?？浦R(shí)-糖尿病 培訓(xùn)教學(xué)課件

1、糖尿病目錄 糖尿病的概述-掌握1 糖尿病的分類-掌握2 3 糖尿病的臨床表現(xiàn)-掌握4 糖尿病的并發(fā)癥-熟悉5 實(shí)驗(yàn)室檢查-熟悉6 糖尿病的治療（掌握）一.概述糖尿病定義 是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。 高血糖 是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗） 所致。 慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的 長期損傷、功能缺陷和衰竭。 顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕 一.概述糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.17.07.8糖耐量減低（

2、IGT）7.07.811.1糖尿?。―M）7.011.1糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）一.概述診斷標(biāo)準(zhǔn) 以下的4條均為“或”的關(guān)系，只需要滿足1條即可診斷。 有典型癥狀，且空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L（126 mg/dl）。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）；無癥狀者擇日重復(fù)1次。高血糖典型癥狀，且隨機(jī)血漿葡萄糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。 HbA1c6.5（2010年ADA指南）二.分類一二三四1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病特殊類型糖尿病二.分類自身免

3、疫性（標(biāo)志）：1）胰島細(xì)胞抗體 （ICA）；2）胰島素自身抗體 （IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗 體（GAD-Ab）1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)缺乏）特發(fā)性糖尿病 這一類患者很少無明顯免疫異常特征遺傳性狀強(qiáng)抗體陰性二.分類以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗2型糖尿病肥胖有糖尿病家族史老齡化出生時(shí)低體重或 巨大胎兒不良的生活習(xí)慣缺乏體育鍛煉疾病與生活壓力二.分類懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿病懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病空腹血糖測定： 兩次或兩次以上空腹血糖 5.8mmol/L者OGTT：空腹5.6mmol/L； 1小時(shí)10.3mm

4、ol/L 2小時(shí)8.6mmol/L， 3小時(shí) 6.7mmol/L其中有兩項(xiàng)或以上達(dá)到或超 過正值，可診斷為妊娠期 糖尿病。二.分類胰島細(xì)胞功能 遺傳性缺陷胰島素作用遺傳 性缺陷胰腺外分泌疾病藥物和化學(xué)制劑 誘導(dǎo)的糖尿病特殊類型糖尿病內(nèi)分泌疾病感染不常見的免疫介 導(dǎo)性糖尿其他與糖尿病相 關(guān)的遺傳綜合三.臨床表現(xiàn)糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多代謝紊亂綜合征多飲多食消瘦多尿血糖增高尿糖陽性滲透性利尿四.實(shí)驗(yàn)室檢查4.糖化血紅蛋白A1（GHbA1）反映取血前812周的平均血糖狀況2.尿糖5.血漿胰島素和C肽測定6.自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體 1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（I

5、AA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）1.血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù) 是判斷糖尿病病情和療效 的主要指標(biāo)3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn) 清晨禁食8小時(shí)，WTO推薦75克無水葡萄糖， 溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后 測血糖。化驗(yàn)五.并發(fā)癥急性并發(fā)癥1、酮癥酸中毒（DKA) 2、糖尿病高滲狀態(tài) 3、乳酸性酸中毒酮癥酸中毒(DKA)臨床表現(xiàn)治療誘因感染胰島素治療中斷或不 適當(dāng)減量創(chuàng)傷手術(shù)胃腸功能紊亂飲食不當(dāng)嚴(yán)重的心腦血管病變?nèi)焉锖头置涠囡嫸嗄颉┛始又亍⒎α又貝盒膰I吐、頭痛嗜睡嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性下降、脈細(xì)速、血壓下降反

6、應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷輸液是搶救DKA首要、及其關(guān)鍵的措施胰島素劑型：短效型胰島素劑量：以每小 時(shí)每公斤體重0.1U速 度，持續(xù)靜脈輸注。當(dāng)血糖降至11.1 13.9mmol/L，改輸5 葡萄糖液(按34g 葡萄糖加1U胰島素 計(jì)算)。五.并發(fā)癥慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥糖尿病心血管疾病糖尿病周圍血管疾病糖尿病腦血管疾病糖尿病足感染1.糖尿病眼病臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變角膜異常虹膜新生血管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障1.糖尿病眼病糖尿病視網(wǎng)膜病變分型背景型：輕度：出血點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤較少中

7、度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無灌注 區(qū)累及多個(gè)象限增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖 黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動(dòng)脈 瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊 樣水腫1.糖尿病眼病治 療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷光凝固治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展2.糖尿病腎病危害 糖尿病腎病是糖尿病死亡的主要原因2.糖尿病腎病糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期 分期腎小球?yàn)V過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過

8、期 增高 腎小球肥大 正常無臨床表現(xiàn)的腎損害期 較高或正常 系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚20g/min 早期糖尿病腎病期 大致正常 系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯 20200g/min 臨床糖尿病腎病期 減低 腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 蛋白尿 0. 5g/d 腎衰竭期 嚴(yán)重減低 腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿 2.糖尿病腎病糖尿病腎病的預(yù)防措施 積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用盡量選用長效、雙通道排泄藥物從小量開始，時(shí)逐漸加量，服藥

9、時(shí)間要久要密切觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物 3.糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)病變分類 按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時(shí)有對(duì)稱性的感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變）局灶性神經(jīng)病變 3.糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)：肢端感覺異常，痛覺過敏，疼痛運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：肌力減弱，肌萎縮，癱瘓 自主神經(jīng)病變胃腸系統(tǒng)：胃排空延遲、腹瀉、便秘心血管系統(tǒng)：直立性低血壓、心動(dòng)過速

10、生殖系統(tǒng)：尿失禁、尿潴留排汗異常：無汗、少汗、多汗 3.糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的治療 對(duì)癥治療目標(biāo)緩解癥狀預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化 4.糖尿病足變危害 足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費(fèi)的主要原因4.糖尿病足變誘因與不合腳的鞋產(chǎn)生摩擦未治療的胼胝自行處理的胼胝足部損傷燙傷雞眼處理不當(dāng)甲溝炎足部畸形4.糖尿病足變糖尿病足病變的分類和分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法 4.糖尿病足變 4.糖尿病

11、足變 糖尿病足的Wagner分級(jí)法 0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍 1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染 2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎 3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。 5級(jí) 全足壞疽 4.糖尿病足變 足的檢查 所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足評(píng)估保護(hù)性感覺 足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常有否血管病變 皮膚是否正常感覺的評(píng)估手段尼龍絲檢查觸覺 音叉震動(dòng)覺感覺閾值測定（如TSA-II感覺測定儀）特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查周圍血管皮膚溫度足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、膕動(dòng)脈搏動(dòng)踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ABI）血管超聲血管造影 4.糖尿病足變 糖尿病足的治療基礎(chǔ)

12、病治療盡量使血糖、血壓正常神經(jīng)性足潰瘍的治療 處理的關(guān)鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足的局部壓力 缺血性病變的處理內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物外科治療，血管重建手術(shù)介入治療考慮截肢 控制感染 4.糖尿病足變 糖尿病足教育控制血糖促進(jìn)血液循環(huán)每天檢查雙腳準(zhǔn)備舒適的鞋襪正確修剪趾甲適宜的全身遠(yuǎn)動(dòng) 5.糖尿病大血管病變 冠狀動(dòng)脈： 冠心病 腦血管： 腦梗死 腎動(dòng)脈： 腎動(dòng)脈硬化 外周血管： 下肢動(dòng)脈粥樣硬化 5.糖尿病大血管病變 治療控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 六.糖尿病的治療藥物治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療自我監(jiān)測健康教育五架馬車強(qiáng)

13、調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化的原則1.飲食治療 是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。 有利于減輕體重改善高血糖改善脂代謝紊亂改善高血壓減少降血糖藥物劑量 1.飲食治療 合理控制總熱能：營養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：營養(yǎng)素 來源 產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì) 動(dòng)植物 4脂肪 油料、脂肪 9碳水化合物 糖、單雙多糖 4 淀粉熱能平衡 = 攝入熱能 - 消耗熱能 1.飲食治療 飲食中的合理熱量： 354040-45重度體力勞動(dòng)者303540中度體力勞動(dòng)者20-2525-3035輕度體力勞動(dòng)者1515-2020-25臥床休息肥胖千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天消瘦千卡/公斤/天勞動(dòng)強(qiáng)度1.飲食治療主食類食品以

14、碳水化合物為主 （占每日總熱能的5560%） 淀粉為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)。應(yīng) 做為熱量的主要來源。限制脂肪攝入（低于總熱量的30%） 蛋白質(zhì)（占總熱量的12-15） 腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量其它 多飲水，限制飲酒堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐 建議每日至少3餐，注射胰島素者45餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3 或1/5、2/5、2/5分配。2.運(yùn)動(dòng)治療 目的： 對(duì)于心血管的作用： 促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝 減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝 改善患者健康狀況, 提高生活質(zhì)量

15、 維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者 的正常生長發(fā)育 2.運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)類型：有氧運(yùn)動(dòng)增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能。常見的運(yùn)動(dòng)形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、 跳舞、打太極拳等無氧運(yùn)動(dòng)此種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的代謝異常無明顯益處。常見的運(yùn)動(dòng)類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)等。 3.藥物治療 -糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類 (二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生格列奈類刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1類似物 (exenatide

16、注射液)改善葡萄糖刺激后胰島細(xì)胞分泌胰島素的能力，抑制胰島細(xì)胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空4.自我監(jiān)測 血糖監(jiān)測的重要性：直接了解機(jī)體實(shí)際血糖情況發(fā)現(xiàn)低血糖提供信息, 使病人參與治療和管理監(jiān)測胰島素強(qiáng)化治療的病人控制生病期間的病情 4.自我監(jiān)測 各段血糖監(jiān)測的意義：凌晨/早餐前血糖 反映人體基礎(chǔ)胰島素分泌的水平,部分2型糖尿病患者此時(shí)血糖值可能正常。建議在靜息狀態(tài)（宜禁食/禁藥，不宜過度消耗體力）下檢測。餐后血糖 反映人體餐后胰島素分泌的水平，增加糖負(fù)荷后機(jī)體追加胰島素分泌的水平， 在進(jìn)行藥物治療或飲食控制期間等尤其需要觀察是較重要的指標(biāo)之一。運(yùn)動(dòng)前后血糖 激烈的運(yùn)動(dòng)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，使血糖升高，隨著時(shí)間的推移和體力的消耗，血糖將降低，甚至?xí)鸬脱?。運(yùn)動(dòng)前后血糖值是制定適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)時(shí)間的依據(jù)。4.自我監(jiān)測 各段血糖監(jiān)測的意義：睡前/夜間3點(diǎn)左右血糖 由于睡前或夜間3點(diǎn)左右血糖過高或過低，次晨都會(huì)出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，但處理方法截然不同，建議睡眠中有明顯不適的患者增加觀察此時(shí)血糖，以指導(dǎo)治療。感冒等急性疾病或其他慢性疾病不穩(wěn)定時(shí) 由于此時(shí)機(jī)體處于非正常狀態(tài)，又有其他藥物的作用，血糖比平時(shí)波動(dòng)大，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，將有利于及時(shí)采取措施。4.自我監(jiān)測 各段血糖監(jiān)測的意義：睡前/夜間3點(diǎn)左右血糖 由于睡前或夜間3點(diǎn)左右血糖過高或過低，次晨都會(huì)出現(xiàn)高血