醫(yī)學(xué)專題甲肝2014.10

1、深圳市疾病預(yù)防控制中心汪武新 2015年4月 甲 型 病 毒 性 肝 炎12021/7/19 星期一主要內(nèi)容:一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)與診斷四、免疫預(yù)防22021/7/19 星期一 一、病原學(xué)甲肝32021/7/19 星期一甲肝 HAV歸類于微小核糖核酸病毒科，是一種無包膜的RNA 病毒，7個基因型，只有1個血清型。病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑2732 nm，無囊膜，由32個顆粒組成，為正20面體球形顆粒 1979年，首次分離成功。42021/7/19 星期一甲型肝炎病毒示意圖 甲肝52021/7/19 星期一甲 肝人是HAV唯一的

2、自然宿主。HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活， HAV對環(huán)境的普遍耐受性加大了其傳播的可能性。見表1 HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象抵抗力：病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志62021/7/19 星期一HAV對消毒劑的敏感性HAV耐酸、耐低溫、耐熱。對乙醇、甲醛、氯仿和紫外線均敏感，容易致其滅活。72021/7/19 星期一條件溫度外界環(huán)境作用時間對HAV的影響熱60數(shù)小時無冷貯存-20數(shù)年保持生存力干糞便251個月仍能檢出0.4的HAV酸（PH 3.0）

3、20-253小時保持穩(wěn)定（Adapted from Battegay, 1995; Siegl, Weitz, and Kronauer, 1984; and Sobsey, et al, 1988.） 表1 環(huán)境對HAV的影響甲 肝82021/7/19 星期一二 流行病學(xué)甲肝92021/7/19 星期一甲型病毒性肝炎危害極大 全世界每年約有140萬人患甲肝，估計(jì)年耗資1530億美元，甲肝的發(fā)病率比報(bào)告數(shù)高310倍。甲肝甲型肝炎患者和無癥狀感染者為傳染源，甲型肝炎患者僅從糞便中排出病原體，血液中HAV在黃疸發(fā)生后基本消失?；颊叨酁榧毙?，尤以兒童多見。起病前2周和起病后1周從糞便中排出HAV的數(shù)

4、量最多，傳染性最強(qiáng)。102021/7/19 星期一甲 肝傳染源：主要為急性患者和亞臨床感染者 潛伏期為1545天，平均30天。感染后第24周傳染性最強(qiáng)。（1）病人：甲肝絕大多數(shù)為急性病人。（3）隱性感染者：既無臨床癥狀表現(xiàn)，也無 肝功異常表現(xiàn)，但有血清學(xué)變化。（2）亞臨床感染者：未出現(xiàn)臨床癥狀和體 癥，有肝功和 血清學(xué)變化。112021/7/19 星期一甲 肝傳播途徑：糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蜊、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起122021/7/19 星期一2.經(jīng)水傳播 在衛(wèi)生條件差的地區(qū)，經(jīng)水傳播是甲肝

5、呈地方性流行的重要原因。4.非腸道傳播 HAV也可通過輸血與注射傳播，但因甲肝病毒血癥持續(xù)時間短，一般為410d，只有在甲肝潛伏期末和發(fā)病初期出現(xiàn)甲肝病毒血癥時，才有可能經(jīng)此途徑傳播。3.經(jīng)日常生活接觸傳播 日常生活接觸是甲型肝炎極為重要的傳播方式，通過污染的生活用品。1.經(jīng)食物傳播 食品，特別是水產(chǎn)品，如牡蠣、毛蚶、蛤類、醉蟹等、蔬菜、水果等被HAV污染極易造成甲型肝炎的爆發(fā)或流行。甲肝132021/7/19 星期一人群易感性人對HAV普遍易感感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%98%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母 親抗 體甲肝142021/7/19 星期一 1 .地區(qū)分布流行特征

6、： 甲肝是世界流行的傳染病，全球?qū)⒉煌貐^(qū)劃分為高、中、低度流行區(qū)，我國是高發(fā)病區(qū)，1992年調(diào)查全國人群抗HAV檢出率80.9。 在正常人群中，抗HAV檢出率多為80%以上。甲 肝152021/7/19 星期一 我國HAV的感染隨年齡的增長而升高，3周歲兒童感染率開始躍升，10歲兒童的抗HAV流行率已接近人群流行高峰。男女間甲肝抗HAV的流行率無顯著性差別。 2 . 年齡、性別分布甲 肝162021/7/19 星期一季節(jié)性高峰各地區(qū)有所不同。一般多發(fā)于秋末冬初，但也有報(bào)道夏季和早秋發(fā)病率升高。 3. 時間分布甲 肝172021/7/19 星期一 甲肝在高發(fā)地區(qū)有明顯的周期性流行特征。但其周期

7、性的時間和間隔并不一致。多呈67年，或89年出現(xiàn)一次流行。 本市多年無流行高峰出現(xiàn)，是疫苗廣泛使用的結(jié)果。 4.周期性甲 肝182021/7/19 星期一三 臨床表現(xiàn)與診斷甲 肝192021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)甲型肝炎潛伏期平均30天。主要表現(xiàn)：起病急，早期有胃寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、厭油膩，惡心、嘔吐、腹痛、肝區(qū)痛，腹瀉、尿色逐漸加深漸呈濃茶色。 部分出現(xiàn)黃疸，約于2周達(dá)高峰。肝腫大，有充實(shí)感，有壓痛及叩擊痛，可持續(xù)2-6周。 恢復(fù)期黃疸逐漸消退，癥狀減輕至消失，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。202021/7/19 星期一甲 肝 臨床特點(diǎn)HAV隱性感染多于顯性感染臨床病例無黃疸型

8、多于黃疸型典型癥狀：發(fā)熱、不適、厭食、惡心、腹部不適、濃茶狀尿和黃疸。臨床病程通常不會超過2個月。212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一甲 肝232021/7/19 星期一并發(fā)癥其特點(diǎn)是肝功能迅速衰退，死亡率極高極少數(shù)（約0.01）發(fā)展為暴發(fā)型肝炎，預(yù)后差。甲 肝242021/7/19 星期一 甲肝不能僅依據(jù)臨床及流行病學(xué)特征和其他病毒性肝炎區(qū)分開來。確診必須用血清學(xué)試驗(yàn)。幾乎所有的急性甲肝患者均可檢測到抗HAVIgM抗體?，F(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)急性HAV感染后，在急性期和康復(fù)初期均可在血液中檢測到抗HAVIgM抗體。通常在發(fā)病后一周左右即可檢測到IgM，一般持續(xù)8周，少數(shù)能持續(xù)6

9、個月以上；抗HAV-IgG抗體在康復(fù)期出現(xiàn)，是既往感染的標(biāo)志，可保護(hù)人體再受感染 。實(shí)驗(yàn)室診斷甲 肝252021/7/19 星期一 1診斷原則： 根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體癥、實(shí)驗(yàn)室檢查等手段，綜合分析，動態(tài)觀察，予以診斷。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2診斷標(biāo)準(zhǔn)甲 肝262021/7/19 星期一1）急性無黃疸型肝炎流行病學(xué)：發(fā)病前45天內(nèi)有吃不潔食物史或飲不潔生水或與甲肝急性病人有密切接觸史。癥狀：近1周左右出現(xiàn)的無其他原因可解釋的發(fā)熱、乏力和納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀。體癥：肝臟腫大，伴有觸痛或叩痛。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯異常。HAV標(biāo)志檢測：血清抗HAVIgM陽性或抗HAVIgG雙份血清

10、呈4倍升高者。疑似病例：確診病例：疑似病例甲 肝272021/7/19 星期一2）急性黃疸型肝炎 凡符合急性無黃疸型肝炎診斷條件，且血清膽紅素大于17mol/L，尿膽紅素陽性，或臨床上有鞏膜、皮膚黃染并排除其他疾病所致黃疸者可確診。甲 肝282021/7/19 星期一3） 淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，但以直接膽紅素為主，同時伴堿性磷酸酶，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇等明顯增高，ALT中度增高。表現(xiàn)為梗阻性黃疸持續(xù)3周以上，并能排除其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。 HAV標(biāo)志檢測：同急性無黃疸性肝炎 肝臟病理學(xué)特點(diǎn)：符合淤膽性肝炎病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

11、甲 肝疑似病例： 確診病例：疑似病例 或 292021/7/19 星期一4）急性重型肝炎急性起病，嚴(yán)重消化道癥狀，并在起病后10d內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（用Smith分類法出現(xiàn)以上 的肝性腦病），而排除其他原因引起者。體癥：肝臟迅速縮小。肝功能異常，數(shù)日內(nèi)血清膽紅素大于171mol/L，或每日升高值大于17.1mol/L，凝血酶原活動度小于40。 HAV標(biāo)志檢測：同急性無黃疸型肝炎 肝臟病理學(xué)特點(diǎn)：符合急性重型肝炎病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：確診病例：疑似病例 或 甲 肝302021/7/19 星期一5）亞急性重型肝炎以急性肝炎起病，臨床上有急度乏力，嚴(yán)重食欲不振，黃疸迅速加深，出現(xiàn)腹水及出血

12、傾向。肝臟進(jìn)行性縮小。病程10d以上、8周以內(nèi)，出現(xiàn)意識障礙（用Smith分類法出現(xiàn)度以上的肝性腦?。?。肝功能異常，膽酶分離，白蛋白/球蛋白比值倒置，膽固醇降低，凝血酶原活動度小于40。 HAV標(biāo)志檢測：同急性無黃疸型肝炎 肝臟病理學(xué)特點(diǎn)：符合亞急性重型肝炎病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：確診病例：疑似病例 或 甲 肝312021/7/19 星期一治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一 般治療為主，避免濫用藥物。1. 一般治療：休息、營養(yǎng)2. 對癥治療：選用12種藥物即可 （1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比

13、妥等 （2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、 垂盆草或五味子制劑等 （3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：一般不需要治療甲 肝322021/7/19 星期一甲肝預(yù)后良好甲 肝預(yù) 后無慢性化傾向無演化成肝癌的危險(xiǎn)發(fā)生肝衰竭者罕見332021/7/19 星期一四 免疫預(yù)防甲 肝342021/7/19 星期一 一、管理傳染源 甲肝患者予以隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼托所工作人員 二、切斷傳播途徑 三、保護(hù)易感人群 預(yù)防措施 被動免疫：人免球蛋白 主動免疫：HA減毒活疫苗、HA滅活疫苗。加強(qiáng)水源、飲食和糞便管理甲 肝352021/7/19 星期一暴露前或暴露后2周內(nèi)接種人免疫

14、球蛋白可以預(yù)防臨床甲型肝炎，接觸后10d內(nèi)使用有效率達(dá)8090。接觸后1020d內(nèi)使用，有效率為50。暴露2周以后接種，雖可以減輕癥狀，但不能防止臨床癥狀發(fā)生。雖然暴露前、暴露后注射能阻止或減輕臨床癥狀，但不能阻止HAV感染和病毒排出。（一）被動免疫甲 肝362021/7/19 星期一1HA疫苗 1979年P(guān)rovost等用胎猴腎細(xì)胞在體外培養(yǎng)HAV成功，為甲肝疫苗生產(chǎn)奠定了基礎(chǔ)。HAV通過組織培養(yǎng)連續(xù)傳代后，其致病作用明顯減弱，不能使人發(fā)病，但保持良好的免疫原性。當(dāng)前世界上主要有兩類HA 疫苗即：HA減毒活疫苗和HA滅活疫苗。 （二）自動免疫甲 肝372021/7/19 星期一 HA減毒活疫

15、苗免疫后，病毒能夠在體內(nèi)繁殖，機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，并能通過糞便將疫苗病毒排出。我國于80年代開始HA減毒活疫苗的研究工作，先后研制成功杭株（H2）和黑龍江株（LA1）疫苗并于1992年起大量生產(chǎn)，在全國廣泛使用。 （1）HA減毒活疫苗甲 肝382021/7/19 星期一1979年P(guān)rovost等首次用經(jīng)狨猴連續(xù)傳31代的HAV株進(jìn)行體外培養(yǎng)成功，并從試驗(yàn)感染絨猴肝組織提取的HAV，經(jīng)滅活后制成疫苗，對絨猴有保護(hù)作用 。Daemer RJ發(fā)展了Provost等的研究,1981年在原代非洲綠猴腎(AGMK)細(xì)胞上直接用HAV陽性的臨床材料進(jìn)行HAV的原代分離和連續(xù)傳代研究,并獲得成功。 此后研制成

16、功HAV滅活疫苗，經(jīng)對“志愿者”接種后可產(chǎn)生抗HAV，并無明顯的副作用。（2）HA滅活疫苗甲 肝392021/7/19 星期一2）接種針次： * 減毒活疫苗多采用接種1針，在18月齡接種； * 滅活疫苗采用接種2針，在18月齡接種第一針， 24-30月齡接種第二針。免疫程序1）免疫接種起始月齡： 在一般情況下兒童的免疫起始月齡應(yīng)定在18個月以后。但是免疫起始月齡應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍星闆r因地制宜。甲 肝402021/7/19 星期一 在接種高劑量的減毒活疫苗時，抗體陽性率無年齡差異，故成人和兒童的劑量可相同。接種劑量 滅活疫苗接種劑量兒童/青少年為0.5ml/劑次，成人（18歲或以上）為1.0ml劑次

17、。甲 肝412021/7/19 星期一 理論上，未感染過HAV的人對HAV均易感，都應(yīng)接種HA疫苗。但80以上成人已隱性感染過HAV，可獲得持久性的免疫力，因此HA疫苗的接種對象主要為：*兒童；*托幼機(jī)構(gòu)管理人員；*食品和飲服等行業(yè)的易感人群；*外出旅游人士。接種對象甲 肝422021/7/19 星期一 國產(chǎn)HA減毒活疫苗接種后一般反應(yīng)輕微，接種后2448h只有0.832.1的接種者出現(xiàn)弱反應(yīng)，不需處理在72h內(nèi)消失。滅活疫苗其安全性良好。沒有嚴(yán)重的副反應(yīng)。免疫接種副反應(yīng) 關(guān)注2005年安徽泗縣接種甲肝疫苗發(fā)生異常反應(yīng)并造成死亡事件。衛(wèi)生部定論為“違規(guī)集體接種甲肝疫苗引起的群體性心因反應(yīng)事件”。2005年6月中旬，泗縣大莊鎮(zhèn)防保所在未經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)的情況下，對全鎮(zhèn)19所學(xué)校2400多名學(xué)生集體接種甲肝疫苗，隨后有學(xué)生身體出現(xiàn)明顯不適癥狀，且人數(shù)迅速增多，一度達(dá)到300多人。期間，一 人死亡。 甲 肝432021/7/19 星期一（1） 正在患急性傳染病或其他嚴(yán)重疾病; （2） 發(fā)熱;（3） 免疫缺陷或正接受免疫抑制藥物治療; （4） 過敏性體質(zhì); （5） 孕婦。 甲肝疫苗禁忌癥甲 肝442021/7/19 星期一甲肝滅活疫苗甲肝免疫球蛋白有效率9785保護(hù)期限20年以上35個月保護(hù)開始