤被侵蝕，保持土壤濕度，有利于促進(jìn)無(wú)需消耗時(shí)間和能量的“免耕農(nóng)業(yè)”或“直播農(nóng)業(yè)”開(kāi)展。在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，百草枯被廣泛的在多種作物上使用，促進(jìn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的提高。百草枯中毒(paraquat,PQ)已成為繼AOPP之后日漸增多的農(nóng)藥中毒,病死率高80%以上。百草枯(20%溶液,克蕪蹤)致死量5-15ml?？山?jīng)胃腸道、皮膚、和呼吸道吸收，造成組織細(xì)

3、胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，特別是肺組織損害是其主要致病機(jī)制。臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)損害，目前尚無(wú)特效治療。僅日本而言，每年因百草枯中毒死亡病例在1000例以上，我國(guó)是個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，死亡人數(shù)遠(yuǎn)比日本多，但由于基層醫(yī)生對(duì)此中毒了解甚少，所以官方報(bào)道病例僅數(shù)百例，這不能不引起我們的重視。百草枯中毒總病死率為25%-75%，口服20%原液者則高達(dá)95%，已令全世界關(guān)注-醫(yī)學(xué)界精英投入了大量的人力和物力研究，每月有數(shù)千篇研究論文在各級(jí)期刊發(fā)表，可謂盛況空前。其研究領(lǐng)域已包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、基礎(chǔ)、病理生理、臨床.但訖今世界上仍未找到其特效的解毒治療 中毒機(jī)制尚未闡明，一般認(rèn)為百草枯是電子受體，可被肺I型和II型細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取到

4、細(xì)胞內(nèi)，作用于氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)形成過(guò)量的超氧化陰離子自由基（O2-）及過(guò)氧化氫（H2O2）等，引起肺及其他許多組織器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，從而造成以肺為主的多器官系統(tǒng)損害。中毒機(jī)理百草枯可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收，吸收后通過(guò)血液循環(huán)幾乎分布于所有的組織器官，肺中濃度較高，肺纖維化常在第天發(fā)生，周達(dá)到高峰，最終因肺纖維化呼吸窘迫綜合征死亡。中毒機(jī)理與超氧離子的產(chǎn)生有關(guān)，急性中毒主要以肺水腫、肺出血、肺纖維化和肝腎損害為主要表現(xiàn)。吸收后主要蓄積于肺組織，被肺泡、型細(xì)胞主動(dòng)攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)，經(jīng)線(xiàn)粒體還原酶、細(xì)胞色素還原酶催化，產(chǎn)生超氧化物陰離子（-）、羥自由基（）過(guò)氧化氫（）等，引起細(xì)胞膜酯質(zhì)過(guò)氧化

5、，造成細(xì)胞破壞，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。經(jīng)測(cè)定，百草枯對(duì)小鼠半數(shù)致死量（）為。人口服致死量為.0（約），屬中等毒 性藥。百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)存在。病變主要發(fā)生于肺，稱(chēng)為百草枯肺(paraquet lung)。除莠劑能產(chǎn)生過(guò)氧化物離子(O2-)損害I型和型肺泡上皮細(xì)胞，引起腫脹、變性和壞死，抑制肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生?；静∽?yōu)樵鲋承约?xì)支氣管炎和肺泡炎。肺的形態(tài)學(xué)變化取決于攝入后生存期的長(zhǎng)短。在1周內(nèi)死亡者，肺充血、水腫，肺臟重量增加，類(lèi)似于氧中毒。生存期超過(guò)1周者，肺泡滲出物(含脫落的肺泡上皮碎屑、巨噬細(xì)胞、紅細(xì)胞及透明膜)機(jī)化、單核細(xì)胞浸潤(rùn)、出血和間質(zhì)

6、成纖維細(xì)胞增生、肺泡間質(zhì)增厚，其結(jié)果發(fā)生廣泛的纖維化，形成蜂窩狀肺及細(xì)支氣管擴(kuò)張。百草枯中毒可引起腎小管壞死，肝中央小葉細(xì)胞損害、壞死、心肌炎、肺動(dòng)脈中層增厚，腎上腺皮質(zhì)壞死等。（）有明確的接觸或口服史。（）可發(fā)生接觸性皮炎、色素沉著、眼結(jié)膜、角膜灼傷。（）呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、少數(shù)見(jiàn)肺水腫。該藥致肺纖維化能力強(qiáng)，一些患者在急性中毒癥狀控制后，病情進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重者可因成人呼吸窘迫綜合征死亡。臨床表現(xiàn)與診斷（）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉?？诜梢?jiàn)口腔、舌、食管的潰爛，甚至出現(xiàn)腸麻痹、消化道出血，肝損害常在第-天，嚴(yán)重者可致急性肝萎縮。（）心腎系統(tǒng)：少數(shù)可發(fā)生心肌損害

7、。腎損害常發(fā)生于第-天，甚至急性腎衰竭。（）神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、抽搐、幻覺(jué)等。亦有部分患者神志較清楚。線(xiàn)片、可見(jiàn)肺水腫、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴(kuò)大或顯示心包積液。血分析見(jiàn)白細(xì)胞升高，肝腎功能下降，見(jiàn)心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)。血?dú)夥治鲆?jiàn)低氧血癥、呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒，毒物分析可見(jiàn)不同程度百草枯成分。輔助檢查臨床上依據(jù)下列證據(jù)做出迅速判斷：百草枯接觸史（尤其是口服史）患者本人或其他知情者的描述。百草枯服用的證據(jù)（自殺的遺書(shū)、空的百草枯包裝、殘留物；其中，克無(wú)蹤有特殊氣味和顏色）臨床征象，嘔吐、粘膜紅腫、疼痛、糜爛或潰瘍形成（一般于口服后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)）。特別是克無(wú)蹤可出現(xiàn)

8、劇烈嘔吐。診 斷下列情況下，所接觸的百草枯不一定引起嚴(yán)重危害：食用了噴灑過(guò)百草枯稀釋溶液的植物。服用了噴灑了百草枯的土壤。誤服一口噴霧器噴出的百草枯。診 斷立即采取下列措施：漂白土 配成15%的溶液，口服; 或用活性炭 配成20%混懸液口服或通過(guò)胃管灌入;若無(wú)白陶土（又稱(chēng)漂白土）或皂土，亦可服用普通粘土經(jīng)紗布過(guò)濾后的泥漿水 使用甘露醇、硫酸鎂等瀉藥。現(xiàn)場(chǎng)急救活性炭60克/思密達(dá)30克(國(guó)外為60克) 配成混懸液口服或通過(guò)胃管灌入 Q6h共3天(口服10ML)及7天(口服10ML) 現(xiàn) 場(chǎng) 急 救盡快將其送醫(yī)院處理。到就近醫(yī)院；到中心醫(yī)院、農(nóng)藥供應(yīng)商處或通過(guò)電話(huà)向中毒控制中心索取漂白土。切忌被一

9、時(shí)假象所迷惑， 掉以輕心，延誤治療時(shí)機(jī)！現(xiàn)場(chǎng)急救本品尚無(wú)特效解毒藥，原則上仍以阻止吸收，加速排泄，對(duì)已受損器官進(jìn)行對(duì)癥治療，盡可能恢復(fù)功能為主。（）清洗，皮膚污染者用肥皂水徹底清洗，眼部污染者立即用清水沖洗不少于。清洗口腔可用多貝爾氏液或洗必泰漱口液。（）口服者應(yīng)立即催吐，洗胃，導(dǎo)瀉。保護(hù)胃黏膜，可用活性炭，硫酸鎂稀釋后胃管灌入。導(dǎo)瀉可用番瀉葉用水沖泡口服，其同時(shí)有止血作用。（）利尿，可用速尿、利尿酸鈉或甘露醇。 處理與治療（）早期用糖皮質(zhì)激素、。（）血液灌流，最好服藥后內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行，每天次，持續(xù)周左右。（）有報(bào)道顯示，小劑量左旋多巴競(jìng)爭(zhēng)性可抑制百草枯通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到對(duì)腦神經(jīng)保

10、護(hù)作用；而大劑量左旋多巴則使以形成的纖維狀（突觸核蛋白）解聚，出現(xiàn)明顯的毒性作用。（）適當(dāng)中藥對(duì)證治療也有明顯效果。（）百草枯有腐蝕性，洗胃時(shí)要小心。（）不宜高流量吸氧，濃度高會(huì)加速超氧化物陰離子（）、羥自由基（）、過(guò)氧化氫（）形成。（）血液灌流對(duì)白草枯的清除率，是血液透析的倍。而血液灌流的副作用是血小板一過(guò)性減少，應(yīng)密切觀(guān)察血象，注意有無(wú)出血。注意事項(xiàng)及早洗胃，口服漂白土 對(duì)無(wú)嘔吐的患者可采取下列措施：活性炭成人100克;兒童每公斤體重2克?；蛴闷淄僚涑?5%的溶液。成人1升;兒童每公斤體重15毫升。須同時(shí)使用甘露醇、硫酸鎂等瀉藥。用2%5%碳酸氫鈉液洗胃，洗胃液中可酌加肥皂水，以促進(jìn)毒物

11、失活。洗胃后繼續(xù)口服15%的漂白土，直至大便呈現(xiàn)漂白土色。醫(yī)院內(nèi)治療措施聯(lián)二亞硫酸鈉 20g 碳酸氫鈉粉 500g 清水或NS 10000mL醫(yī)院內(nèi)治療措施洗胃至無(wú)色活性炭粉 60克蒙脫石粉 30克加水 200ml硫酸鎂 10克20%甘露醇 150ml吸附劑導(dǎo)瀉劑洗胃后立即從胃管中注入以后反復(fù)多次口服吸附劑與導(dǎo)瀉劑以至在最短時(shí)間（大約3小時(shí)）見(jiàn)大便為黑色（活性炭），然后改為吸附劑與導(dǎo)瀉劑交替口服，不能口服者安置胃管注入，每6小時(shí)一次，持續(xù)1周。有效導(dǎo)瀉要防止導(dǎo)而不瀉 甘露醇、硫酸鎂、中藥以上措施要及早采取，處理及時(shí)與否與預(yù)后明顯相關(guān)醫(yī)院內(nèi)治療措施盡早、反復(fù)行血液凈化治療血液灌流+透析優(yōu)于單一凈

12、化方法。由于其特殊的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)入組織快，回到血中慢，故血液凈化越早越好。醫(yī)院內(nèi)治療措施糖皮質(zhì)激素應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能穩(wěn)定細(xì)胞膜，對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗炎和非特異性免疫抑制作用，能有效清除肺間質(zhì)水腫和預(yù)防肺纖維化，早期大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可能對(duì)重度PQ中毒有效。醫(yī)院內(nèi)治療措施清除自由基：在抗自由基藥物中，維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽的抗氧化作用已基本得到公認(rèn)姜黃素可明顯降低PQ中毒鼠肺泡灌洗液內(nèi)的蛋白含量，阻止中性粒細(xì)胞進(jìn)入肺部，消除自由基，保護(hù)肺組織免于PQ的損害。鎮(zhèn)靜藥異丙酚也可明顯提高PQ中毒小鼠的生存率，且在PQ中毒后期機(jī)械通氣時(shí)給藥也有效。醫(yī)院內(nèi)治療措施茶多酚具有直接消除活性氧自由

13、基的作用，其結(jié)構(gòu)中富含酚羥基，可提供活潑氫使自由基滅活，并可螯合金屬鐵離子，減輕鐵離子介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化。有人研究去鐵胺能抑制百草枯在肺內(nèi)形成自由基，有效地減少過(guò)氧化陰離子生成，對(duì)肺組織有保護(hù)作用。醫(yī)院內(nèi)治療措施山莨菪堿可減輕PQ引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和溶酶體釋放，對(duì)PQ損傷有一定治療作用。血必凈：抑制全身炎癥反應(yīng)，清除自由基，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，保護(hù)臟器功能，防止肺纖維化其它：銀杏葉提取物、丹參、褪黑素等醫(yī)院內(nèi)治療措施維持水電解質(zhì)平衡口服或靜脈補(bǔ)液，保持足夠的腎臟灌流量，以便使百草枯的清除處于最佳狀態(tài)；補(bǔ)充電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。醫(yī)院內(nèi)治療措施抗感染對(duì)癥處理止痛劑使用 因口腔、食道和胃的腐蝕性

14、損傷可引起劇烈的疼痛，可以使用強(qiáng)的止痛藥物。對(duì)口腔潰瘍和感染的處理。對(duì)有口咽部、食道損傷征象的患者要禁食。醫(yī)院內(nèi)治療措施合理氧療：給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。在明顯缺氧時(shí)可低濃度、低流量給氧，僅在PaO221%氧氣吸入。必要時(shí)可用PEEP機(jī)械通氣?？蛇x用廣譜、高效抗菌素，預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染。針對(duì)臟器損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能。加強(qiáng)支持營(yíng)養(yǎng)治療，消化道腐蝕性損傷嚴(yán)重胃腸道功能衰竭時(shí)應(yīng)禁食，可給予深靜脈高營(yíng)養(yǎng)。其他免疫抑制劑PQ中毒引起的肺纖維化可能與免疫介導(dǎo)的細(xì)胞損傷有關(guān)。有關(guān)這方面的報(bào)道以激素及環(huán)磷酰胺為多。環(huán)磷酰胺有廣泛免疫調(diào)節(jié)作用，可以影響細(xì)胞內(nèi)所有成分，影

15、響自身免疫，減輕炎癥反應(yīng)，此外，環(huán)磷酰胺可致白細(xì)胞減少，從而減輕了白細(xì)胞誘導(dǎo)的肺部炎癥。醫(yī)院內(nèi)治療措施甲基強(qiáng)的松龍： 在常規(guī)方法基礎(chǔ)上采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及環(huán)磷酰胺沖擊治療，方法為甲基強(qiáng)的松龍1g/d加入5%葡萄糖250ml，環(huán)磷酰胺0.5g/d加入5%葡萄糖250ml連用3天，第4天改甲基強(qiáng)的松龍80mgQ12h環(huán)磷酰胺0.2gQd靜注至中毒14天；地塞米松:（經(jīng)典） 采用地塞米松10mgQ12h及環(huán)磷酰胺0.2gQd分別加入5%葡萄糖250ml靜注至中毒14天； 兩組病人第15天起口服強(qiáng)的松30mg/d至28天。對(duì)有肺部纖維化者口服強(qiáng)的松30 mg/d至2月。甲基強(qiáng)的松龍組優(yōu)于地塞米松組

16、甲基強(qiáng)的松龍沖 擊 治 療其他PQ的拮抗藥物：維生素B1：0.1肌注Q4h，0.5口服Q6h，使用20天左右；心得安可與結(jié)合在肺組織的PQ競(jìng)爭(zhēng)，使PQ釋放出來(lái)，減輕肺損害；乙醇：推測(cè)乙醇中毒致肝內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）增多，該酶消除了氧自由基（OFR），減輕了組織損害醫(yī)院內(nèi)治療措施其他PQ抗體PQ抗體用于治療PQ中毒尚處于探索階段，目前多用于測(cè)定血液及組織液中的PQ濃度。一般不吸氧除非出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧缺氧外，要避免使用氧氣。醫(yī)院內(nèi)治療措施 口腔及飲食護(hù)理經(jīng)口服吸收中毒后，患者整個(gè)消化道都可能造成燒傷，首先口腔、咽腔、食道黏膜有腐蝕潰爛現(xiàn)象，其次是消化道出血。急性期禁食，做好口腔護(hù)理，動(dòng)作輕柔，

17、防止出血，同時(shí)觀(guān)察口腔黏膜糜爛情況，有無(wú)感染及出血。進(jìn)食后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)餐，若因口咽疼痛不能進(jìn)食時(shí)，可用生理鹽水200ml加利多卡因100mg，讓患者含漱，以減輕痛苦。開(kāi)始進(jìn)食以牛奶、豆?jié){，米湯等流質(zhì)為主，少食多餐，逐漸加大雞蛋、瘦肉等高營(yíng)養(yǎng)食品，如果進(jìn)食困難，可經(jīng)胃管鼻飼?；謴?fù)期給予高鈣飲食，多進(jìn)食骨頭湯、蝦皮等，以預(yù)防骨質(zhì)疏松。 護(hù) 理清潔皮膚 及時(shí)給予全身擦浴，更換衣物，清除有可能殘留在衣物及皮膚上的毒物，減少毒物吸收及損傷。急性期暫禁飲食，留置胃管，行胃腸減壓，置胃管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀(guān)察有無(wú)消化道出血。用口靈液行口腔護(hù)理3次/d，防止口腔感染。觀(guān)察患者大便的次數(shù)

18、、顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。消化道的護(hù)理 囑患者臥床休息，右下肢盡量減少屈曲運(yùn)動(dòng)，觀(guān)察穿刺局部有無(wú)紅腫、滲出及出血征象，保持穿刺導(dǎo)管的固定妥當(dāng)，治療結(jié)束后給予肝素稀釋液5-10 ml封管。定時(shí)給予穿刺點(diǎn)消毒換藥。觀(guān)察右下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，防止靜脈血栓形成。 深靜脈置管的護(hù)理 通過(guò)血液灌流可以祛除血液中的毒物成分，從而減輕或解除毒物對(duì)器官的損害，在血液灌流過(guò)程中，應(yīng)該根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血泵的流速，保證患者血液較好地肝素化，防止管路凝血和空氣栓塞，必要時(shí)給予保暖。灌流結(jié)束后3h內(nèi)仍要注意觀(guān)察患者有無(wú)血尿、局部出血點(diǎn)等出血征象。 血液灌流的護(hù)理 肺臟是百草枯中毒的主要靶器官，有主

19、動(dòng)攝取和蓄積特性，患者較早出現(xiàn)急性呼吸衰竭，可發(fā)展成為肺纖維化，臨床表現(xiàn)有胸悶、氣促、呼吸困難進(jìn)行性加重癥狀。在監(jiān)測(cè)肺功能時(shí)，除觀(guān)察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色外，血氧飽和度監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)肺功能的更重要指標(biāo)。囑患者絕對(duì)臥床休息，采用半臥位，鼓勵(lì)患者深呼吸，拍背協(xié)助患者咯痰，做好一切生活護(hù)理。 肺功能的監(jiān)測(cè)及護(hù)理保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，予低流量氧吸入或不吸氧，因高流量氧吸入可加重百草枯的肺毒性，只有在PaO240mmHg并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀時(shí)才給予高流量氧吸入。發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時(shí)早期應(yīng)用機(jī)械通氣，宜采用鼻罩無(wú)創(chuàng)通氣以減輕患者口腔疼痛，便于口腔護(hù)理，嚴(yán)重患者進(jìn)行氣管切開(kāi)

20、，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。根據(jù)醫(yī)囑給予抗氧化劑治療，霧化吸入，有效地清理呼吸道，防止肺水腫，盡量減少肺損傷。百草枯中毒患者多采用血液灌流來(lái)清除血漿內(nèi)毒物，在進(jìn)行血液灌流治療時(shí)，嚴(yán)密觀(guān)察患者的生命特征變化，每15-30min記錄一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)其穿刺部位要加壓包扎，嚴(yán)密觀(guān)察穿刺部位有無(wú)滲血，觀(guān)察患者有無(wú)嘔血、咯血及出血傾向。發(fā)生腎功能損害的患者主要表現(xiàn)為少尿型腎功能衰竭，亦可突然出現(xiàn)無(wú)尿發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量是反映腎功能情況最直接的指標(biāo)，護(hù)理工作中應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h尿量，觀(guān)察尿液顏色變化，每日留取尿液標(biāo)本送檢并采血監(jiān)測(cè)腎功能變化。血液凈化護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者不同時(shí)段的心理狀態(tài)及個(gè)性特征給予不同的心理護(hù)理。通常早期表現(xiàn)為激動(dòng)、憤怒、煩躁、不配合治療；中期表現(xiàn)為后悔、抑郁；后期則表現(xiàn)為恐懼、悲哀。護(hù)士應(yīng)抓緊實(shí)施心理疏導(dǎo)的關(guān)鍵時(shí)期，采用理解、同情、傾聽(tīng)、關(guān)心等心理護(hù)理，了