《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》教學(xué)提綱

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則-衛(wèi)生部等3部門發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部，9日聯(lián)合向社會公布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的有關(guān)內(nèi)容。指導(dǎo)原則共分四部分，一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”，二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理”，三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項”，四是“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。這個指導(dǎo)原則，明確了抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則，抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥。具備指證時可使用抗菌藥物，明確規(guī)定病毒性感染不能使用抗菌藥物。根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥

2、物特點制訂抗菌治療方案，包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程和聯(lián)合用藥等。指導(dǎo)原則明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則。分別規(guī)定了內(nèi)科、兒科和外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則、藥物選擇和給藥方法，同時列舉了不宜預(yù)防用藥的情形。指導(dǎo)原則明確了特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則，包括腎功能減退患者、肝功能減退患者、老年患者、新生兒患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用原則。這個指導(dǎo)原則還明示了各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項，包括青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素和碳青霉烯類青霉素等19類目前臨床應(yīng)用最為廣泛且用量較大的抗菌藥物的應(yīng)用適應(yīng)癥及注意事項。規(guī)定了各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療原則

3、。指導(dǎo)原則列舉了急性細(xì)菌性上呼吸道感染、急性細(xì)菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹瀉和敗血癥等32種常見感染性疾病的治療原則和病原治療方法。本原則基1各單位對抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加管理，制定抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定，并定期進(jìn)行調(diào)查分析，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。2抗菌藥物用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體等感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。3嚴(yán)格控制皮膚、粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。4使用抗菌藥物治療前，應(yīng)送臨床標(biāo)本，進(jìn)行病原體鑒定與藥敏試驗。病情不允許等待時，先依臨床病情，可能的病原體，當(dāng)?shù)丶氨締挝豢咕幬锬退幥闆r等進(jìn)行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考藥敏試驗結(jié)果與病人

4、情況調(diào)整用藥方案。5對于陽性的培養(yǎng)結(jié)果要進(jìn)行分析，區(qū)別真正的病原體、定植細(xì)菌和污染菌。病原體藥敏試驗結(jié)果確定后，一般應(yīng)針對性地選擇窄譜抗菌藥物應(yīng)用。6在給予抗菌藥物治療前，均應(yīng)對該病人肝、腎功能進(jìn)行評估，根據(jù)肝腎功能情況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。7抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72小時，重癥一般觀察48小時后，可進(jìn)行必要的藥物品種與方案的更替。8抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征消失后，可考慮在72小時內(nèi)停用，特殊感染按特定療程執(zhí)行。9提倡選用口服給藥途徑。病情允許時，抗菌藥物應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。10嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥。11嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征和原則，以期達(dá)

5、到協(xié)同抗菌效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生。12在應(yīng)用抗菌藥物治療時，應(yīng)注意與同時使用的其他藥物之間的相互影響。13對接受抗菌藥物治療的病人，均應(yīng)密切觀察藥物療效、毒副作用，并應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。對較長時間使用抗菌藥物的病人，更應(yīng)重視細(xì)菌動態(tài)變化和藥敏試驗結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。14使用毒副作用大的抗菌藥物（如氨基糖苷類、萬古霉素等）時，有條件者應(yīng)進(jìn)行體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測，提高用藥安全性。15加強抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。16對病情復(fù)雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行重點會診討論，提高治療效果。17抗菌藥物藥敏試驗，應(yīng)按衛(wèi)

6、生部要求進(jìn)行質(zhì)量控制，并需監(jiān)測耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對（去甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）萬古霉素腸球菌（VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP），有條件者應(yīng)開展細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶、型-內(nèi)酰胺酶的檢測。18各醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅締挝徊≡冞w，耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物品種應(yīng)用情況，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)，包括限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護(hù)措施。19抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療。20制訂抗菌藥物治療方案時應(yīng)注重藥物的成本-效果比?？咕幬飳嵭蟹旨壒芾砀鶕?jù)衛(wèi)生部等近日頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，抗菌藥物將實行分級管理。指導(dǎo)原則要求

7、根據(jù)抗菌藥物的療效、安全性和適應(yīng)癥將抗菌藥物分為非限制類、限制類和排除類三類。非限制類抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證實安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物；限制類抗菌藥物是需要根據(jù)患者狀況、人群、適應(yīng)癥或藥品處方量等進(jìn)行限制使用的抗菌藥物；排除類抗菌藥物是指新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者。對上述三類抗菌藥物進(jìn)行不同處方管理?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分

8、枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基

9、礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證(參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑

10、、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑：1輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2抗菌藥物

11、的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素

12、類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。（六）抗菌藥物的

13、聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染（致病菌不明的嚴(yán)重感染）。2單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染（單一藥物不能有效控制的混合感染）。3單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染（單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染）。4需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌?。▎我凰幬锊荒苡行Э刂频亩嘀啬退幘旮腥荆?。5由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時

14、，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。6需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病?？咕幬镱A(yù)防性使用原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價格以及病人的易感性等多種因素，再決定是否應(yīng)用。(一)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則1綜合病征的預(yù)防用藥指征：對涉及各科病人出現(xiàn)

15、的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況才能酌情應(yīng)用,見表2。2常見疾病的預(yù)防用藥見表3。3外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物，其預(yù)防用藥原則：（1）清潔的手術(shù)：大致可分甲、乙兩類。甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗菌藥物，如需使用，可術(shù)前使用一個劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用亦可按此類處理。乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、胸部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù)，盡量縮短使用抗菌藥物時間，以第一線抗菌藥物為主

16、。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。（2）清潔但易受污染的手術(shù)。手術(shù)視野潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)，原則上使用抗菌藥物不超過48小時。（3）污染的手術(shù)。對開放性創(chuàng)傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術(shù)，圍手術(shù)期可依病情發(fā)展按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù)后用藥為4872小時，藥物選用按治療用藥方案進(jìn)行。（4）圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越短越好。于術(shù)前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時靜脈給藥，手術(shù)超過3小時時可加用一次。術(shù)后按上述原則用藥。（5）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格低廉等特點。(二)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)

17、用的注意事項1已明確為單純性病毒感染者不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。2預(yù)防用藥的目的在于防止一、二種細(xì)菌引起的感染，不能無目的地聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。3清潔手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物。4在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、病人營養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。5消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響??；對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用。特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(一)腎功能不全病人選擇抗菌藥物時的注意事項1.腎功能不全病人選擇抗菌藥物時除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：抗菌藥物對腎臟毒性的

18、大??；病人腎功能損害程度；腎功能對抗菌藥物藥代動力學(xué)的影響；血液透析、腹膜透析對藥物清除的影響等。腎功能減退時抗菌藥物品種選擇見表5。腎功能減退時抗菌藥物的推薦劑量見表6。2.腎功能不全病人抗菌藥物給藥劑量、給藥間隔的調(diào)整估計法：若抗菌藥物絕大部分通過腎臟消除，其維持劑量可通過下表進(jìn)行估算。附表腎功能減退時給藥劑量的估計見下頁表。腎功能試驗正常輕度損害中度損害重度損害內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）901205080105010給藥劑量正常劑量1/22/3正常量1/51/2正常量1/101/5正常量（二）肝功能不全病人選擇抗菌藥物時的注意事項肝功能不全病人選擇抗菌藥物時，除應(yīng)考慮抗感染治療的一般

19、原則外，還應(yīng)考慮：肝功能不全病人使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性；肝功能減退對該類藥物藥代動力學(xué)的影響等。目前還不能根據(jù)肝功能狀態(tài)對抗菌藥物的給藥劑量做出較準(zhǔn)確調(diào)整。（三）新生兒選擇抗菌藥物時的注意事項新生兒選擇抗菌藥物時，除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：新生兒迅速變化的病生理狀態(tài)；新生兒抗菌藥物藥代動力學(xué)特點，如肝臟代謝功能和腎臟排泄功能的不完備、藥物表觀分布容積與成人的差異等；抗菌藥物對新生兒生長發(fā)育的影響；新生兒不宜肌內(nèi)給藥。（四）妊娠期使用抗菌藥物的注意事項妊娠期選擇抗菌藥物時，除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學(xué)變化等因素，妊娠

20、期使用抗菌藥物應(yīng)注意：避免不必要的用藥，選擇其風(fēng)險/效果之比最小的藥物；在必須用藥時，要告知病人繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險。常用抗菌藥物對妊娠的影響目前尚無明確的分類，美國FDA將部分抗菌藥物對妊娠的影響（按其危險性）分為5類，具體分類情況見表9。妊娠期抗菌藥物選用見表10。（五）哺乳期婦女給予抗菌藥物時的注意事項是否必須使用抗菌藥物；使用最安全的藥物；調(diào)整用藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。哺乳期婦女禁忌使用的藥物有氯霉素、異煙肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹諾酮類等?？咕幬镌谌橹械臐舛纫姳?1。（六）老年人使用抗菌藥物時的注意事項老年人使用抗菌藥物時，必須根據(jù)感染程度