繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進治療

1、關于繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的治療第一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征， SHPT主要見于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預后的重要并發(fā)癥之一。因此，加強對尿毒癥SHPT的治療尤為重要。第二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SHPT發(fā)生機制：(1) 低鈣血癥及鈣受體的下調(diào) (2) 磷潴留(3) 維生素D 及其受體減少(4) 靶器官

2、對PTH反應下降 (5) 甲狀旁腺自主性增生(6) PTH 降解改變(7) 酸中毒(8) 尿毒癥毒素等第三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 甲狀旁腺主要通過增加分泌及釋放甲狀旁腺激素（PTH），以調(diào)整機體由于腎臟功能下降導致的鈣磷平衡失調(diào)，起初為一種保護性調(diào)節(jié)反應。CKD時由于腎臟的排磷能力降低，導致血磷升高，高磷血癥可以刺激骨細胞FG23分泌增加，F(xiàn)G23可以抑制1-a羥化酶活性，抑制1,25（OH)2D3合成，促進其降解，以減少腸道磷的吸收。由于同時伴有腸道鈣的吸收減少，共同刺激甲狀旁腺分泌PTH增加。PTH的調(diào)節(jié)反饋機制是通過甲狀旁腺上存在鈣敏感受體（CaSR）和維生素D敏感受

3、體（VDR）實現(xiàn)的，PTH可刺激腎臟中1a羥化酶合成增加，促進骨化三醇的合成，通過增加腸道鈣吸收，促進鈣從骨中釋放及增加腎臟鈣的重吸收，促進磷排泄，提高血鈣水平。升高血鈣及骨化三醇被甲狀旁腺上的CaSR及VDR感知，會抑制PTH的進一步釋放從而完成此負反饋調(diào)節(jié)。而CKD患者由于腎臟功能受損不斷進展，腎臟排磷能力持續(xù)下降，血磷升高得不到控制，腎臟骨化三醇合成明顯減少，細胞外鈣離子濃度持續(xù)降低，會不斷刺激甲狀旁腺增生。研究證實增生甲狀旁腺中CaSR及VDR表達下調(diào)，使得甲狀旁腺不能對已經(jīng)足量的鈣及骨化三醇做出相應的抑制PTH分泌反應，導致PTH分泌持續(xù)增加，甲狀旁腺進一步增生，進而發(fā)生SHPT,甚

4、至難治性的SHPT。SHPT發(fā)生機制：第四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SHPT的臨床表現(xiàn)（一） 進行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關節(jié)周圍鈣化等。 進行性加重的皮膚瘙癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。 神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀 PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進行性下降，影響上肢抬舉和走路。 血液系統(tǒng)：腎性貧血進行性加重、白細胞減少、血小板功能不全，使用促紅細胞生成素治療療效減低。 其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關閉不全等第五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年

5、6月SHPT的臨床表現(xiàn)（二）生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時升高反映骨高轉化狀態(tài)，對診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結節(jié)或腺瘤。第六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SHPT的臨床表現(xiàn)（三）X線檢查可見骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點狀脫鈣、長骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。放射性核素斷層掃描(ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（24枚不等），B超可探及頸部低

6、回聲結節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。第七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTH對腎臟的作用促進腎近曲小管遠端和遠曲小管重吸收鈣降低腎臟對磷的排泄閾值抑制腎小管對磷的重吸收活化腎細胞的1羥化酶促進1,25(OH)2D3的合成第八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTH對骨、腸的作用促進破骨細胞和骨細胞的溶骨作用,使血鈣及磷增高增加破骨細胞和成骨細胞數(shù)量,加快骨更新和骨重建抑制成骨細胞的骨膠原的合成,促進骨基質(zhì)分解通過刺激1,25(OH)2D3的產(chǎn)生間接促進小腸對鈣磷的吸收第九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時在轉錄和翻譯水平促進PTH合成分

7、泌，抑制PTH降解高血鈣時抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣間接刺激PTH分泌鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌第十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高PTH血癥對機體的影響影響鈣、磷代謝腎性骨病對心血管的損害對骨髓、造血系統(tǒng)的損害貧血對神經(jīng)系統(tǒng)的損害尿毒癥周圍神經(jīng)炎對免疫功能的影響易于感染對皮膚、肌肉等等的影響對腎臟的影響第十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強纖維性骨炎骨樣組織增多骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松2MG引起的淀粉樣變第十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTH導致心肌肥大PTHrP

8、 能促進心肌間質(zhì)細胞的有絲分裂，增加肌酸激酶活性促進心肌肥大，誘導PKC依賴的途經(jīng)，促使心肌肥大；尿毒癥患者血中PTH，AgII也PTH對AgII有直接刺激作用離體心肌細胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達上調(diào)，同時心肌蛋白合成增加，心肌細胞增大第十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTH 致脂質(zhì)代謝異常膽固醇 ，甘油三脂 ，脂肪分解PTX后這些現(xiàn)象逆轉。第十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTH 致糖耐量異常CRF時SHPT患者血中胰島素水平，靶器官對胰島素敏感性 ，PTX后可改善補鈣三醇后，能糾正糖耐量的異常糖耐量異常第十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于

9、2022年6月PTH致心血管異位鈣化心肌內(nèi)Ca+沉著血管內(nèi)Ca+沉著第十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月轉移性鈣化血管： 透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴重者引起肢 端缺血壞死。心臟：嚴重時可加重瓣膜關閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟 雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導 束鈣化可導致度、度甚至度傳導阻滯，嚴重 者致阿斯綜合征。肺： 致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃： 頑固性食欲減退，嚴重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有 相應改變。骨髓：呈頑固性貧血，對促紅細胞生成素治療抵抗，血 小板功能下降。第十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

10、左前臂轉移性鈣化第十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月右食指轉移性鈣化第十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTH 導致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相對血管密度心肌纖維化血管平滑肌細胞功能異常腎素-血管緊張素分泌，使血管收縮PTH 使血管異位鈣化第二十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTH與血壓PTH分泌增加、甲狀旁腺重量增加、血漿鈣三醇濃度下降、腸道鈣吸收減少、腎鈣重吸收減少，導致高鈣血癥控制腎衰患者PTH的合成分泌可降低血壓，透析病人行PTX可使血壓保持低水平可能機制 升高細胞內(nèi)Ca+ PTH 影響血管內(nèi)皮功能和其生長，增加血管僵硬度 抑制Na+-H+交換第二十一

11、張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTH促進貧血發(fā)展PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生PTH直接抑制骨髓紅系干細胞增殖PTH直接損傷紅細胞縮短其壽命第二十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高PTH血癥致免疫能力下降臨床 甲旁亢患者具有較高的惡性腫瘤、白血病 和單克隆性丙種球蛋白的發(fā)病率原因 PTH全段及氨基端能抑制B細胞的增殖 PTH顯著抑制植物血細胞凝集素（PHA） 誘導的T細胞增殖，且阻礙其E玫瑰花結的形成，損害T細胞的免疫反應性 PTH抑制B細胞系產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。第二十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常

12、,血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結節(jié)或腺瘤；高PTH血癥血清堿性磷酸酶(ALP) 升高：反映骨高轉化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等表現(xiàn)甲狀旁腺彩超、CT 、磁共振成像(MR I)以及發(fā)射型計算機斷層掃描(ECT)檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤。第二十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)律透析患者需要進行鈣磷代謝指標監(jiān)測的頻率第二十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療二、手術治療一、內(nèi)科治療第二十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、內(nèi)科治療 1.控制血磷，維持正常血鈣水平：控制高

13、磷血癥是防治SHPT的首要環(huán)節(jié)。 第二十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的防治 1）高磷血癥的原因 外源性磷： A、食物中的磷：在食物中分布很廣，無論動物性食物或食物性食物，在其細胞中，都含有豐富的磷，動物的乳汁中也含有磷，所以磷是與蛋白質(zhì)并存的，瘦肉、蛋、奶、動物的肝、腎含量都很高，海帶、紫菜、芝麻醬、花生、干豆類、堅果粗糧含磷也較豐富。但糧谷中的磷為植酸磷，不經(jīng)過加工處理，吸收利用率低。 B、藥物所致：應用活性維生素D，使腸道對磷的吸收增加。 磷的吸收部位在小腸，其中以十二指腸及空腸部位吸收最快，回腸較差。磷的吸收分為通過載體需能的主動吸收和擴散被動吸收兩種機制。磷的代

14、謝過程與鈣相似，體內(nèi)的磷平衡取決于體內(nèi)和體外環(huán)境之間磷的交換。磷的主要排泄途徑是經(jīng)腎臟。未經(jīng)腸道吸收的磷從糞便排出，這部分平均約占機體每日攝磷量的30%，其余70%經(jīng)由腎以可溶性磷酸鹽形式排出，少量也可由汗液排出。 內(nèi)源性磷：殘余腎功能下降，排泄減少；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進引起的骨病致骨吸收增加，磷從骨骼中釋放到細胞外液。磷的攝入過高是最主要因素，透析患者磷的攝入量為0.8-1.0g/Kg/d，(1g蛋白含磷約12-16mg)，使得磷攝入量800-1400mg/d。藥物所致：應用活性維生素D，使腸道對磷的吸收增加。第二十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2）高磷血癥的治療 (1)限

15、制食物中磷的攝入：含磷高的食物：堅果類、海鮮、肉類、奶制品、黃豆、黑豆、飲料等。CKD3-4期的患者血磷4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷5.5mg/dl時，每日磷的攝入量應控制在800-1000mg。 (2)口服磷接合劑：抑制腸道對磷的吸收，這類藥物被要求餐中嚼服，主要藥物有 含鋁的磷結合劑，對于血磷水平7.0mg/d的患者可短期應用，如氫氧化鋁2-3片/次，每日3次，1月，然后換用其它制劑。第二十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 含鈣的磷結合劑：碳酸鈣（含鈣40%），1g碳酸鈣可結合磷39mg，每次2片（1500mg），每日3次；:醋酸鈣（含鈣25%）667mg/片，每次1

16、-4片，每日3次，1g醋酸鈣可結合磷45mg.，服用含鈣結合劑的患者每天攝入的元素鈣總量1.5g/d，包括飲食以內(nèi)的鈣攝入量 300 pg/ml，應使用活性維生素D治療。日本透析醫(yī)學會的SHPT指南推薦iPTH 180 pg/ml，就可以使用活性維生素D治療。在應用活性維生素D前應該檢查PTH和血清鈣、磷水平，在血清鈣低于2.5mmol/L，或PTH高于250pg/ml開始治療。治療中應監(jiān)測鈣、磷水平，保持其在合理范圍。第三十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 活性維生素D治療SHPT的用法：活性維生素D給藥途徑有靜脈和口服兩種，口服又分為每日口服和口服沖擊療法。 每日口服（小劑量持

17、續(xù)）療法：主要適用于輕度SHPT患者，或中重度SHPT維持治療階段,劑量為0.250.5ug，一日1次。服用活性維生素D期間應注意監(jiān)測血iPTH，并根據(jù)以下情況調(diào)整劑量：若能使iPTH降低至目標范圍，可將劑量減低25%-50%使用，甚至隔日服用，并根據(jù)iPTH水平，及時調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標范圍；如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則劑量可增加50%，治療4-8周后，iPTH仍無下降或為達到目標范圍，可試用大劑量間歇療法。 大劑量間歇療法（口服沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。用法：iPTH 300-500pg/mL，每次1-2ug，每周

18、2次；iPTH 500-1000pg/mL，每次2-4ug，每周2次；iPTH1000pg/mL，每次4-6ug，每周2次。用藥期間需根據(jù)iPTH變化調(diào)整劑量：如果治療4-8周，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周活性維生素D的劑量可增加25%-50%；一旦iPTH水平降到目標范圍，骨化三醇劑量可減少25%-50%，并根據(jù)iPTH水平，及時調(diào)整藥物劑量。最終選擇最小劑量間歇或持續(xù)給藥維持iPTH在目標范圍。第三十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥物使用過程中應注意的問題：首先必須控制高磷血癥，以避免鈣磷乘積過高導致難于逆轉的轉移性鈣化。要定期觀察血鈣和血磷，當血鈣大于10.2mg/d

19、l ( 2.54mmol/L)，血磷 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)時應及時停藥。適當降低透析液中鈣的濃度，如透析液鈣離子濃度 10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)，CKD5 期患者PTH 150 pg/ml , 以避免轉移性鈣化和無動力性骨病的發(fā)生。 對藥物治療有反應的患者，其PTH水平常在治療后36月下降，治療目標是PTH150300pg/ml，如治療過度會導致高血鈣和PTH過低（38mmol/L）和口服碳酸氫鈉（24g/d），以達到透析前血清碳酸氫根水平大于或等于22 mmol/L。碳酸鈣和大黃碳酸氫鈉也有糾

20、正酸中毒的作用。第三十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術指征：(1)嚴重的持續(xù)性高甲狀旁腺激素水平且排除鋁中毒。 (iPTH)800pgmL。(2)持續(xù)性高血鈣或鈣磷乘積70；(3)影像學檢查確認甲狀旁腺腫大。任何一個甲狀旁腺直徑1cm或體積0.5 cm3，有豐富的血液供應。(4)伴有骨關節(jié)痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等骨骼系統(tǒng)癥狀；(5)進行性軟組織、血管等異位鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓、鈣化防御(以系統(tǒng)性小動脈鈣化和組織缺血為特征的臨床病變：如皮膚的痛性網(wǎng)狀青斑或紫斑、缺血性干性壞死及皮膚潰瘍等)。二、手術治療第三十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺解剖

21、圖第三十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺的分布規(guī)律第三十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月異位甲狀旁腺據(jù)統(tǒng)計，25一15的患者存在異位甲狀旁腺，以胸腺舌葉異位最多，其次為縱隔。第四十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺的術前影像定位1、術前B超定位術前B超定位與術中切除甲狀旁腺結節(jié)與完全一致，符合率為833。2、檢查符合率為。3 、ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為。4、頸部增強CT檢查符合率為95。第四十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺CT定位第四十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺增強CT定位第四十三張，PPT

22、共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉方法的選擇 局部麻醉 頸叢阻滯全身麻醉手術方式的選擇(1)甲狀旁腺次全切除術(2)甲狀旁腺全切除加前臂移植術 甲狀旁腺全摘除好前臂自家移植術（移植腺體成活的判定移植側上肢PTH與對側之比1.5）(3)全甲狀旁腺切除術 第四十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺切除術對慢性腎臟病SHPT的治療效果可以奇跡般的制止骨痛，增加肌力，改善生活質(zhì)量，免去家人照顧；長期低水平的血鈣和血磷，有助于改善營養(yǎng)不良；可以明顯改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神經(jīng)-精神異常；有助于改善心血管病變；使貧血更好糾正第四十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術前處理

23、術前常規(guī)使用日本日立7600型血生化自動分析儀，以比色法檢驗血鈣(2.12.54 mmol/L)及血清磷(1.131.78 mmol/L)；酶法檢驗血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP, 40150 IU/L)。使用美國伯樂公司550分析儀酶聯(lián)免疫吸附法檢驗全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH,1662 pg/ml，美國 DLS 公司的 intact-PTH 10-8000 藥盒)?；颊咝g前以鈣離子濃度為1.5 mmol/L的透析液進行血液透析或腹膜透析。術前 1 周開始口服元素鈣 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 g/

24、d，術前 1 天血液透析 1 次。第四十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺全切除術左葉甲狀腺左下極增生甲狀旁腺左葉甲狀腺左上極增生甲狀旁腺 術中第四十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺全切除術右下極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺右上極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺 術中右葉甲狀腺右下極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺第四十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月S-PTX術后iPTH變化第四十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月TPTX+AT術后iPTH變化第五十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月T-PTX術后iPTH變化第五十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月充足補鈣，防止“骨饑餓”SHPT患者在成功實施 PTX后，隨著甲狀旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，加上腸道鈣吸收減少，最終導致低鈣血癥的發(fā)生。一般在 PTX 后 1 周內(nèi)血鈣水平最低，經(jīng)過補充鈣制劑和骨化三醇，以及甲狀旁腺移植物或殘留組織功能的建立，1 周以后血鈣水平可以恢復正常。本研究結果也顯示在 1 周以后，血鈣水平逐漸恢復正 常 。術后并發(fā)癥及處理（一）第五十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術后補充鈣劑術后在甲狀旁腺全切除后立即靜脈補鈣.首日