2022年三甲評審手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

1、三甲評審 - 醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理相關(guān)目 標(biāo)及評判指標(biāo) 一,相關(guān)治理目標(biāo) 1.實行患者病情評估制度, 遵循診療規(guī)范制定診療方案, 并進(jìn)行定期評估, 依據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案； 2.實行手術(shù)資格準(zhǔn)入,分級治理制度,重大手術(shù)報告,審批制度； 3.加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量把握,重點是術(shù)前爭辯,手術(shù)適應(yīng)癥,風(fēng)險評估,術(shù) 前查對,操作規(guī)范,術(shù)后觀看及并發(fā)癥的預(yù)防與處理,醫(yī)患溝通制度的落實； 術(shù)前：診斷,手術(shù)適應(yīng)癥明確,術(shù)式選擇合理,患者預(yù)備充分,與患者溝通并 簽署手術(shù)和麻醉同意書,輸血同意書等,手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī) 范,輸血規(guī)范, 意外處理措施堅決, 合理,術(shù)式轉(zhuǎn)變等準(zhǔn)時告知

2、家屬或托付人； 術(shù)后：觀看準(zhǔn)時,嚴(yán)密,早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥當(dāng)處理；提高術(shù)前診斷與病理診 斷符合率； 4.麻醉工作程序規(guī)范, 術(shù)前麻醉預(yù)備充分, 麻醉意外處理準(zhǔn)時, 實施規(guī)范 的麻醉復(fù)蘇全程觀看； 5.加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與治理, 落實核心制度和規(guī)范要求, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 保證治療安全,準(zhǔn)時,有效,經(jīng)濟(jì)； 6.落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,加強(qiáng)護(hù)理治理； 1第 1 頁,共 5 頁7.規(guī)范治療,合理用藥,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原就及其他 藥物治療指導(dǎo)原就,指南； 8.有危重病人搶救流程, 規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé), 提高搶救成功率； 監(jiān) 測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù),手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類,

3、嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染大事報告制度,不瞞報和漏報； 9.實行有效措施,縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日； 10. 實施“危急值”登記,報告,處理制度； 11. 實行單病種過程（核心）質(zhì)量治理； 二,相關(guān)評判指標(biāo) 1.入,出院診斷符合率 95； 2.手術(shù)前后診斷符合率 95； 3.臨床主要診斷,病理診斷符合率 60； 檢查陽性率70； 檢查陽性率70； 6.大型 X 光機(jī)檢查陽性率 70 ； 7.急危重癥搶救成功率 80； 8.治愈好轉(zhuǎn)率90； 9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率 97； 10. 清潔手術(shù)切口感染率 ； 11. 麻醉死亡率； 2第 2 頁,共 5 頁12. 尸檢率15 ； 13. 醫(yī)院感染現(xiàn)

4、患率 10； 14. 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 96 ； 15. 院內(nèi)急會診到位時間 10 分鐘； 16. 開展成分輸血比例 95 ； 17. 輸血適應(yīng)癥合格率 90 ； 18. 平均住院日15 天； 19. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3 天； 20. 病床使用率 85 93% ； 21. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19 次年； 22. 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 40 ； 23. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率 100 ,培訓(xùn)合格率 90； 24. 已出院患者對醫(yī)療服務(wù)中意度 90； 25. 非方案再次手術(shù)率 0.5% ； 26.“三基”培訓(xùn)率,考試合格率 100% ； 3第 3 頁,共 5 頁手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點

5、監(jiān)控指標(biāo)記錄表 （臨床科室用） 科室名稱： 非方案再次 切口感染 填報時間： 年 月 日 統(tǒng)計時間 手術(shù)總 重點手 死亡 圍手術(shù)期抗菌藥 各種并發(fā)癥及例數(shù) 按月份計 例數(shù) 術(shù)例數(shù) 例數(shù) 手術(shù)例數(shù) 例數(shù) 物使用合格例數(shù) （切口感染除外） 2022.01 備注： 1,重點手術(shù)是指：冠狀動脈旁路移植術(shù),經(jīng)皮冠狀動脈治療（ 剖宮產(chǎn)術(shù),髖關(guān)節(jié)置換術(shù),心臟瓣膜置換術(shù)； PCI ）,腦血腫清除術(shù), 2,圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動把握指標(biāo)； 3,各種并發(fā)癥是指：術(shù)后肺栓塞,術(shù)后深靜脈血栓,術(shù)后敗血癥,術(shù)后出血或血腫, 手術(shù)傷口裂開,術(shù)后呼吸衰竭,術(shù)后生理 /代謝紊亂,術(shù)后猝死,麻醉并發(fā)癥； 4手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點監(jiān)控指標(biāo)記錄表 （醫(yī)務(wù)部用） 統(tǒng)計時間： 年 月 日 年 月 日 科室名稱 手術(shù)總 重點手 死亡 非方案再次 切口感染 圍手術(shù)期抗菌藥 各種并發(fā)癥及例數(shù) 例數(shù) 術(shù)例數(shù) 例數(shù) 手術(shù)例數(shù) 例數(shù)