基礎起搏心電圖課件

1、基礎起搏心電圖浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院何方田一、起搏器技術(shù)的演變和進展50年代末固定型起搏器VOO起搏60年代末按需型起搏器VVI、AAI起搏70年代末雙腔起搏器DDD起搏80年代末頻率應答起搏器VVIR、DDDR90年代末自動化技術(shù)（智能型）、三腔起搏器各類起搏器增設特殊功能、CRT21世紀自動化技術(shù)加深數(shù)字化技術(shù)發(fā)展模仿正常心臟功能一、起搏器技術(shù)的演變和進展起搏器技術(shù)的每一次發(fā)展，均會影響對起搏心電圖的分析和判斷，給心電圖室醫(yī)生帶來困惑和挑戰(zhàn)，已成為心電學診斷的新問題、新挑戰(zhàn)！二、簡化的起搏器編碼起搏心腔感知心腔感知后反應方式頻率應答A心房起搏A心房感知I感知后抑制R頻率應答V心室起搏

2、V心室感知T感知后觸發(fā)D心房、心室順序起搏D心房、心室雙腔感知D觸發(fā)加抑制二、簡化的起搏器編碼根據(jù)起搏器編碼，可以了解起搏器的功能和類型：（1）AAI：心房起搏、心房感知、P波抑制型。（2）AAIR：（3）VVI：心室起搏、心室感知、QRS波抑制型。（4）VVIR：（5）DDD：房室順序起搏、房室雙腔感知、P波和 QRS波觸發(fā)與抑制型（6）DDDR：（7）VDD：心室起搏、房室雙腔感知、P波和 QRS波觸發(fā)與抑制型三、起搏器的基本功能（1）起搏功能：起搏脈沖奪獲心房/心室是起搏器起搏功能的基石。（2）感知功能：是保證起搏器按需起搏的必備條件。（3）設置合適的A-V間期：保證房室順序起搏，見于雙

3、腔起搏器。四、生理性起搏器應具備的功能（1）模仿竇房結(jié)功能：具備頻率應答功能、睡眠功能。（2）模仿房室結(jié)功能：A-V間期動態(tài)改變、頻率回退功能。（3）保持3個同步：保持房內(nèi)和房間同步、房室同步（房室順序起搏）及室內(nèi)和室間同步（心臟再同步治療）。 五、起搏心電圖分析的內(nèi)容（1）確定自身主導心律及其存在的異常心電圖。（2）判斷起搏器的起搏功能、感知功能有無異常。（3）判斷有無起搏源性心律失常。（4）盡量確定起搏器功能異常的原因。 六、起搏功能（1）有效起搏：是指落在心房、心室不應期以外的起搏脈沖均能奪獲心房、心室產(chǎn)生相應的P波或QRS波群，標志著起搏功能正常。（2）起搏功能不良：是指落在應激期上的

4、起搏脈沖部分或全部不能奪獲心房、心室產(chǎn)生相應的P波或QRS波群，標志著起搏功能不良。病竇綜合征患者，植入AAI起搏器3天 。提示竇性停搏；AAI起搏器、間歇性起搏功能異常，提示心房電極亞脫位所致；房室交接性逸搏心律。 V3冠心病、心房顫動、二度房室傳導阻滯患者，植入VVI起搏器6年。VVI起搏器、其起搏功能異常而感知功能正常，提示起搏器電能耗竭。 病竇綜合征患者，植入DDD起搏器半年。 DDD起搏器出現(xiàn)間歇性心房起搏功能不良。MV1MV5房早七、感知功能與起搏器節(jié)律重整（1）感知功能：是指起搏器能夠?qū)ψ陨硇碾娀顒舆M行識別和認知，并能停止發(fā)放起搏脈沖，直至在預設的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏頻

5、率發(fā)放起搏脈沖。（2）起搏器節(jié)律重整：是指起搏器感知自身心電活動后能自動地抑制起搏器發(fā)放起搏脈沖。起搏器節(jié)律重整是判斷起搏器感知功能是否正常的依據(jù)。 八、感知靈敏度與感知過低和感知過度（1）感知靈敏度：是指感知器能夠感知自身心電信號的最低振幅，它所“看到”是心腔內(nèi)電圖，并不是體表心電圖。靈敏度的高低與所設定的電壓mV值的大小呈反比關(guān)系，即所設定的數(shù)值愈小，其靈敏度就愈高。 （2）感知過低：是指起搏器不能感知自身心電信號，仍按原有的起搏頻率發(fā)放起搏脈沖，表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性固定型起搏，與自身節(jié)律發(fā)生競爭現(xiàn)象 。（3）感知過度：是指感知電極對振幅較低的肌電信號、電磁信號及T波等發(fā)生感知，出現(xiàn)起搏周

6、期延長、暫停起搏或觸發(fā)心室起搏（見于VDD、VAT、DDD起搏器）。 病竇綜合征患者，植入AAI起搏器1年余。AAI起搏器未能感知房性早搏，可能存在感知功能低下。V5冠心病、病竇綜合征患者，植入VVI起搏器10年 ，起搏頻率60次/min。VVI起搏器感知功能過低引起人工性“室性早搏”二聯(lián)律、起搏頻率明顯減慢（4346次/min）及不齊、提示起搏器電能耗竭所致。V5病竇綜合征患者，植入DDD起搏器4年。間歇性心房感知功能不良、雙源性室性早搏 。MV1MV5PP病竇綜合征患者，植入AAI起搏器5年。AAI起搏器感知肌電波引起起搏器節(jié)律重整出現(xiàn)短暫性全心停搏 、提示起搏器感知功能過強。MV5病竇綜

7、合征患者，植入DDD起搏器2年。DDD起搏器心室電極感知T波引起起搏周期延長，提示心室電極感知功能過強。 P1000msDDD起搏器心房電極交叉感知QRS波群引起起搏周期延長 ，提示心房電極感知功能過強。940ms940ms940ms680ms病竇綜合征患者，植入DDD起搏器半年。 竇性停搏、DDD起搏器心房起搏和感知功能異常并存，提示心房電極脫位所致 。MV1MV5冠心病、病竇綜合征患者，植入DDD起搏器3天。 竇性停搏、DDD起搏心律器的心房電極起搏功能和感知功能雙重異常 ，提示心房電極脫位 。MV5MV1MV4PP病竇綜合征患者，植入VVI起搏器8年余。VVI起搏器起搏功能障礙、感知功能

8、過度與過低并存 、電能耗竭或電極半脫位、短暫性心室停搏(5.2s)、房室交接性逸搏 。MV1MV1606060V137137九、警惕假性感知功能不良（1）VVI、DDD起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能；（2）自身激動過早出現(xiàn)，落在起搏器感知器的不應期內(nèi)。心房顫動患者，植入VVI起搏器2年余。VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能不良。 6060606060Ron-T室早誘發(fā)極速型室速、心室顫動時，VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能低下 。MV1MV1MV1心房顫動患者，植入VVI起搏器3年。起搏器設置的基本周期875ms，頻率68次/min，心室不應期400ms。過短的R-R間期導致

9、搏動落在感知器的心室不應期內(nèi)出現(xiàn)人工性“室性早搏”，為假性感知功能不良。MV1MV5888888室早差傳差傳室早38十、起搏器介導性心律失常（1）起搏器介導性心動過速；（2）室性反復搏動二聯(lián)律；（3）起搏器引發(fā)房性心律失常；（4）起搏器引發(fā)室性心律失常；（5）（一）起搏器介導性心動過速示意圖（二）發(fā)生起搏器介導性心動過速的條件 （1）房室正道存在室房逆?zhèn)鞴δ?；?）室房逆?zhèn)鲿r間必須大于心室后心房不應期，才能使心房電極感知逆行P波后觸發(fā)心室起搏；（3）必須是雙腔起搏器，具有心房感知和心室觸發(fā)功能；（4）需有一個促發(fā)因素，通常為室性早搏逆?zhèn)餍姆?，其次為房性早搏等。（三）起搏器介導性心動過速的心電圖

10、特征 （1）突然發(fā)生快速、整齊的心室起搏QRS-T波群，頻率常在90130次/min；（2）該快速、整齊的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素誘發(fā)；（3）快速、整齊的心室起搏QRS-T波群可突然停止，恢復雙腔起搏心電圖；（4）必有逆行P波，常落入心室起搏的T波中而被掩蓋。冠心病、病竇綜合征、心力衰竭、植入三腔起搏器1周。加速的室性逸搏誘發(fā)起搏器介導性心動過速，又被另一源室性早搏所終止。 AAVV1821室早室早加速的室性逸搏病竇綜合征、植入DDD起搏器半年。間歇性心房起搏功能不良 、起搏器介導性心動過速。 MV5MV1A脈沖后無P波PPPPPPP十一、關(guān)注起搏器設置特殊功能（1）保護性模式自動轉(zhuǎn)換（2）頻率自動調(diào)控（3）A-V間期自動調(diào)控（4）自動測定閾值和奪獲功能（5）房室結(jié)優(yōu)先功能（6）噪聲反轉(zhuǎn)功能（7）新書預告欲窮千里目，更上一層樓請關(guān)注明年3月份出版的起搏心電圖學新書預告臨床心電圖詳解與診斷的姐妹篇起搏心電圖學一書將于明年3月份由浙江大學出版社出版，全書共有3