醫(yī)學(xué)專題狂犬病流行病學(xué)及暴露后處置

1、1狂犬病流行概況及暴露預(yù)防處置12021/7/19 星期一內(nèi) 容狂犬病流行概況狂犬病流行因素狂犬病病例暴露狂犬病暴露后預(yù)防治療人間狂犬病傳染來源分析3. 狂犬病防控進(jìn)展加強(qiáng)狂犬病預(yù)防控制國內(nèi)外狂犬病免疫策略及進(jìn)展4.暴露后處置5.常見問題22021/7/19 星期一內(nèi) 容狂犬病流行概況狂犬病流行因素狂犬病病例暴露狂犬病暴露后預(yù)防治療人間狂犬病傳染來源分析3. 狂犬病防控進(jìn)展加強(qiáng)狂犬病預(yù)防控制國內(nèi)外狂犬病免疫策略及進(jìn)展2-1-1特點(diǎn)32021/7/19 星期一42021/7/19 星期一美國上世紀(jì)狂犬病流行狀況52021/7/19 星期一幾乎所有哺乳類動物對狂犬病毒都易感,易感程度有差異:食肉目

2、到翼手目依次為：犬、狐貍、豺、小狼(山狗)、浣熊狗、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠?？袢∪蛄餍懈艣rWHO: Human rabies,2011在亞洲和非洲， 514歲年齡段人群約有40%接受PEP ， 其中絕大多數(shù)是男性。在泰國，由于廣范圍犬的免疫和 應(yīng)用人的暴露后預(yù)防治療顯著減少了狂犬病死亡人數(shù)。全球范圍98%以上人狂犬病死亡是因暴露 與感染的犬所致。每年暴露于犬的病例 數(shù)以百萬計，數(shù)萬死亡的人狂犬病是因 為沒有接受暴露后治療(PEP)。62021/7/19 星期一城市或野生動物狂犬病所有的哺乳動物有可能均易感，但狂犬病的發(fā)生傾向于某些主要的種群?？袢煞N主要的流行病學(xué)形式： a)“城市”狂犬

3、?。涸诩茵B(yǎng)犬中 b) “野生動物”狂犬?。褐饕谝吧苿游?狐貍、浣熊犬，等)、獴科(獴、貓鼬，等等)、臭鼬科(臭鼬)、浣熊科(浣熊)和翼手目(蝙蝠)中。 城市狂犬病在發(fā)展中國家的許多地區(qū)成為更受關(guān)注的形式，并且常常構(gòu)成了人感染的主要來源。野生動物狂犬病的范圍在很多國家由于監(jiān)測的偏倚尚不能確定。72021/7/19 星期一傳播狂犬病病毒可以在一些動物種群中長期存在，但不會在一個動物個體中持續(xù)存在。從基本的致病機(jī)理來看，狂犬病毒面臨三個基本的挑戰(zhàn)：侵入動物，繁衍子代以及從宿主排出： 動物咬傷是主要的傳播機(jī)制，進(jìn)入傷口后，病毒可以在肌肉組織局部復(fù)制，或者直接逆向方式通過周圍神經(jīng)組織，從傷口的局部

4、到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 在腦部，病毒在神經(jīng)元細(xì)胞漿中復(fù)制。此后直至死亡之前，病毒離心性播散到受神經(jīng)支配的各個部位，包括主要的排出門戶（即唾液腺）。 唾液中含有脫落的病毒伴隨著疾病過程直到出現(xiàn)顯著的臨床癥狀。82021/7/19 星期一2022/8/9992021/7/19 星期一19912010全國人間狂犬病報告發(fā)病數(shù)2010年23個省，2014例，發(fā)病數(shù)較09年下降7.46%102021/7/19 星期一2010年全國狂犬病疫情分布 發(fā)病數(shù)最多的省份廣西（303例）廣東（301例）貴州（254例）湖南（152例）云南（134例）五占全國的56.57%2010年全國有病例報告的縣（區(qū)）為817個，

5、全國各省發(fā)病數(shù)除北京、山西、江蘇、海南、云南外、其他?。▍^(qū)直轄市）均比2009年下降，其中湖北、重慶、湖南、四川省等高發(fā)省份發(fā)病數(shù)明顯下降，分別下降了30%、24.8%、24%、19.61%。112021/7/19 星期一2010年全國狂犬病病例職業(yè)構(gòu)成分析122021/7/19 星期一2010年全國狂犬病病例年齡分布 132021/7/19 星期一20072011年全國狂犬病分月報告發(fā)病數(shù)142021/7/19 星期一2007-2011年全國狂犬病發(fā)病情況 2007-2011年全國除西藏、青海、黑龍江3省區(qū)外均有病例報告，其中甘肅、新疆、吉林、遼寧、寧夏近年均有病例報告。北京、天津、上海、內(nèi)

6、蒙古病例有增高趨勢，陜西、山西疫情升高幅度較大；云南、江蘇省疫情也有增高趨勢。 152021/7/19 星期一2007-2010年全國狂犬病地理分布情況 高發(fā)省市報告病例數(shù)下降明顯，與此同時疫情緩慢向低發(fā)地區(qū)擴(kuò)散 162021/7/19 星期一2022/8/917172021/7/19 星期一我市病例情況至今共4縣區(qū)，7例死者均為農(nóng)村居民，農(nóng)民5例，學(xué)生2例；死者年齡最大68歲，最小6歲；性別男6例，女1例。從犬致傷到發(fā)病最短1天，最長109天，平均為50天；從發(fā)病到死亡最短1天，最長10天，平均為6.2天。肇事犬來歷： 流浪犬致傷5例，家養(yǎng)犬致傷2例，2022/8/918182021/7/1

7、9 星期一犬致傷部位、傷口處理及情況：傷及頭面部3例，傷及上肢、下肢共3例，部位不明確1例；狂犬病暴露2次及以上者2例； 5例死者中只有1例到村衛(wèi)生所簡單處理，3例自行處理，其余3例均未處理傷口。狂犬疫苗及狂犬免疫血清或狂犬免疫球蛋白使用情況：7例死者中只有1例全程接種狂犬疫苗，所以死者均未注射狂犬免疫血清或狂犬免疫球蛋白；2022/8/919192021/7/19 星期一內(nèi) 容狂犬病流行概況狂犬病流行因素狂犬病病例暴露人間狂犬病傳染來源分析3. 狂犬病防控進(jìn)展加強(qiáng)狂犬病預(yù)防控制國內(nèi)外狂犬病免疫策略及進(jìn)展2-1-1特點(diǎn)202021/7/19 星期一2022/8/921年齡組(歲)暴露例數(shù)總計構(gòu)

8、成比(%)男性構(gòu)成比(%)女性構(gòu)成比(%)917555.2014244.7931725.861011052.889847.1220816.96206559.634440.371098.893010556.458135.5518615.174014451.2513748.7528122.92507459.205140.8012510.20合計67354.8955345.111 226100.001 暴露者的年齡、性別分布 2013年慶陽市寧縣、正寧縣犬傷門診、接種門診共接診犬、貓等動物致傷者1 226例，暴露者年齡最小9月齡，最大83歲。男性673例，占54.90%；女性553例，占45.11%

9、，男女之比為1.22:1，不同年齡組暴露人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=200.190，P0.05），見表1。表1 狂犬病暴露人群的年齡、性別分布212021/7/19 星期一2022/8/9222. 暴露人群的時間分布 暴露時間多集中在510月，共871例，占71.05%，7月、8月達(dá)到高峰。不同月份暴露例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=422.305，P0.05），見表2。月份暴露例數(shù)構(gòu)成比（%）1272.202514.163645.224998.0851119.05613911.34715412.56824920.3191038.40101159.3811584.7312564.57合計1226100

10、.00表2 1 226例狂犬病暴露例數(shù)的時間分布222021/7/19 星期一2022/8/923暴露部位例數(shù)構(gòu)成比(%)四肢103184.41頭面部332.70其他部位16212.89合計1226100.00暴露程度例數(shù)構(gòu)成比(%)級614.97級68756.04級47838.99合計1226100.003. 暴露部位構(gòu)成及暴露程度分級 暴露部位以四肢最多，1 031例，占84.41%；頭面部最少，33例，占2.70%，不同暴露部位間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=2612.896，P0.05），見表3。暴露程度分級I級61例，占4.97%；級687例，占56.04%；級478例，占38.99%，不同

11、暴露程度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=745.652，P0.05），見表4。 表3 1 226例狂犬病暴露人群暴露部位構(gòu)成表4 1 226例狂犬病暴露人群暴露程度分級232021/7/19 星期一2022/8/9244. 傷口處理及疫苗、被動免疫制劑使用情況 1 226例暴露者中達(dá)到級、級暴露需要進(jìn)行傷口處理者1 165例，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正規(guī)的傷口處理者1 048例，占全部級、級暴露者的89.96%；自行處理或未處理者117例，占10.04%。暴露后24 h就診者1 081例，占88.18。1 184例暴露者全程接種了狂犬疫苗，66例注射了被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清），注射被動免

12、疫制劑者中級暴露者41例，占級暴露者的8.58%。242021/7/19 星期一養(yǎng)犬?dāng)?shù)量龐大養(yǎng)犬?dāng)?shù)量農(nóng)業(yè)部估計：全國有8000萬2億只犬中國CDC監(jiān)測點(diǎn)調(diào)查：犬14只/100人中國CDC貴州農(nóng)村調(diào)查：犬24只/100人，貓9只/100人，平均每戶1只犬 各地的實際養(yǎng)犬?dāng)?shù)量？城市農(nóng)村分布？逐年變化？登記犬和流浪犬比例？252021/7/19 星期一養(yǎng)犬?dāng)?shù)量增加的原因在城市：寵物犬增多原因：緩解壓力、情感慰藉后果：犬傷人數(shù)逐年增加上海：01年5萬05年9萬北京：每年犬傷就診人數(shù)增加1萬人在貧窮偏遠(yuǎn)的農(nóng)村：看家護(hù)院犬多青壯年多外出打工，家中僅老人兒童留守，為了防盜和安全而養(yǎng)狗262021/7/19

13、星期一養(yǎng)殖方式增加暴露機(jī)會農(nóng)村多為散養(yǎng)，這是因為：拴養(yǎng)難以看家護(hù)院狗更容易自行覓食散養(yǎng)造成：人容易被攻擊，暴露機(jī)會增多狗容易與其他狗或流浪犬發(fā)生接觸，造成病毒在動物間傳播狗容易與野生動物發(fā)生接觸，造成病毒傳播貴州鎮(zhèn)寧：人群年暴露率達(dá)7左右（/度暴露）272021/7/19 星期一犬免疫率低下犬平均免疫覆蓋率不足10%，農(nóng)村犬免疫率更低監(jiān)測點(diǎn)入戶調(diào)查：犬免疫率6%-20%中國CDC貴州調(diào)查：犬免疫率7.5%，貓僅為1.7%國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)動物用狂犬病疫苗的能力為每年2億狗份，而每年實際使用量為1000多萬份不能形成動物間有效免疫屏障貴州鎮(zhèn)寧：540例暴露中，只有0.92%的致傷動物確定打過疫苗，其它

14、均是被未免疫動物或免疫史不詳動物所傷282021/7/19 星期一群眾狂犬病防治知識不足 許多農(nóng)村群眾傷后不及時接受暴露后處置與缺乏狂犬病防治知識密切相關(guān)調(diào)查的1266人中一半的調(diào)查對象不確定狂犬病為百分之百致死性疾病僅有5.85%的調(diào)查對象知道暴露后自行徹底沖洗傷口有助于狂犬病的預(yù)防84.44%的調(diào)查對象知道暴露后應(yīng)接種疫苗知曉抗血清或免疫球蛋白的僅有0.87%292021/7/19 星期一內(nèi) 容狂3. 狂犬病防控進(jìn)展加強(qiáng)狂犬病預(yù)防控制國內(nèi)外狂犬病免疫策略及進(jìn)展302021/7/19 星期一 加強(qiáng)狂犬病暴露后預(yù)防治療狂犬病暴露后預(yù)防治療規(guī)范（ 2006年衛(wèi)生部發(fā)布） 2009年修訂狂犬病培訓(xùn)

15、 研討會，培訓(xùn)班 在線培訓(xùn)教材 狂犬病暴露后預(yù)防治 療納入公費(fèi)醫(yī)療范圍 新免疫程序 （2-1-1）312021/7/19 星期一動物狂犬病防控進(jìn)展獸用滅活狂犬病疫苗: 2011年批準(zhǔn)并開始應(yīng)用農(nóng)業(yè)部開始進(jìn)行動物狂犬病免疫和監(jiān)測項目，要求對所有家養(yǎng)犬進(jìn)行疫苗注射犬管理: 一些城市地區(qū)已經(jīng)開始執(zhí)行嚴(yán)格的犬注冊管理制度 免疫后的犬通過耳簽或芯片標(biāo)記 (在一些城市)322021/7/19 星期一2022/8/933病犬處理如果發(fā)現(xiàn)某動物的正常行為發(fā)生了改變，如：吞咽困難，口水增多，有攻擊性等疑似狂犬病癥狀，應(yīng)迅速向動物防疫部門報告，按照中華人民共和國動物防疫法處理。如：對發(fā)病動物（疑似發(fā)病動物）撲殺、

16、無害化處理；對同群動物應(yīng)隔離、緊急注射狂犬病滅活疫苗；對其污染物和環(huán)境應(yīng)焚燒和消毒等。消毒藥可選用漂白粉或有效氯消毒劑溶液（5%的濃度）或過氧乙酸類（濃度0.2%0.5%）332021/7/19 星期一2020年消除人間狂犬病全國人間狂犬病消除計劃衛(wèi)生部組織起草政府組織并給以財政支持 加強(qiáng)犬的管理和免疫. 普及狂犬病防控知識. 加強(qiáng)狂犬病暴露后預(yù)防治療,尤其是在農(nóng)村地區(qū).中國將與亞洲其他國家一起，共同努力，爭取在2020年消除人間狂犬病。342021/7/19 星期一狂犬病疫苗應(yīng)用情況在非洲和亞洲，狂犬病暴露后預(yù)防的現(xiàn)有水平每年能防止約272 000人的死亡。經(jīng)過40多年的發(fā)展，已經(jīng)證實濃縮和

17、純化的細(xì)胞培養(yǎng)及雞胚組織狂犬病疫苗(統(tǒng)稱為CCVs)可以安全有效預(yù)防狂犬病,這些疫苗已經(jīng)應(yīng)用于世界范圍數(shù)百萬人。（2010年WHO狂犬病疫苗建議書）狂犬病疫苗制造廠家內(nèi)部市場數(shù)據(jù)：全 球每年約1.5億人次接受暴露后預(yù)防，這 些人大多數(shù)生活在中國和印度。如果不 進(jìn)行暴露后預(yù)防，估計在非洲和亞洲每 年約有327 000人死于狂犬病。352021/7/19 星期一一些臨床實驗和回顧性研究表明CCVs可以提供抗狂犬病持久性免疫。接種CCVs后產(chǎn)生免疫記憶是人體建立長時間抗狂犬病免疫保護(hù)的關(guān)鍵。數(shù)百萬人接種CCVs，極少數(shù)免疫失敗，并且所有免疫失敗病例都發(fā)生在發(fā)展中國家，其中絕大多數(shù)是由于不規(guī)范的PEP

18、。接種疫苗后的免疫持久性362021/7/19 星期一狂犬病病毒中和抗體(RVNA)的持續(xù)時間 1.RVNA可以持續(xù)多年 研究表明，病人接種疫苗的針劑(初始免疫后沒有加強(qiáng)注射)和初始免疫后的時間長短(直至九年)，對于RVNA的檢測均沒有顯著差異。 2.肌注途徑免疫的病人相對于皮內(nèi)免疫者，血循環(huán)中RVNA可以在很長時間內(nèi)都可以檢測到；肌注途徑免疫者中約80%在初始免疫后的第九年仍然可以檢測到RVNA。 3.一些研究顯示初始免疫后，RVNA可以持續(xù)更長時間并且一直保持在0.5 IU/mL以上的滴度。接種疫苗后的免疫持久性372021/7/19 星期一內(nèi) 容4.暴露后處置382021/7/19 星期

19、一人狂犬病預(yù)防原則人狂犬病預(yù)防 暴露前免疫 暴露后處置 狂犬病暴露的定義 指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織392021/7/19 星期一暴露前免疫定義：指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前的疫苗接種適用人群： 具有暴露于狂犬病風(fēng)險的人群與犬貓等動物接觸較多的人員 狂犬病診療、研究、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實驗室工作人員和護(hù)理病人的醫(yī)務(wù)人員 前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童402021/7/19 星期一暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn) 保護(hù) 高暴露風(fēng)險的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，

20、可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進(jìn)行暴露后處理的人 簡化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白412021/7/19 星期一暴露前免疫程序 基礎(chǔ)免疫 0、7、21（或28）天各接種1劑狂犬疫苗 加強(qiáng)免疫 持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下：1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體保護(hù)水平 422021/7/19 星期一暴露的定義：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚。432021/7/19 星期一暴露分級釋義 WHO和我國均按照

21、暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級： I 級：符合以下情況之一者1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔 簡單說就是有接觸未受傷2022/8/944442021/7/19 星期一II 級：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血2022/8/945452021/7/19 星期一III 級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘

22、膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。 出血的損傷或者粘膜接觸2022/8/946462021/7/19 星期一 只要做好以下三方面的工作，狂犬病 是完全可以預(yù)防的。 第一 規(guī)范的傷口處理。 第二 抗狂犬病被動免疫制劑的使用。 第三 接種狂犬病疫苗。472021/7/19 星期一暴露后處理流程：規(guī)范的傷口處理、正確使用被動免疫制劑、按期全程接種合格疫苗2022/8/948482021/7/19 星期一傷口處理原則傷口處置越早越好，即使過了數(shù)小時，也要按照新鮮傷口 處置。 如果已經(jīng)暴露好幾天，傷口已結(jié)痂愈合，則無需處理傷口。 如果此時傷口已經(jīng)感染化膿，則要做適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)，必要的 話，開放傷口，放置引

23、流條，以利傷口愈合。492021/7/19 星期一級暴露傷口的處理 級暴露傷口是臨床上最多見的，處理起來也較 為簡單。 肥皂水或自來水沖洗傷口至少15分鐘，用干凈紗 布吸干水分，碘酒消毒傷口，酒精脫碘，即可。 切忌使用外用藥，如創(chuàng)可貼紅花油云南白藥等。 一般來說可以不使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。502021/7/19 星期一級暴露傷口處理 一般分以下幾個步驟 第一 沖洗第二 消毒 第三 清創(chuàng) 第四 局部使用被動免疫制劑 第五 包扎或者縫合第六 注射狂犬疫苗512021/7/19 星期一第一步 沖洗傷口 沖洗傷口的目的：把傷口里和傷口周圍的東西沖干凈，比 如，狗的唾液，衣服的碎片，還有病人自己涂抹

24、的云南白 藥，消炎粉等，甚至是土啊什么的，還有已經(jīng)凝結(jié)的血塊 等，總之我們要把傷口沖洗的就像剛被咬的時候的情況， 相對的干凈些。 可以使用局部麻醉，以贏得病人的配合，尤其是小孩。522021/7/19 星期一沖洗傷口的具體操作 1首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口 2用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口 3重復(fù)第1、2步至少15分鐘 沖洗時可以將污血擠出 532021/7/19 星期一 4用生理鹽水（如無法達(dá)到，可用清水）將傷口洗凈， 然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘 留肥皂水或者清潔劑 較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深 部進(jìn)行灌注清洗，做到全

25、面徹底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml， 也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染 542021/7/19 星期一第二步 消毒 徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。 按照一般手術(shù)的方法消毒傷口周圍，碘酒兩遍， 酒精脫碘。傷口里面也可以使用碘伏消毒。再用生理鹽水徹底沖洗傷口。沖洗干 凈后，使用雙氧水浸泡傷口5-10分鐘，再用生理 鹽水沖洗傷口，用干凈紗布吸干水跡552021/7/19 星期一消毒的三個問題 碘伏作為常用消毒劑，在消毒效果上較碘酒略弱些，建議 優(yōu)先使用碘酒酒精消毒。 碘伏也經(jīng)常會用到，比如一些避免刺激的部位，會陰、粘 膜、嬰幼兒等不宜使用碘

26、酒酒精消毒的。還有一些比較嚴(yán) 重的或者污染的感染的等待二期縫合的傷口，會使用稀釋 的碘伏（碘伏用生理鹽水稀釋5倍）紗布填塞包扎以避免 感染。 使用雙氧水的目的是為了更好的清理厭氧菌和兼性厭氧菌 對傷口的污染，以及盡可能的避免傷口處理好了以后的繼 發(fā)厭氧菌感染。562021/7/19 星期一第三步 清創(chuàng) 清創(chuàng)的目的:應(yīng)用手術(shù)的方法，清除傷口內(nèi)的淤血，凝血 塊，污染的組織，碎爛的組織，特別是創(chuàng)口表層的脂肪組 織、壞死的筋膜及陳舊的肉芽組織。盡可能的清除傷口內(nèi) 可能被狂犬病病毒污染的組織，清創(chuàng)要徹底。572021/7/19 星期一特殊部位的清創(chuàng) 頭部的傷口，清創(chuàng)前要剃去周圍頭發(fā)?？梢砸黄诳p合。 面部

27、，口腔，口唇，耳廓，鼻等部位的傷口，在徹底清創(chuàng) 局部使用血清后，可以一期縫合。盡量做到美觀。面部的 傷口，血清要注射到顴骨。如果只是表皮的擦傷，或者粘 膜傷，可以將血清涂抹在上面。 眼內(nèi)傷口，不需要任何消毒劑，大量生理鹽水沖洗，可以 涂抹血清或球蛋白。582021/7/19 星期一特殊部位的清創(chuàng) 要注意頸部傷口與頸部大血管、神經(jīng)的關(guān)系。 進(jìn)行頸部傷口浸潤血清時要注意針與神經(jīng)血管及頸部交感 神經(jīng)節(jié)之間的關(guān)系，注意安全。 處理胸背部傷口時，避免氣胸。 外生殖器粘膜外傷，可以使用刺激較小的碘伏消毒清創(chuàng)， 血清涂抹在傷口或粘膜上。 如果傷口很小，且深，可以適當(dāng)延長傷口，以利清創(chuàng)和引 流。592021/

28、7/19 星期一第四步 使用被動免疫制劑 被動免疫制劑目前有兩種，抗狂犬病免疫血清，抗狂犬病 免疫球蛋白。 抗狂犬病免疫血清在皮試陰性后方可使用?？箍袢∶庖?球蛋白不需要皮試。 602021/7/19 星期一第五步 包扎或者縫合 清創(chuàng)后，較大的傷口，為了避免感染，還是要用透氣的無菌 敷料輕輕包扎。有些可能還需要縫合。 術(shù)后使用廣譜抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。612021/7/19 星期一重度犬咬傷需要縫合嗎 有些情況還是需要縫合的，比如 第一：危及生命的大血管損傷 第二：影響功能的嚴(yán)重?fù)p傷，比如骨折，神經(jīng)、肌 腱、肌肉損傷 第三：影響美容的，比如面部的五官重傷，乳房等 第四：還有一些傷口需要二期處

29、理，可以兼顧整形 美容，減少瘢痕形成 622021/7/19 星期一關(guān)于傷口縫合的官方指導(dǎo)意見 狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范2009版 關(guān)于傷口縫合的問題是這樣規(guī)定的。 如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口輕微時， 可不縫合，也可不包扎，用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需 縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血 清或者免疫球蛋白做傷口周圍浸潤注射，使抗體浸 潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時（不少于2小時） 再行縫合包扎632021/7/19 星期一抗狂犬病被動免疫制劑的使用被動免疫制劑 目前有兩種，抗狂犬病免疫血清、抗狂犬病免疫 球蛋白。642021/7/

30、19 星期一為何使用被動免疫制劑？（即狂犬病免疫球蛋白） 疫苗7 10才能產(chǎn)生中和抗體；被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)；被動免疫制劑的半衰期為1421天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間；被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。652021/7/19 星期一適用人群：級暴露者；免疫功能低下者的級暴露者；傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者。662021/7/19 星期一正確使用被動免疫制劑 使用時間：越早越好。如果在外院已經(jīng)處理了傷口，并接 種了狂犬病疫苗，那么只要還沒有超過7天，被動免疫制 劑還有使用的必要，且有

31、效(此時人體主動免疫尚未產(chǎn)生） 使用被動制劑之后，盡快接種疫苗。兩者間隔盡量不超過 24小時 使用劑量：嚴(yán)格按照公斤體重計算,不得增減。 進(jìn)針?biāo)俣龋壕徛?，不要穿過傷口進(jìn)針，以免將病毒帶入深 部組織 672021/7/19 星期一正確使用被動免疫制劑 如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動免疫制劑全部浸 潤注射到傷口周圍，同時應(yīng)避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口。 傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免 疫制劑。 然后距傷口緣約0.5-1cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤注射。 避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織。682021/7/19 星期一正確使用被動免疫制劑 所有傷口，無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射。

32、進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注 射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換注射方向于傷口邊沿做2 點(diǎn)6 方位 (取對應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射) 浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)（回抽無血 再注射）692021/7/19 星期一正確使用被動免疫制劑 傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足 以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動免疫制劑適 當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。 注射人員需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑是 否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射。702021/7/19 星期一正確使用被動免疫制劑 假如手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進(jìn)行以防止因加

33、 壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起間隔綜合征。 建議盡量用原倍血清做傷口周圍浸潤注射。 只有在傷口周圍的局部浸潤注射非常充分的前提下，才考 慮其他部位的肌肉注射。 剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部 肌肉。712021/7/19 星期一正確使用被動免疫制劑 如果傷口相對較小，被動制劑局部充分應(yīng)用后，剩余較多， 需要肌肉注射時，我們建議盡量分散注射到兩至三個部位。 以減少遲發(fā)的局部的不良反應(yīng)的發(fā)生和減輕反應(yīng)的程度。 患者使用被動制劑后，建議觀察30分鐘，如果是脫敏注 射的，建議觀察2小時。脫敏過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的，建 議留觀24小時。 6歲以下的患者建議直接使用抗狂犬病免疫球

34、蛋白。722021/7/19 星期一剩余被動免疫制劑推薦注射部位 暴露于頭面部、上肢及胸部以上軀干(兩側(cè)乳頭連線以 上）：剩余被動免疫制劑可注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜 方肌。疫苗接種于對側(cè)。 暴露于下肢及胸部以下軀干（兩側(cè)乳頭連線以下）：剩余 被動免疫制劑可注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群。疫苗接種 于對側(cè)。732021/7/19 星期一第六 接種狂犬病疫苗 狂犬病疫苗的作用：狂犬病疫苗內(nèi)含一定量的滅活狂犬病 病毒，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防 狂犬病發(fā)生的目的。必要時和抗狂犬病被動制劑同時使用， 效果更佳。 接種時限：原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一 直未接種狂犬病疫苗者也

35、可按接種程序接種疫苗。狂犬病 疫苗應(yīng)該盡快接種，因為人狂犬病可有較長的潛伏期，只 要暴露者未發(fā)病，不管距離暴露多久。 742021/7/19 星期一WHO對狂犬病疫苗應(yīng)用的建議暴露后預(yù)防暴露后預(yù)防的肌內(nèi)注射:()5針劑程序為在0、3、7、14、28天時各注 射1針劑。()4針劑程序(2-1-1)為在0天注射2針劑，然后在7、21天時各注射一針劑。暴露后預(yù)防的皮內(nèi)注射752021/7/19 星期一“2-1-1”方案（Zagreb regimen ）WHO建議，國際上已經(jīng)開始應(yīng)用的暴露后四針肌內(nèi)注射預(yù)防方案第0天，分別在左和右上臂肌肉（三角肌區(qū)）各注射一個劑量的疫苗；此后于第7和21天，將一個劑量

36、的疫苗注射至上臂三角肌區(qū)。此種程序可減少2次病人就診次數(shù)和1劑疫苗，從而節(jié)約暴露后全程接種所需的疫苗總量，減少主動免疫的成本。 762021/7/19 星期一“2-1-1”方案特點(diǎn) WHO推薦的PEP方案必須是具有高免疫性、有效性和良好的耐受性WHO推薦了兩個PEP肌內(nèi)接種方案五針法 及 “2-1-1”方案“2-1-1”方案同五針法具有同樣的高免疫原性和安全性WHO推薦Zagreb已經(jīng)在歐洲使用10余年了，并沒有死亡病例的報告 3 次到門診注射 Zagreb 能夠提高病人的依從性并降低醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，同時也減輕了社會負(fù)擔(dān) 772021/7/19 星期一接種狂犬病疫苗 注射部位 上臂三角肌肌內(nèi)注

37、射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射； 禁止臀部注射。 嬰幼兒（小于兩歲）上臂三角肌發(fā)育尚不完全，無法注射 疫苗時，可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。 臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測，因此禁 止臀部注射。如果真的注射在臀部了，建議此針作廢，補(bǔ) 種一針。 疫苗接種部位，盡量遠(yuǎn)離血清注射的部位，也不能使用同 一個注射器782021/7/19 星期一再次暴露后處置無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時間長短，任何一次暴露后均應(yīng)首先及時徹底地進(jìn)行傷口處理。792021/7/19 星期一再次暴露后處置重新全程接種及時徹底進(jìn)行傷口處理0、3天各接種1劑無需接種疫苗0、3、7天各接

38、種1劑半年內(nèi)半年-1年 1-3年3年后任何時間完成全程接種狂犬疫苗者，不在需要使用被動免疫制劑802021/7/19 星期一再次暴露后處置再次暴露后的疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。812021/7/19 星期一再次暴露后處置如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不主張再次免疫，可參考產(chǎn)品說明書或根據(jù)臨床醫(yī)生建議決定是否采取加強(qiáng)免疫措施；全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；在13年內(nèi)再次暴露者，且在前次暴露后已進(jìn)行過疫苗全程接種者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3

39、年者應(yīng)全程接種疫苗。822021/7/19 星期一特殊人群免疫孕婦：合格的狂犬病疫苗不會對孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會影響胎兒哺乳期婦女：哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會影響嬰兒的正常發(fā)育新生兒和嬰幼兒：新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能尚不健全，被瘋?cè)?，患狂犬病的危險性比成人要大。一旦暴露于可疑動物，務(wù)必及時、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時注射被動免疫制劑計劃免疫接種期的兒童：正在進(jìn)行計劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗832021/7/19 星期一疫苗的禁忌癥由于狂犬病

40、幾乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接種無禁忌癥過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動或重體力勞動可能會影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引起疫苗注射反應(yīng)，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥842021/7/19 星期一2022/8/985過敏性休克搶救（一）立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑852021/7/19 星期一2022/8/986過敏性休克搶救（二）具體步驟1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和

41、重要臟器血供2. 心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3. 開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4, 腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀 862021/7/19 星期一2022/8/987過敏性休克搶救（三）腎上腺素應(yīng)用（1）快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，23次嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注872021/7/19 星期一2022/8/988過敏性休克搶救（三）腎

42、上腺素應(yīng)用（2）有心跳,有血壓：肌肉或皮下注射0.30.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，23次有心跳，嚴(yán)重者血壓甚至為零：0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南毫不猶豫快速大劑量腎上腺素1-3mg（每3分鐘）3-5mg (每3分鐘),以 410ug/min持續(xù)靜脈滴注882021/7/19 星期一2022/8/989過敏性休克搶救（四）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松：200400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復(fù)1 次，維持2448小時地塞米松：1020mg靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍：80120mg靜脈滴入，

43、812小時重復(fù)一次， 維持24小時或更長 激素4-6小時才奏效892021/7/19 星期一內(nèi) 容5.常見問題902021/7/19 星期一應(yīng)用2-1-1時被動免疫制劑注射部位？按級暴露處置的被動免疫制劑，如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉，如下肢大腿肌前外側(cè)肌肉。912021/7/19 星期一如果上臂被咬傷，使用“2-1-1”該如何接種被動免疫制劑和疫苗？上臂被咬傷者，若不是在三角肌，狂免在傷口周圍浸潤注射。疫苗接種盡量遠(yuǎn)離暴露部位并且兩側(cè)接種，不會影響效果。 如果傷在三角肌部位，狂免的使用不變，但同側(cè)的疫苗可接種在同側(cè)大腿前外側(cè)肌，另一支疫苗在對側(cè) 三角肌或大腿前外側(cè)肌接種。 采用“2-1-1”，兩側(cè)三角肌和兩側(cè)大腿前外側(cè)肌四處均可作為疫苗接種部位，根據(jù)情況選擇。922021/7/19 星期一應(yīng)用2-1-1再次