創(chuàng)傷的救治課件

1、創(chuàng) 傷Trauma第一節(jié)：概述 1創(chuàng)傷的分類 2創(chuàng)傷后的病生變化 3創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(診斷）第二節(jié)：多發(fā)傷、復(fù)合傷第三節(jié)：顱腦與胸、腹部創(chuàng)傷第四節(jié)：骨關(guān)節(jié)損傷 1分類 2傷情評(píng)估（診斷） 3救治與護(hù)理定義機(jī)械因素所致?lián)p傷(Injury)為創(chuàng)傷(Trauma)。損傷指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。致傷因素機(jī)械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。化學(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。前言生命健康三大殺手:創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。現(xiàn)代化的建設(shè)，交通高速化

2、，運(yùn)動(dòng)興趣交通事故、墜落，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭(zhēng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，初診誤、漏診率高。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因。創(chuàng)傷分類按傷口是否開放 開放性/閉合性按受傷部位 顱腦傷/頜面頸部傷/胸部傷/腹部傷按致傷原因 火器傷/冷武器傷/凍傷/沖擊傷/放射傷/切割傷按受傷器官的多少 單發(fā)傷/多發(fā)傷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療。 1收縮壓90mmHg脈搏120次/分和呼吸30次/分或12次/分 2頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透?jìng)?3意識(shí)喪失或意識(shí)不清 4腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢 5連枷胸指嚴(yán)重的閉合性胸部損

3、傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突 6有兩處或兩處以上長(zhǎng)骨骨折 7在3米以上高空墜落傷重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識(shí)清楚，無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理創(chuàng)傷后的病生變化主要是 1創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、 2創(chuàng)傷后全身反應(yīng)。創(chuàng)傷炎癥反應(yīng):包括組織變質(zhì)、滲出和增生。-炎癥的基本病理變化局部腫脹 充血滲出 疼痛組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放 臨床癥狀多在4872h達(dá)到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。有許多介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)。 （炎癥介質(zhì)）炎癥介質(zhì)定義：指一組參與并誘導(dǎo)炎癥發(fā)生發(fā)展的具有生物活性的化學(xué)物質(zhì)。作

4、用:促進(jìn)血管擴(kuò)張、使血管壁通透性增高、對(duì)炎細(xì)胞的趨化作用（白細(xì)胞的滲出），導(dǎo)致炎性充血和滲出等變化。炎癥介質(zhì)分類：1細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì) 血管活性胺（血清素): 組胺和5-HT 前列腺素和白三烯： 均為花生四烯酸代謝物 溶酶體釋放的介質(zhì)： 死亡的吞噬C釋放 細(xì)胞因子：由激活的淋巴C和單核巨噬C產(chǎn)生淋巴因子/單核因子2血漿中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì) 激肽系統(tǒng): 激活后最終產(chǎn)生緩激肽 補(bǔ)體系統(tǒng)：具有酶活性的一組Pro,由20種Pro組成。在脾、淋巴結(jié)和骨髓合成，為機(jī)體抵抗病原微生物的重要因子。 凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)：纖維蛋白降解產(chǎn)物創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù):滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w

5、維蛋白，可充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒 局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營(yíng)養(yǎng)成分創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用大量血漿滲出血容量縮減 閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物損壞其他器官全身反應(yīng)分期 內(nèi)分泌代謝變化 全身改變 局部改變 第一期(1-4日) 垂體腎上腺激素分泌增加 負(fù)氮平衡、血糖 、糖元異生、鈉和水儲(chǔ)留、鉀排出 、脂肪消耗體溫高、脈快、尿少、精神差、無食欲 以變質(zhì)滲出為主 第二期(5-8日) 垂體腎上腺激素分泌趨向正常 氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡，鈉排出增加，鉀排出減少 體溫、脈搏逐漸恢復(fù)

6、正常，尿量增加食欲恢復(fù)，體重下降變慢 以肉芽組織增生為主 第三期(9日-數(shù)周/數(shù)月)恢復(fù)正常 正氮平衡、鉀、鈉平衡，脂肪儲(chǔ)存以纖維組織增生為主，傷口愈合。 損傷反應(yīng)過程分期 死與傷廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷2005.1.27中新網(wǎng)1月27日:2004年全國共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。印度踩踏事件 300多人死亡2005.1.25印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬人舉行大型宗教集會(huì)。商店電線短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生。廣東增城7乘客睡夢(mèng)中身亡2005.2.8春節(jié)新年鐘聲敲響7人夢(mèng)中身亡2004年超載4554人死亡“超哥”、“超妹”不承認(rèn)超速2004年超速行

7、駛18410人死亡新型證眼雷達(dá)測(cè)速系統(tǒng)可以立即打印出違法超速的現(xiàn)場(chǎng)照片。2005.3.17江西客車爆炸30人死亡一輛貨車和一輛客車追尾相撞爆炸(車上裝有炸藥)，兩輛車上司乘人員無人生返，車上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶村民房屋受損。陜西銅川煤礦特大瓦斯爆炸166人2004.11.28陜西銅川陳家山煤礦特大瓦斯爆炸。井下作業(yè)239名礦工，127人安全出井，166人被困井下。國外創(chuàng)傷急救18世紀(jì)拿破倫戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)代Larrey開創(chuàng)了戰(zhàn)地救護(hù)國際紅十字組織 享利杜南(1828-1910)首創(chuàng)志愿?jìng)茸o(hù)組織 1863年2月9日成立傷兵救護(hù)國際委員會(huì) 1875年改為“紅十字國際委員會(huì)”，其生日5月8日定為

8、世界紅十字日。戰(zhàn)爭(zhēng)的代價(jià)戰(zhàn)地救護(hù)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)救護(hù)創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)理念的轉(zhuǎn)變里程碑:1966年美國科學(xué)院發(fā)表文章題為“意外傷害導(dǎo)致的傷亡，被現(xiàn)代社會(huì)忽視的疾病”理念:由“創(chuàng)傷意外事件”轉(zhuǎn)變成“創(chuàng)傷是可防治的疾病”結(jié)果:促進(jìn)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的建立創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)場(chǎng)急救傷員運(yùn)輸院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治信息管理系統(tǒng)創(chuàng)傷研究-撞車試驗(yàn)首位車禍模擬人出生代替真人進(jìn)行撞車試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)急救目的:修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要原則是搶救生命。除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。 優(yōu)先搶救:心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。 固定制動(dòng):骨折或關(guān)節(jié)損傷。止痛:注射或口服止痛劑。后送:用適當(dāng)運(yùn)輸

9、工具迅速送到就近的院。創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救基本任務(wù)確定受傷人員數(shù)量及特征迅速確定受傷原因和方式區(qū)分危重和非危重創(chuàng)傷者迅速確定需緊急轉(zhuǎn)運(yùn)的危重傷者是否需要其他資源救助采取何種傷員轉(zhuǎn)送方式創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救要注意的潛在危險(xiǎn)火災(zāi)余火帶電電線有害物質(zhì)自然災(zāi)害受損汽車殘余彈藥受員血液及分泌物其他難以確定因素我國創(chuàng)傷急救歷史orman Bethune(1890-1939) 國際主義戰(zhàn)士諾爾曼白求恩1890-1939 (Norman Bethune)加拿大共產(chǎn)黨員，著名的胸外科醫(yī)生。 1890年3月4日生于加拿大安大略省的格雷文赫斯特鎮(zhèn)1916年獲多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位；1935年加入加拿大共產(chǎn)黨；1936年隨加拿大志愿

10、軍參加西班牙革命，協(xié)助反法西斯的共和軍作戰(zhàn)，共和軍戰(zhàn)敗后返回加拿大；1937年“盧溝橋事變”爆發(fā)后，受加拿大共產(chǎn)黨的派遣，率領(lǐng)由加拿大和美國人組成的醫(yī)療隊(duì)于1938年初來到中國，擔(dān)任軍醫(yī)，援助共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的中國人民抗日戰(zhàn)爭(zhēng)。1938年3月底到達(dá)延安，不久赴晉察冀邊區(qū)。(察哈爾?。┦?huì)張家口1939年10月白求恩在河北淶源摩天嶺前線醫(yī)院醫(yī)治傷員時(shí)，不牽手指感染中毒，由于他堅(jiān)持工作，肘關(guān)節(jié)又發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿瘍。1939年11月12日在河北省唐縣黃石口村逝世，其遺體最初葬于河北唐縣郡城，1952年遷葬于河北石家莊烈士公墓?！景浊蠖鞯尼t(yī)學(xué)貢獻(xiàn)】白求恩在醫(yī)學(xué)上的貢獻(xiàn)主要有三個(gè)方面：研制并改進(jìn)了12種外科手術(shù)器

11、械；1938年建議加拿大建立社會(huì)醫(yī)療保健系統(tǒng)；第一個(gè)將流動(dòng)血庫應(yīng)用于戰(zhàn)場(chǎng)，并親自在戰(zhàn)地完成了數(shù)次輸血手術(shù)。加拿大醫(yī)學(xué)界稱白求恩為醫(yī)學(xué)天才?！景浊蠖骶裨谥袊挠绊憽?939年12月21日，毛澤東撰寫紀(jì)念白求恩一文，號(hào)召中國人民學(xué)習(xí)白求恩的國際主義精神；1940年晉察冀革命根據(jù)地建立“白求恩國際和平醫(yī)院”1991年，衛(wèi)生部第14號(hào)部長(zhǎng)令設(shè)置“白求恩獎(jiǎng)?wù)隆?，是?duì)全國衛(wèi)生系統(tǒng)模范個(gè)人的最高行政獎(jiǎng)勵(lì)；2001年9月18日，白求恩銅像在河北石家莊白求恩軍醫(yī)學(xué)院落成揭幕。銅像高3米，重1.83噸，所刻畫的白求恩身著八路軍軍服，左手扶著藥箱，右臂搭在右腿上，坐在一塊巖石上，兩眼注視著前方，體現(xiàn)出白求恩對(duì)工作

12、極端負(fù)責(zé)，對(duì)同志對(duì)人民極端熱忱的國際主義精神?！景浊蠖鳘?jiǎng)?wù)隆?991年衛(wèi)生部第14號(hào)部長(zhǎng)令發(fā)布的全國衛(wèi)生系統(tǒng)榮譽(yù)稱號(hào)暫行規(guī)定 中設(shè)置的榮譽(yù)稱號(hào)。由人事部、衛(wèi)生部共同頒發(fā)。它是對(duì)全國衛(wèi)生系統(tǒng)模范個(gè)人的最高行政獎(jiǎng)勵(lì)。凡獲得“白求恩獎(jiǎng)?wù)隆闭撸瑫r(shí)接受榮譽(yù)證書和通報(bào)表彰，并享受省、部級(jí)勞動(dòng)模范待遇。我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀各地建立了創(chuàng)傷急救中心模式不規(guī)范、管理機(jī)制不健全缺乏法律保障裝備相對(duì)落后、技術(shù)力量不足大多醫(yī)院急診仍是分診形式，如急診內(nèi)科、急診外科，急診人員以內(nèi)科為主，創(chuàng)傷急救仍靠各?？茣?huì)診創(chuàng)傷急救各自為政:911=120110119122999重癥創(chuàng)傷的急救 基本措施為ABC:airway、breat

13、hing、circulation初步處理急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下頜，口咽吸引，用口咽通氣管經(jīng)口/鼻氣管插管，氣管切開或環(huán)甲膜切開呼吸口對(duì)口呼吸，面罩及加壓給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸循環(huán)制止心臟出血，抬高下肢，抗休克褲使用；胸外心臟按壓，靜脈利多卡因/腎上腺素注射輸液、輸血，強(qiáng)心劑注射 心電監(jiān)測(cè)、電除顫，開胸心臟按壓，藥物除顫顱腦傷口咽通氣管，給氧氣管插管，給氧，脫水劑注射頸椎傷頸部長(zhǎng)短夾板/硬領(lǐng)顱骨鉗牽引胸部傷開放性氣胸傷口閉塞；張力性氣胸穿刺排氣；連枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血心包切開縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引/氣管插管、接呼吸機(jī)腹部傷內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎腹腔大

14、出血開腹止血，胃腸減壓，輸液、輸血骨折外固定創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng) 能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量 院前評(píng)分1創(chuàng)傷指數(shù)(TI) 2創(chuàng)傷記分(TS) 3修正的創(chuàng)傷記分（RTS) 4院前指數(shù)（PHI)5CRAMS評(píng)分 院內(nèi)評(píng)分1、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)法 （AIS) 2、損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS) ICU評(píng)分APACHE評(píng)分法創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma Index,TI)有效分值30分總分越高傷情越重 是采用損傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)五個(gè)方面評(píng)1971年由Kirkpatrick等提出?，F(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷，8-17中重度傷；17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割

15、傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100/minBP140/min無脈搏呼吸倦睡嗜睡半昏迷昏迷意識(shí)胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停創(chuàng)傷記分(trauma score,TS=ABCDE)TS12分為重傷參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值A(chǔ).呼吸(次/分)102425353510043210D.毛細(xì)血管充盈2秒2秒0210運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛肢體屈曲刺痛肢體伸展不能運(yùn)動(dòng)654321E. Glasgow昏迷指數(shù)睜眼自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼4321B.呼吸幅度正常淺或困難10GCS總分14-151113810573-454321C.收縮壓(mmHg)90709050705004

16、3210語言反應(yīng)回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語54321 選擇的生理指標(biāo)有循環(huán)、呼吸、意識(shí)等參數(shù)，每項(xiàng)記0-5分，然后五項(xiàng)分值相加有效分值1-16分。分值越低傷情越重。修正的創(chuàng)傷記分(revision of trauma score,RTS)由于TS靈敏度相對(duì)較低，易于遺漏嚴(yán)重病人，特別對(duì)頭傷病人的嚴(yán)重估計(jì)不足，因此提出了修正的TS. RTS評(píng)分越低，傷情越重。 總分為0-12分。毛細(xì)血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現(xiàn)場(chǎng)不易測(cè)定，僅保留3個(gè)變量，組成了RTS(見表)。分值GCS意識(shí)狀態(tài)（格拉斯哥昏迷評(píng)分）收縮壓mmHg 呼吸次/分4321013159126845389 7689 5075 1

17、491029 29 6915院前指數(shù) (prehospital index,PHI)胸或腹部有穿通傷再加4分，PHI靈敏度94.4%03分輕傷/死亡0/手術(shù)2%；420分重傷/死亡16.4%/手術(shù)49.1%參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值呼吸正常費(fèi)力或淺10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)1008510075850750125神志正?；靵y或好動(dòng)無可理解語言035脈率(次/分)1205111950305以收縮壓、P、R和意識(shí)四項(xiàng)生理指標(biāo)為依據(jù)評(píng)分。分?jǐn)?shù)越高，傷情越重，與其他生理指標(biāo)相反。最高20分。CRAMS評(píng)分法輕傷:9-10分。重傷：7-8分。極重傷：6分。包括循環(huán)、呼吸、胸腹壓痛、運(yùn)動(dòng)、語言

18、5個(gè)參數(shù)。按照各參數(shù)表現(xiàn)評(píng)定為0-2分，共3級(jí)。總分為10分。總分越高，傷情越重。相加的積分為CRAMS值。7分者：死亡率0.157分者：死亡率62院內(nèi)評(píng)分1、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)法 ( AIS ) 是對(duì)器官、組織損傷進(jìn)行量化的評(píng)分方法，有診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成。 2、損傷嚴(yán)重度分級(jí) ( AIS-ISS ) 損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS) 1971年美國醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡(jiǎn)化損傷分級(jí)(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。 AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS-90診斷編碼 AIS-90由診斷編碼和損

19、傷評(píng)分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX .X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值16分)。AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:19代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用16分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識(shí)喪失 Loss of consciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序，序號(hào)為0299。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型

20、、性質(zhì)或程度。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級(jí):1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。以上編碼應(yīng)用較難掌握，實(shí)際編碼應(yīng)用評(píng)分工具。AIS-90的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評(píng)分者AIS9損傷嚴(yán)重度記分(injury

21、 severty score ,ISS)由Johns Hopkins大學(xué)Bakes 1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS 16輕傷，ISS16重傷， ISS25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來計(jì)算ISS值。ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器

22、:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。ICU評(píng)分急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分 (APACHE) 是目前常用的ICU危重病人的定量病情的評(píng)估方法，也是對(duì)病人嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后較為科學(xué)的評(píng)估體系。 該系統(tǒng)有三個(gè)版本。 1981年- APACHE1 1985年- APACHE2 常用 1991年- APACHE2A.病理生理變化432101234直腸溫度413940.938.538.9363

23、8.43435.93233.93031.929.9平均動(dòng)脈壓mmHg16013015911012970109506949心率次/分18014017911013970109556939呼吸次/分5035492534122410-11695FiO2 0.5時(shí)A-aDO2500350499200349200FiO20.5時(shí)PaO2706170556055動(dòng)脈血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血鈉mmol/L180160179155159150154130149120129111119110血鉀mmol/L766.95.55.93.55.4

24、33.42.52.92.5血肌酐mg/dl(腎衰2)3.523.41.51.90.61.40.6血細(xì)胞壓積%605059.94649.93045.92029.920WBC109/L402039.91519.9314.912.91B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評(píng)分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差444554556465747502356APACHE適用于ICU病人評(píng)分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHE=ABC， APACHE20時(shí)死亡50%，為重癥多發(fā)傷定義同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休

25、克。特點(diǎn)應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷一、傷情評(píng)估 三個(gè)內(nèi)容 1危及生命的傷情評(píng)估主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救診斷治療評(píng)估血壓:觸及。（橈A80、股A70、頸A60mmHg）BP120，R30或10，意識(shí)不清:搶救。 2全身傷情評(píng)估 參考CRASHPLAN方案C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=art

26、eries(動(dòng)脈) N=nerves(神經(jīng))3多發(fā)傷的診斷具以下兩條以上顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⑿姆巍夤?、縱膈、橫膈和大血管損傷腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。骨盆骨折伴有休克脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷上肢長(zhǎng)骨干、肩胛骨骨折下肢長(zhǎng)骨干骨折四肢廣泛撕脫傷 二、多發(fā)傷的救治與護(hù)理迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺

27、復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)開刀手術(shù)。急救護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救:脫離危險(xiǎn)環(huán)境解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血解除氣胸所致呼吸困難處理傷口保存離斷肢體抗休克現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄傷情轉(zhuǎn)送途中護(hù)理運(yùn)送條件傷員體位搬送方法途中注意觀察病情急診室救護(hù) 抗休克、控制出血、處理胸部、顱腦、腹腔內(nèi)臟、呼吸道傷及骨折一個(gè)中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。簡(jiǎn)單判定休克:血壓脈率差=收縮壓脈率，正常3050；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克?？剐菘藥讉€(gè)問題: 認(rèn)識(shí)不清、 補(bǔ)液速度不夠、補(bǔ)液成份欠妥、 補(bǔ)鹼不宜過量 。兩個(gè)重點(diǎn)：原發(fā)傷的早

28、期手術(shù)處理:原則救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三。充分合理的氧供。三個(gè)環(huán)節(jié)：各臟器功能監(jiān)測(cè)。營(yíng)養(yǎng)支持。防感染 。復(fù) 合 傷：指兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情:包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。放射復(fù)合傷以放射損傷為主，常合并燒傷、創(chuàng)傷、沖擊傷傷情判斷:臨床特點(diǎn)是各傷相互加重整體損傷重、休克加重、感染加重造血損傷加重、創(chuàng)面?zhèn)谟涎舆t。急救護(hù)理:現(xiàn)場(chǎng)救護(hù):抗感染、抗休克:早期抗輻射處理:創(chuàng)面?zhèn)诘奶幚?燒沖復(fù)合傷以熱燒傷為主，常合并沖擊傷傷情判斷:體表傷易發(fā)現(xiàn)，重要的是判斷有無內(nèi)臟沖擊傷整體損傷

29、加重(休克、感染率高)、心肺損傷腎功能損傷、造血功能損害、聽器等沖擊傷急救護(hù)理:防治肺損傷: 嚴(yán)重肺出血、肺水腫是早期主要死因補(bǔ)液抗休克: 防心衰、肺水腫發(fā)生?？垢腥?處理創(chuàng)面，防各種內(nèi)源性感染；抗生素+破傷風(fēng)抗毒素保護(hù)心、腦、肺、腎功能:處理創(chuàng)面：盡早冷療，6h內(nèi)清創(chuàng)。沖擊傷 沖擊傷又稱爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚雷、核武器等超高能武器產(chǎn)生的沖擊波所致。沖擊波具有高壓和高速，從中心向四周擴(kuò)展。聽器、肺腦、胃腸和膀胱等損傷，體表無傷口。人體被推動(dòng)或被拋擲，可致其他機(jī)械性創(chuàng)傷。防護(hù)措施:進(jìn)入防御工事、山嶺背面、堅(jiān)固的戰(zhàn)車(坦克等)、堅(jiān)固地下室等。暴露人員采取俯臥位、足向爆炸中心并掩耳張口，可減輕超

30、壓所致的損傷程度。 化學(xué)復(fù)合傷一種或多種化學(xué)致傷因素同時(shí)或相繼作用于機(jī)體引起的損傷。以軍用毒劑為主，平時(shí)是化學(xué)毒物排放或泄漏傷情判斷:毒物經(jīng)呼吸、消化道、皮膚粘膜進(jìn)入人體神經(jīng)毒劑，如沙林、梭曼。糜爛性毒劑，如硫芥、路易氣。全身中毒劑，如氫氰酸、氯化氰。窒息性毒劑，如光氣、雙光氣。-干稻草或生蘋果味，損害支氣管系統(tǒng)-中毒性肺水腫。刺激性毒劑，如西埃斯（CS)、苯氯乙酮、亞當(dāng)劑。失能性毒劑，如畢茲（BZ）。-作用于中樞NS處理原則:首先處理危及生命的創(chuàng)傷，再處理毒物中毒特效抗毒與綜合療法相結(jié)合局部處理與全身治療相結(jié)合急救防護(hù):毒劑偵檢、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣消除毒物:脫去染毒衣服，大量清水

31、或鹼性液沖洗、浸泡，脂溶性毒劑可用白陶土、棉花、手巾等吸附。眼染毒沖洗10分鐘?？诜疚锟纱咄隆⑾次?、導(dǎo)瀉。傷口染毒應(yīng)沖洗、早期清創(chuàng)，沖洗時(shí)防止洗液沾染周圍組織。 抗毒療法、糾正重要器官功能、預(yù)防并發(fā)癥核武器復(fù)合傷 指原子彈、氫彈、中子彈或氫鈾的爆炸對(duì)人體的損傷。光輻射、沖擊波 、早期核輻射 、放射性核沾染 。防護(hù) :1構(gòu)筑工事 2借用大型坦克、艦艇等有屏蔽厚度和密閉性能。 3個(gè)人防護(hù):進(jìn)入工事。利用土丘、彈坑等進(jìn)行掩蔽。在開闊地面，應(yīng)迅速足向爆心俯臥，盡量以衣物遮蓋頭面部，閉緊眼睛，暫時(shí)屏氣和用手指堵耳。穿戴防護(hù)衣和面具。迅速撤離殺傷區(qū)。 4防護(hù)放射性沾染X射線由高速電子撞擊物質(zhì)的原子所產(chǎn)生

32、的電磁波 波長(zhǎng)介于紫外線和射線 間的電磁輻射。 由德國物理學(xué)家W.K.倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)，故又稱倫琴射線。波長(zhǎng)小于0.1埃的稱超硬X射線，在0.11埃范圍內(nèi)的稱硬X射線，110埃范圍內(nèi)的稱軟X射線。X射線的特征是波長(zhǎng)非常短，頻率很高 在1901年諾貝爾獎(jiǎng)的頒獎(jiǎng)儀式上，這位學(xué)者成為世界上第一個(gè)榮獲諾貝爾獎(jiǎng)物理獎(jiǎng)的人。 人們?yōu)榱思o(jì)念倫琴，將X射線命名為倫琴射線。 1896年2月，蘇格蘭醫(yī)生約翰麥金泰在格拉斯哥皇家醫(yī)院設(shè)立了世界上第一個(gè)放射科。借助計(jì)算機(jī)，人們可以把不同角度的X射線影像合成成三維圖像，在醫(yī)學(xué)上常用的電腦斷層掃描（CT掃描）就是基于這一原理。 Thank you 顱腦創(chuàng)傷 常見,占損

33、傷20 但病死率和致殘率居首位。顱面骨按損傷部位分： 1頭皮損傷（頭皮挫裂傷、頭皮下血腫、頭皮大面積撕脫傷) 2顱骨骨折 （顱蓋骨折、顱底骨折） 3腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫）按傷情分： 1輕型顱腦傷 2中型顱腦傷 3重型顱腦傷 4特重型顱腦傷頭皮挫裂傷 枕額肌的帽狀腱膜 （四塊四邊形薄片肌肉） 兩額腹、兩枕腹臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)： 頭皮開放性損傷，多為銳器傷。 若帽狀腱膜未破，傷口呈線性。 若帽狀腱膜破裂可使傷口錯(cuò)開，創(chuàng)面較大急救與處理： 止血、抗休克 24h內(nèi)清創(chuàng)縫合。如無明顯感染可72h清創(chuàng)縫合 頭皮血腫1皮下血腫： 皮下組織層 較硬無波動(dòng)、 局限在挫傷中心，較小2帽狀腱

34、膜下血腫：帽狀腱膜與骨膜之間 較軟有明顯波動(dòng) 較大可蔓延整個(gè)頭部3骨膜下血腫： 骨膜與顱骨之間 張力大可有波動(dòng) 常局限在骨膜之間急救與處理： 小的血腫應(yīng)早期冷敷，24h后熱敷促使吸收； 大的血腫應(yīng)無菌粗針抽盡，再加壓包扎； 已感染血腫切開引流，抗生素+止痛頭皮撕脫傷臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)： 多見于女性長(zhǎng)發(fā)卷入機(jī)器，使帽狀腱膜在內(nèi)的大塊頭皮部分或完全撕脫，常因劇痛和大量失血而休克。急救與護(hù)理： 立即壓迫止血、鎮(zhèn)靜止痛、防休克。對(duì)于撕脫的皮瓣處理方法：1 皮瓣未完全脫離: 有血供時(shí)立即仔細(xì)清創(chuàng)縫合2 皮瓣已完全脫離但損傷不重：皮瓣清創(chuàng)消毒，先小血管吻合術(shù)，然后全層縫合撕脫的頭皮。3 皮瓣丟失或嚴(yán)重?fù)p毀無法

35、植入：取患者大腿部的中厚皮片作游離植皮 顱底骨折臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)：多因強(qiáng)烈的間接暴力作用顱底，常合并腦損傷。 骨折部位1顱前窩骨折：篩板、蝶鞍眶上裂損損。害視N、嗅N.臨床表現(xiàn)有失明，嗅覺喪失、眶內(nèi)出血呈“熊貓眼”外觀，鼻咽后壁可有腦脊液流出，可伴有出血。2顱中窩骨折：蝶骨及巖部。損害面N、聽N.乳突和咽后壁有皮下瘀斑，耳道或咽部有腦脊液流出 3顱后窩骨折：枕骨及枕骨大孔。損害后組顱神經(jīng)（咽炎、迷走、副、舌下）。耳后及頸枕區(qū)可有皮下瘀斑，胸鎖乳突肌及乳突后皮下可有腦脊液漏。急救與處理：鎮(zhèn)靜、止痛、止血、抗感染和全身支持。有漏者嚴(yán)禁堵塞、沖洗、不做腰穿保持頭高位，避免用力咳嗽，擤鼻涕。頸內(nèi)A損

36、傷出現(xiàn)鼻腔大出血，堵塞鼻腔或壁后孔。一周自愈。四周行手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜腦損傷 腦震蕩 腦挫裂傷腦震蕩臨表及診斷要點(diǎn): 一時(shí)性腦功能障礙，腦損傷中最輕的一種 1有頭部外傷史2傷后立即發(fā)生短暫意識(shí)喪失幾秒/半h 3患者可有逆行性健忘4可有不同程度頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴等 5自主N功能紊亂（心悸、面白、多汗、四肢冰涼；N體征陰性）急救與處理： 傷后休息1-2周；鎮(zhèn)靜、止痛劑、補(bǔ)液；腦挫裂傷 腦實(shí)質(zhì)的損傷臨表及診斷要點(diǎn): 輕者：腦皮質(zhì)或深層組織點(diǎn)狀出血或V淤血 重者：腦組織斷裂、嚴(yán)重出血、水腫、NC壞死等 1意識(shí)障礙2局灶體征3生命體征變化4腦膜刺激征5頭暈、頭疼、嘔吐等癥狀較腦震蕩嚴(yán)重6腦脊液為血性急救

37、與護(hù)理： 1臥床休息2抬高床頭15-303鎮(zhèn)靜止痛4保持呼吸道通暢5物理降溫6維持水電解質(zhì)平衡并限制輸液量7防治腦水腫降低顱內(nèi)壓8止血?jiǎng)┑膽?yīng)用9能量合劑和促蘇醒藥物10對(duì)廣泛性腦組織壞死、液化所致的顱內(nèi)壓增高，應(yīng)開顱減壓，清除失去活力的腦組織，排除顱內(nèi)血腫，去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫 為嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷據(jù)血腫部位分： 1 硬腦膜外血腫 2 硬腦膜下血腫 3 腦內(nèi)血腫按血腫引起腦受壓或腦疝癥狀出現(xiàn)時(shí)間： 1 急性（傷后3天內(nèi)出現(xiàn)） 2 亞急性（傷后3天-3周內(nèi)出現(xiàn)） 3 慢性 （傷后3周以上）顱內(nèi)血腫據(jù)血腫部位分1硬腦膜外血腫：由腦膜血管，V竇和板障血管的破裂出血引起。 好發(fā)于額、頂、顳。 臨表：1意識(shí)

38、障礙；2血腫的對(duì)側(cè)可出現(xiàn)遲發(fā)型偏癱；3一側(cè)瞳孔散大（90在血腫側(cè)），對(duì)光反射減弱或消失；4劇烈頭痛和頻繁嘔吐；5隨顱內(nèi)壓增高或腦疝發(fā)生急救與處理：診斷一旦成立，立即手術(shù)，清除血腫，徹底止血及必要減壓2硬腦膜下血腫：較常見。由腦表面的皮層V、橋V和V竇的破裂 臨表：1意識(shí)障礙多缺乏典型的中間清醒期2顱內(nèi)壓增高3腰椎穿刺有血性腦脊液4受傷以對(duì)沖傷為主5腦血管造影呈新月形或條帶狀急救與處理：急性、亞急性以手術(shù)清除血腫、止血，去骨瓣減壓為主；慢性的多采用鉆孔沖洗引流術(shù)3顱內(nèi)血腫：腦實(shí)質(zhì)出血形成的血腫，發(fā)生率低急救與處理：開顱探查，清除血腫為主按傷情分類1 輕型顱腦傷：常為單純性腦震蕩2中型顱腦傷：有明

39、確顱骨骨折及輕度的腦挫裂傷3重型顱腦傷:廣泛性粉碎性顱骨骨折和重度腦挫裂傷4特重型顱腦傷：有嚴(yán)重腦干傷或腦干衰竭者，傷后呈持續(xù)性深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等 （二）傷情評(píng)估: 1受傷史 2臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 （嗜睡、譫妄、淺昏迷、昏迷、深昏迷） 頭痛、嘔吐（顱內(nèi)壓增高，持續(xù)性進(jìn)行性加重） 眼球變化 （見下一張幻燈片） 肢體偏癱（進(jìn)行性加重時(shí)考慮腦疝） 生命體征變化（防治休克的發(fā)生） 腦疝 （見下一張幻燈片） 3輔助檢查 顱腦傷首選CT. 次之X線等。眼球變化： 1中腦受損：一側(cè)或雙側(cè)時(shí)大時(shí)小，眼球歪斜，意識(shí)障礙 2腦橋損傷：雙側(cè)極度縮小，光反射消失伴中樞性高熱 3小腦幕切

40、跡疝：一側(cè)瞳孔先縮小，繼而擴(kuò)大，光反射差，意識(shí)障礙加重；而對(duì)側(cè)早期正常，晚期隨之散大 4瀕死狀態(tài)：深度昏迷，雙側(cè)瞳孔均散大，光反射消失 5腦干損傷:雙眼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)眼球分離、歪斜情況 6對(duì)側(cè)額中回后部有刺激性損傷：雙眼同向凝視腦疝：1小腦幕切跡疝 最為常見 多因顳葉鉤回下移至天幕下所致。因動(dòng)眼N收到牽拉，壓迫出現(xiàn)麻痹，致患側(cè)瞳孔散大，病人出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱和進(jìn)行性意識(shí)障礙2枕骨大孔疝 小腦扁桃體疝 顱后窩占位病變或?yàn)槟簧险嘉徊∽儗?dǎo)致全顱壓增高所致，血壓升高、雙側(cè)錐體束征。急性者常突發(fā)呼吸障礙、昏迷，可迅速死亡。密切監(jiān)護(hù)手術(shù)治療開放傷力爭(zhēng)6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，最遲不過72小時(shí)，硬膜外可置管引流。閉合傷

41、嚴(yán)重者力爭(zhēng)1小時(shí)內(nèi)開顱血腫清除、去肌瓣減壓或鉆孔引流。 頭部抬高15-30，避免頸部扭曲，利于顱內(nèi)V回流，減輕腦水腫，減低顱壓非手術(shù)處理頭位與體位、氣道管理、嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè):對(duì)抗腦水腫:脫水、激素、控制性過度換氣、對(duì)抗高熱、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。救治護(hù)理1 氣道管理 2 生命體征的觀察 30-60min3 腦室引流液的觀察 4 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 平臥10-15mmHg; 20為顱內(nèi)壓增高5 重癥監(jiān)護(hù) 6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 7 營(yíng)養(yǎng)支持 據(jù)暴力性質(zhì)： 鈍性傷、穿透?jìng)麚?jù)胸膜腔是否與外界溝通：開放性、閉合性損傷縱膈：是左、右側(cè)縱膈胸膜之間全部氣管，結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱 前：為胸骨 后：脊柱胸段 兩側(cè)界：縱膈胸膜 上界：胸廓上口 下界：膈胸部創(chuàng)傷傷情評(píng)估: 胸痛、呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)異常(反常呼吸、縱隔擺動(dòng))、咯血、休克、體征（連枷胸、縱膈擺動(dòng)） 外傷性浮動(dòng)胸壁 開放性氣胸時(shí)由于兩側(cè)胸膜腔壓力不等使縱膈移位，且隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右搖擺急救護(hù)理:現(xiàn)場(chǎng)急救:保持呼吸道通暢、變開放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應(yīng)傷側(cè)鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動(dòng)胸壁、胸骨骨折過伸仰臥搬運(yùn)、擴(kuò)容抗休克、傷情未明禁食禁水。血?dú)庑鼐茸o(hù):胸穿、胸膜腔閉式引流、進(jìn)行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸清除血塊。急救護(hù)理連枷胸救護(hù):迅速糾