醫(yī)學(xué)資料AMI診治

1、AMI診斷與治療武警廣西總隊醫(yī)院 洪紹彩2021/7/19 星期一AMI分類的演變80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高意義：體現(xiàn)ACS現(xiàn)代治療的成就 具有強烈的時代感2021/7/19 星期一AMI的發(fā)病機制AMI是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果。AMI的關(guān)鍵問題并不在于冠脈管腔的狹窄，而在于血栓的形成。沒有血栓形成就沒有AMI。斑塊破裂發(fā)生在不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊基礎(chǔ)上。不穩(wěn)定斑塊易損斑塊破裂血栓形成AMI2021/7/19 星期一AMI的診斷標準必須至少具備下列三條標準中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心

2、肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。2021/7/19 星期一癥狀不典型的心肌梗死心力衰竭型心律失常型休克和低血壓疼痛部位不典型無痛性心肌梗死2021/7/19 星期一缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性質(zhì):壓榨樣、悶脹感.非抓痛、刺痛、觸電樣部位:整個拳或掌指示,非一手指時限:1-15分,多數(shù)30分鐘內(nèi).非1分鐘內(nèi)或整天誘因:勞累、情緒、餐后、寒冷放射痛:左肩背部硝甘效應(yīng):多數(shù)1-2分鐘緩解2021/7/19 星期一缺血性胸痛的鑒別主動脈夾層:撕裂樣疼痛,休克表現(xiàn),血壓高急性心包炎: 發(fā)熱、WBC高、ST-T普遍性的弓背向下抬高.急性肺動脈栓塞:發(fā)熱、咯血、低氧, SIQIIITIII.急腹癥:消化性潰

3、瘍穿孔、急性膽道疾病、急性胰腺 炎、食管病變.頸、胸疾患:退行性胸、頸椎病變,頸肋綜合征和前斜角肌綜合征2021/7/19 星期一AMI的現(xiàn)代治療60年代以前 消極治療60-80年代 被動治療 干預(yù)并發(fā)癥80- 主動治療 預(yù)防梗死 限制梗死面積 開通罪犯血管2021/7/19 星期一急診科對疑診AMI者診斷程序?qū)σ稍\AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；在10分鐘內(nèi)描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進行分析；對有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始急診PTCA。2021/7/19 星期一迅速評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖對ST段抬高或新發(fā)生LB

4、BB者:迅速評價溶栓禁忌證,開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開始PTCA。注意：不能為等待心肌標志物檢測結(jié)果而延誤早期再灌注治療。對非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有LBBB，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標志物及常規(guī)血液檢查。2021/7/19 星期一急性前壁心肌梗死2021/7/19 星期一急性下壁心肌梗死2021/7/19 星期一缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查疑為缺血性胸痛患者18導(dǎo)心電圖鑒別診斷阿司匹林嚼服血清心肌標記物檢測10min內(nèi)完成ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯ECG高度懷疑缺血正常或非特

5、征性ECG入院開始再灌注治療入院開始抗缺血治療目標：30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始急診PTCA入院時做常規(guī)血液檢查急診科留觀復(fù)查心肌標記物超聲心動圖有無缺血/梗死證據(jù)入院出院有無觀察12-24h2021/7/19 星期一血清心肌標記物的測定血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間(h)122424634612敏感時間(h)48812812812峰值時間(h)48102410242410242448持續(xù)時間(d)0.515105143424352021/7/19 星期一AMI 的治療2021/7/19 星期一AMI的治療決策ST段抬高

6、的AMI 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCAST段不抬高的AMI避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2021/7/19 星期一一、院前急救二、ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者住院治療三、非ST段抬高的AMI的危險性分層及處理2021/7/19 星期一一般治療監(jiān)測:心電、血壓、氧飽和度臥床休息 建立靜脈通道吸氧飲食和通便糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)2021/7/19 星期一 藥 物 治 療鎮(zhèn)痛:嗎啡3mg靜注，每5min重復(fù)1次，總量不超過15mg。硝酸甘油:靜滴2448h后改口服。下壁伴右室梗死時慎用。抗血小板：阿司匹林15

7、0300mg、波立維300mg 阿托品:下壁AMI伴竇緩、心室停搏、AVB，0.51.0mg靜注，每35min重復(fù)使用，總量應(yīng)1mm。高危組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。2021/7/19 星期一非ST段抬高的心肌梗死2021/7/19 星期一非ST段抬高的AMI的治療抗缺血治療抗血小板和抗凝治療冠狀動脈重建治療 經(jīng)皮冠狀動脈重建治療（PCI） 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）2021/7/19 星期一小 結(jié)AMI的診斷和鑒別:處理程序:根據(jù)心電圖ST-T改變決定.急診用藥:1)鎮(zhèn)痛:嗎啡3mg， 2)擴冠:硝酸甘油10mg、欣康40mg，. 3)抗血小板:阿斯匹林0.3, 波立維0.3，嚼服 4)抗凝:法安明0.2ml, 皮下注射， Q12h2021/7/19 星期一非ST段抬高的AMI的介入治療 對非ST段抬高的AMI緊急介入治療是否優(yōu)于保守治療，尚無充分證據(jù)。較為穩(wěn)妥的策略應(yīng)是首先對非S