附件2.恒安附加老年意外傷害醫(yī)療保險2015條款-會簽版

1、恒安標準人壽2014醫(yī)療保險 027 號請掃描以查詢驗證條款恒 安 標 準 人 壽 保 險Heng An Standard Life Insurance Company Limited恒安標準附加老年意外醫(yī)療保險（2015）條款目錄1.您與1.1.1.2.1.3.1.4.1.5.1.6.訂立附加合同時需要了解的內(nèi)容2附加保險合同的種類及. 2投保條件2保險期間2保險責任的開始和終止2猶豫期2明確說明與如實告知22.附加合同項下的保障和利益32.1.2.2.2.3.保險金額3為您提供的保障3不承擔的責任33.您在附加合同項下的權(quán)利和義務43.1.3.2.3.3.3.4.3.5.保險費的交付4保證

2、續(xù)保4寬限期4猶豫期后解除合同的處理5合同內(nèi)容的變更54.如何申請領(lǐng)取保險金54.1.4.2.4.3.保險金受益人5. 5保險事故保險金的申請和給付55.您需要了解的其他內(nèi)容65.1.5.2.5.3.5.4.計算和錯誤處理6的變更6身體檢查及司法鑒定6爭議處理66.7.條款的解釋6附錄：人身保險骨折程度與保險金給付比例表81/81. 您與訂立附加合同時需要了解的內(nèi)容1.1. 附加保險合同的種類及訂立的附加保險合同為恒安標準附加老年意外醫(yī)療保險（2015）合同（以您作為投保人，與下簡稱“附加合同”），所使用的保險條款為恒安標準附加老年意外醫(yī)療保險（2015）條款（以下簡稱“本附加保險條款”）。您

3、只有在與可以選擇訂立附加合同。訂立所規(guī)定的主險保險合同（以下簡稱“主險合同”）時，才本附加保險條款、與附加合同有關(guān)的保險單或其他保險憑證、投保文件、批單、協(xié)議，以及與附加合同有關(guān)的主險合同所附保險條款、保險單、現(xiàn)金價值表等均為附加合同的組成部分。如果本附加保險條款與主險合同所附保險條款或其他有關(guān)文件的規(guī)定不一致，以本附加保險條款為準。在本附加保險條款第 6 條中對重要術(shù)語進行了解釋，術(shù)語含義以該條中的解釋為準，請您注意閱讀。1.2. 投保條件一、投保人投保時應當在 18 周歲（含）以上，并且應當對被保險人具有保險利益。二、被保險人投保時符合1.3. 保險期間的要求且身體健康者，經(jīng)審核同意，均可

4、作為被保險人。附加合同的保險期間為 1 年，自附加合同生效日次日零時起算。如果續(xù)保的，則每次續(xù)保的保險期間也為 1 年，自前一保險期間終止日的次日零時起算。1.4. 保險責任的開始和終止一、保險責任的開始您完成投保申請，經(jīng)審核同意，附加合同成立。自您交付的保險費到達的賬戶之日起，附加合同生效，具體的生效日期在保險單中載明。二、保險責任的終止自附加合同生效日次日零時起開始承擔保險責任。發(fā)生下列情況之一時，附加合同保險責任自動終止，保險責任終止后，附加合同的處理因保險責任終止原因不同而有所區(qū)別，具體處理請見本附加保險條款相關(guān)內(nèi)容：1.2.3.4.5.主險合同效力終止或主險合同變更為減額交清；主險合

5、同保險期間屆滿；被保險人生存至年滿 80 周歲后首個合同生效日對應日 24 時；被保險人身故；附加合同其他條款約定的附加合同或保險責任終止的情形。猶豫期附加合同的猶豫期與主險合同的相關(guān)規(guī)定一致，續(xù)保時則沒有猶豫期。明確說明與如實告知在訂立附加合同時，應向您說明附加合同的內(nèi)容。對保險條款中免除責任的條款，在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?？梢钥陬^或如實告知義務，足以影響詢問您和被保險人的有關(guān)情況，您有義務如實告知。您故意或因過失未履行決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU

6、費率的，解除附加合同。您故意不履行如實告知義務的，即使附加合同解除前發(fā)生保險事故，也不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。您因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對附加合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔給付保險金的責任，但將退還保險費。2/8前項規(guī)定的合同解除權(quán)，自知道有解除事由之日起，超過 30 日使而消滅。自附加合同成立之日起超過 2 年的，不得解除附加合同；發(fā)生保險事故的，承擔給付保險金的責任。在附加合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的，不得解除附加合同；發(fā)生保險事故的，承擔給付保險金的責任。2. 附加合同項下的保障和利益2.1. 保險金額附加合同的保險金額由您與約定，

7、并在保險單中載明。2.2.為您提供的保障在保險期間內(nèi)，承擔下列保險責任：一、意外醫(yī)療保險金若被保險人意外事故，并因該意外事故在指定或認可的醫(yī)院進行治療的，就該意外事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)（含第 180 日）被保險人支出的必要且合理的意外醫(yī)療費用，按照下列方法計算并給付意外醫(yī)療保險金。累計給付的意外醫(yī)療保險金數(shù)額以保險金額為限。1. 若被保險人已就該項意外醫(yī)療費用從工作、公費醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險或本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)的醫(yī)療保險獲得任何補償，則按被保險人支出的必要且合理的意外醫(yī)療費用扣除已獲補償后的剩余部分的 90%給付意外醫(yī)療保險金；2. 若被保險人未就該項意外醫(yī)療費用從工作、公費

8、醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險或本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)的醫(yī)療保險獲得任何補償，則按被保險人支出的必要且合理的意外醫(yī)療費用的 70%給付意外醫(yī)療保險金；3. 若被保險人的上述治療延續(xù)至附加合同保險期間屆滿日后的，則對于該保險期間屆滿日后 30 日內(nèi)（含）發(fā)生的意外醫(yī)療費用，繼續(xù)承擔給付意外醫(yī)療保險金的責任，但仍以意外事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)為限。上述必要且合理的意外醫(yī)療費用是指直接用于治療因意外事故導致被保險人身體的醫(yī)療費用，且該醫(yī)療費用應符合被保險人治療所在地社會保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設(shè)施范圍和支付標準。二、意外若被保險人骨折保險金意外事故，經(jīng)指定或認可的醫(yī)

9、院的?？漆t(yī)生，并經(jīng)放射性檢查（如 X 射線、CT 等）證明符合附加合同定義的骨折的，按照附加合同第 7 條所附的人身保險骨折程度與保險金給付比例表所列的給付比例乘以保險金額給付意外骨折保險金，累計給付的意外骨折保險金以保險金額的 5 倍為限。若被保險人因意外若被保險人因意外事故導致同一骨的骨折的，事故導致不同骨的骨折的，以被保險人的一次給付為限。按上述比例表中不同骨的骨折等級給付各骨的骨折保險金之和，但累計給付的保險金仍以保險金額的 5 倍為限。意外若被保險人因同一意外事故導致同一骨的骨折的，不論該骨發(fā)生一處或多處骨折，中一項較嚴重項目的意外骨折保險金。僅給付其若被保險人因意外事故為單獨且直接

10、原因?qū)е轮w斷離的，按斷離處骨的開放性骨折給付意外骨折保險金。對于被保險人斷離肢體上任何骨的骨折，金。不予給付意外骨折保險2.3.不承擔的責任因下列任一情形導致被保險人醫(yī)療費用支出，不承擔意外醫(yī)療保險責任；因下骨折保險責任：列第一至第十三項中任一情形導致被保險人骨折的，不承擔意外一、投保人對被保險人的故意、故意或故意造成疾?。?/8二、被保險人斗毆、酗酒、故意自傷、故意、抗拒依法采取的刑事強制措施；三、被保險人主動吸食或注射；四、被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；（HIV呈陽性）或患（AIDS）；五、被保險人六、被保險人因精神疾患導致的意外；七、被保險人因各種治

11、療及手術(shù)導致的醫(yī)療事故；八、被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；九、被保險人參加潛水、跳傘、攀巖活動、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、十、軍事等高風險運動；、或叛亂；十一、核輻射或核污染；十二、病理性骨折；十三、被保險人于附加合同生效前已存在的或發(fā)生過的骨折；十四、被保險人懷孕、妊娠（含）、分娩（含產(chǎn)）、或絕育手術(shù)，以及上述原因?qū)е碌牟l(fā)癥；十五、被保險人進行的矯形和整容手術(shù)，或因意外齒、義眼、義肢及其他附屬品；進行的牙齒治療、鑲補或安裝義十六、引起的過敏；十七、脊椎（包括頸、胸、腰椎）椎間盤突出或膨出；十八、被保險人的一般健康檢查、療養(yǎng)

12、、康復或特別護理、特需；十九、被保險人以捐獻身體為目的的醫(yī)療行為；二十、被保險人大陸以外的國家或地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。3. 您在附加合同項下的權(quán)利和義務保險費的交付附加合同的保險費按約定的保險金額和保險費率確定。附加合同的保險費在投保時交付，續(xù)保保險費應在主險合同每年的合同生效日對應日交付，主險合同生效日對應日即為續(xù)保保險費的約定交付日。附加合同的保險費交付日期與主險合同保險費的交付日期相同。附加合同的續(xù)保保險費和主險合同的續(xù)期保險費應同時交付。保證續(xù)保自與您訂立附加合同之日起 5 年內(nèi)保證續(xù)保。在保證續(xù)保的 5 年期間內(nèi)，您在上一個保險期間結(jié)束前未提出不續(xù)保申請的，視為您申請續(xù)保本附加保險。在

13、該 5 年保證續(xù)保期間屆滿時，如您未提出不續(xù)保的申請，則視為您申請續(xù)保本附加保險，但會審核被保險人是否符合續(xù)保條件來確定是否同意您續(xù)保。如果同意您續(xù)保，則進入下一個保證續(xù)保的 5 年期間，您應按照附加合同的相關(guān)約定交付保險費，此后依此方法續(xù)保。您每一次續(xù)保時應處于主險合同有效期內(nèi)，且被保險人日被保險人需不滿 80 周歲）。3.3. 寬限期過 79 周歲（即續(xù)保保險期間起始在每一個保證續(xù)保的 5 年期間內(nèi)，如您未在某一保險期間屆滿前提出不續(xù)保的申請，而又未按照附加合同約定的日期交付續(xù)保保險費，則自該保險期間終止日的次日零時起 60 天為寬限期；在每一個保證續(xù)保的 5 年期間屆滿前，如您未提出不續(xù)

14、保的申請，經(jīng)審核同意您續(xù)保后，而您未按照附加合同約定的日期交付續(xù)保保險費，則自該 5 年期間終止日的次日零時起 60 天為寬限期。在寬限期內(nèi)您可以繼續(xù)交付4/8續(xù)保保險費，寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故的，仍承擔保險責任，但給付保險金時應扣除您應交的保險費。如果您在寬限期屆滿時仍未交付保險費，則自寬限期滿的次日零時起，附加合同的效力終止。3.4. 猶豫期后解除合同的處理附加合同猶豫期過后，您要求解除附加合同的，應填寫解除合同申請書，并向（1）保險合同原件；提供下列材料：（2）您的有效附加合同自件。收到您的解除合同申請書以及上述完整的解除合同申請材料時終止。按照下述方法計算未滿期保險費，并扣除未滿期保險費

15、的 35%作為手續(xù)費，在收到您的解除合同申請材料之日起 10日內(nèi)向您退余部分。若在附加合同保險期間內(nèi)已對受益人產(chǎn)生任何保險金給付責任的，不退還任何保險費。未滿期保險費等于您交付的當期保險費乘以下面保險費比例表中保險期間剩余月數(shù)所對應的比例后的金額，其中剩余月數(shù)為收到您的解除合同申請書時附加合同保險期間所剩余的整數(shù)月，剩余天數(shù)不足一個月的部分不計算在內(nèi)。保險費比例表您猶豫期后解除附加合同會3.5. 合同內(nèi)容的變更在附加合同有效期內(nèi)，您與一定的損失。經(jīng)協(xié)商一致，可以變更附加合同內(nèi)容。同意您的變更申請并出具修改批單，或與您訂立的變更協(xié)議后，變更方能生效。如何申請領(lǐng)取保險金保險金受益人除附加合同另有約

16、定外，意外受益人變更引起的法律糾紛，保險事故醫(yī)療保險金和意外骨折保險金的受益人均為被保險人本人。因不承擔任何責任。您、被保險人或者受益人應當在知道保險事故發(fā)生之日起 10 日內(nèi)通知，否則，應承擔由于通知延遲致使增加的查勘、檢驗等項費用，但因不可抗力導致的延遲除外。您、被保險人或者受益人故意或者因過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、程度等難以確定的，對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但4.3. 保險金的申請和給付通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。一、意外醫(yī)療保險金的申請由意外醫(yī)療保險金受益人作為申請人，向提交保險金給付申請書和下列證明材料申請給付：1.2.

17、3.4.5.保險合同原件；被保險人戶籍證明或件原件；醫(yī)療費用原始收據(jù)及費用明細單原件，相關(guān)、處方、證明、檢查結(jié)果原件；申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、程度等有關(guān)的證明材料；如果申請人已從（包括工作、公費醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險或本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)）獲得補償，則還需提交按有關(guān)規(guī)定取得上述醫(yī)療費用補償?shù)淖C明。二、意外骨折保險金的申請1.2.3.保險合同原件；被保險人戶籍證明或件原件；指定或認可的醫(yī)院出具的附有X射線或CT、MRI證明的5/8證明、等資料；剩余月數(shù)123456789101112百分比10%20%25%35%45%50%60%70%75%85%95%100%4. 申

18、請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、程度等有關(guān)的證明材料。三、收到申請人提交的保險金給付申請書及上述證明材料后，認為有關(guān)的證明材料不完整的，將通知申請人補充提供。收到申請書及完整的證明材料后，將在 5 個工作日內(nèi)作出核定；情及時形復雜的，將在 30 日內(nèi)作出核定，但有下列任一情形的除外：1.2.3.您或被保險人不及時配合的理賠；被保險人身處偏遠地區(qū)，導致不了解情況；不可抗力導致不進行理賠。在與申請人達成有關(guān)給付保險金協(xié)議后 10 日內(nèi)給付保險金；未及時給對核定屬于保險責任的，付的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的損失。對核定不屬于保險責任的，自作出核定之日起 3 日內(nèi)向申請人發(fā)出

19、給付保險金通知書，并說明理由。在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明材料之日起 60 日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，將先予支付根據(jù)已有證明材料可以確定的數(shù)額。最終確定應給付保險金的數(shù)額后，保險金數(shù)額，支付相應的差額?？鄢严扔柚Ц兜乃?、申請人請求給付保險金的5. 您需要了解的其他內(nèi)容時效期間為 2 年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。5.1.計算和錯誤處理被保險人的按周歲計算。您在投保附加保險時，應將被保險人的真實準確填寫在投保申請書上。如果發(fā)生錯誤，按照下列規(guī)定辦理：一、您申報的被保險人不真實并且其真實不符合附加合同約定的限制的，解除附加合同，并按照第 3.4 款中的規(guī)定計算未滿

20、期保險費后，扣除未滿期保險費的 35%作為手續(xù)費，向您無息返余部分；若在附加合同保險期間內(nèi)已對受益人產(chǎn)生任何保險金給付責任的，不退還任申報不真實之日起，超過 30 日何保險費。該合同解除權(quán)，自知道使而消滅，但自附加合同成立之日起超過 2 年的，不得解除附加合同，并依據(jù)本款第二、第三項辦理。二、您申報的被保險人不真實，致使您實交的保險費少于應交的保險費的，更正并要求您補交的部分。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例給付。三、您申報的被保險人的部分。不真實，致使您實交的保險費多于應交的保險費的，無息退還多交5.2.的變更您、被保險人以及受益人的住所、通訊地址、或電子郵

21、箱等變更時，應及時通知。您未通知的，按您最后提供的住所、通訊地址或電子郵箱向您寄送文件。5.3.身體檢查及司法鑒定在申請保險金給付的期間，要求由指定或認可的醫(yī)院或司法鑒定機構(gòu)對被保險人進行相關(guān)檢查或鑒定，您和有關(guān)5.4. 爭議處理應給予配合和協(xié)助。附加合同爭議解決方式由當事人從下列兩種方式中選擇一種：一、因履行附加合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交雙方均認可的仲裁裁；仲二、因履行附加合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向6. 條款的解釋住所地?！灸浚褐傅氖峭侗Ｈ耍锤郊雍贤椣卤ｋU的人。【】：指的是恒安標準人壽保險?！局軞q】：以法定明文件中記載的出生日期為準（1

22、 年不計）?！颈槐ｋU人】：是指受附加合同保障的人。6/8【保險費】：指您為附加合同項下保險而支付的金額。【保險事故】：是指附加合同約定的承擔的保險責任范圍內(nèi)的事故。【保險金】：是指被保險人發(fā)生保險事故時，給付的金額?！疽馔馐鹿省浚菏侵竿鈦淼?、不可預知的、突發(fā)的、非被保險人本意的、非疾病的并以此為直接原因使被保險人身體受到的客觀事件。猝死不屬于意外事故?！局付ɑ蛘J可的醫(yī)院】：指定的醫(yī)院見保險單中的附表。若被保險人居住地及事故發(fā)生地沒有我規(guī)定的醫(yī)院等級分類中的二級甲等以上（含二級甲等）或雖未達到該等級要求的醫(yī)院。當被保險人因緊急搶救不受此限制，但經(jīng)急救處理傷情穩(wěn)定們指定的醫(yī)院，則為國家但認為其醫(yī)療

23、水平滿足后，必須及時轉(zhuǎn)入指定或認可的醫(yī)院治療?！緦？漆t(yī)生】：專科醫(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：具有有效的中民醫(yī)師資格；具有有效的中民醫(yī)師的醫(yī)師，并按期到相關(guān)部門登記；具有有效的中民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上作三年以上。；在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工【骨折】：指以意外事故為單獨且直接原因?qū)е鹿堑耐暾约斑B續(xù)性的破壞且相應骨的完全斷裂，包括發(fā)生于椎體的壓縮性骨折，不包括骨的不完全斷裂（如骨裂）。【家規(guī)定】：指中民刑定的、品和、甲基苯丙胺（）、以及國的其他能夠使人形成癮癖的，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含品成分的處方藥品?！揪坪篑{駛】：指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車

24、輛駕駛標準，被國家有關(guān)機關(guān)認定為酒后駕駛。【無合法有效駕駛證駕駛】：指下列情形之一：沒有駕駛證駕駛；駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；駕駛員持審驗不合格的駕駛證駕駛；每百毫升血液中的含量達到或超過一定的（4）交通管理部門同意，持未審驗的駕駛證駕駛；（5）持學習駕駛證學習駕車時，無員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車；（6）交通管理部門規(guī)定的其他無有效駕駛證駕駛的情況?！抉{駛無有效行駛證的機動車】：指下列情形之一：機動車被依法注銷登記的；未在法律規(guī)定期限內(nèi)按時進行或通過安全技術(shù)檢驗。是人類免疫缺陷（HIV）的簡稱。如在【】：血液或其他樣本中檢測到。或者其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為【患】：是人類免疫缺陷引起的獲得性免疫力缺乏綜合征（AIDS）的簡稱。如在血液或其他樣本中檢測到或者其抗體呈陽性，且同時出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為患。【潛水】：指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動?！九蕩r】：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。【探險】：明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使