院感管理制度

1、醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌 握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、 病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全 面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向 院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào) 查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%,漏報率低于 20%。對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn) 行監(jiān)測。有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本 院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。11血管III對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)

2、相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿 管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染） 制定監(jiān)控指標(biāo)。皿、消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必碩消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率 必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。進(jìn)入人體無菌組織、器官 或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療 用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測III環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān) 測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新到兒病房、 M移植病房、醫(yī)院感染的消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無 菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘

3、膜的器具和用品必 須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干 凈扃消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品， 應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，麗毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在 檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。 耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各 種穿刺鍬注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選 干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物 等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán) 氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不 能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法?；瘜W(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、

4、高 效、中效、做消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的 性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配 制時注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必 須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼 吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末 消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化源成為滅菌水，每日 更換瞄毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏 等可拆卸部分瞄期更換消*手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 （2002 年版）。消毒藥械管理制度監(jiān)督管醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械 的監(jiān)督管理。, r - 一，管

5、醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬 購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消 毒、滅菌藥械的購入存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行 抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改 進(jìn)措施。采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對 審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì) 量。醫(yī)院瀕建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制 度并由專人負(fù)責(zé)。醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記 配制濃度、配制日期、有效日期操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán) 格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記

6、冊，登記消毒 對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查 驗。使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方 法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、 消毒對氤更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院 感染管理科.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌 藥械.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能 一次性使用。醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療 用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī) 院感染管理辦公室備

7、案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī) 療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許可證，建立一次性 使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗收， 除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營 企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝 應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文 標(biāo)識。醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫 登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物 架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、 失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，者發(fā)現(xiàn) 包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期

8、和產(chǎn)品有無不潔 等不得使用；者使用中發(fā)生熱原反虱感染或其它異常情況 時，成立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染科醫(yī)院感護(hù)管理一.根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī) 范制定以下內(nèi)容：工作人員的自我I防護(hù)：工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時 戴口罩、手套、隔離褲、隔離鼠防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷 及時報告醫(yī)院感染管理辦公室成立即報告醫(yī)院感染管理辦 公室。在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度,做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保

9、護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時 摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)醫(yī)院感染實行分級防護(hù)的原則1基本防護(hù)適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工 作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原 則。預(yù)防點部位醫(yī)院感染的制度呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使 用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1.2有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)鼠1.4重復(fù)

10、使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平 消毒要求，每周更換1 2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更 換。1.5聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水成及時引流、傾去，并有 制度保證。1.6定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查1.7有完整的操作與觀察處置記錄。1.8有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的 監(jiān)測、分析與反饋。III2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo) 管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及

11、相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn) 行培訓(xùn)與授權(quán)，使其岫熟知和嚴(yán)格遵氯2.3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆 膜變濕、弄臟時，能及時更換。HI2.4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更 換。HI2.5定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，在符合血管內(nèi)導(dǎo)管所 致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6有完整的操作與觀察處置記錄。III2.7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)* 病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。3.2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及

12、相關(guān)感染的控制 方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引 3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿曾遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所 致尿路感診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復(fù)病原 學(xué)檢查。3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病

13、原菌及其耐藥性）的 測、分析與反饋。手術(shù)部位感染 4.1擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前 有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。4.2如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。4.3避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施；換藥應(yīng)無菌操作技術(shù)。4.6按照手術(shù)風(fēng)險程度（NNIS ）分級登記手術(shù)術(shù)后感染， 有手術(shù)部位感染（發(fā)林 病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。III血液凈化（逶析）相關(guān)感染III5.1嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（

14、逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才 能使用。III5.2有血液凈化（晰）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染 的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循.hi5.3血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的 要求.hi5.4嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使 用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的 監(jiān)測記錄hi5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。III5.7有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及 其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。預(yù)防重點

15、部位醫(yī)院感染的制度呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使 用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1.2有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制 方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。1.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平 消毒要求，每周更換12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更 換。1.5聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有 制度保證。1.6定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，在符合呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù) 病原

16、學(xué)檢查。1.7有完整的操作與觀察處置記錄。1.8有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的 監(jiān)測、分析與反饋。血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能 使用，并盡早拔除。2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo) 管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn) 行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。2.3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。2.4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更 換。2.5定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，在符合血管內(nèi)導(dǎo)管所 至攵血行感染診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)

17、獲得抗菌藥治療，72小時 無效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6有完整的操作與觀察處置記錄。2.7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用， 并盡早拔除。3.2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制 方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固 定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受 阻斷的引流。3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于 膀胱水平，不接觸地面。3.6

18、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時， 應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合留置導(dǎo)尿管所 致尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥 性）的監(jiān)測、分析與反饋。手術(shù)部位感染4.1擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前 有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。4.2如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。4.3避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手

19、術(shù) 期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施；換藥 應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。4.6按照手術(shù)風(fēng)險程度（NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有 手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。血液凈化（逶析）相關(guān)感染5.1嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才 能使用。5.2有血液凈化（逶析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染 的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵 循。5.3血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要 求。5.4嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使 用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范

20、，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的 監(jiān)測記錄5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理 程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液 細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。5.7有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及 其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。醫(yī)1%管理財會的職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)散標(biāo) 準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染 診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、 重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并 提出意見;研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；研究并

21、確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、重點部位、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有 關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任;研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳 染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理 方面的問題；根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會 提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；L1其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人 員主要職責(zé)定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見 與措施

22、，并有反饋記錄文件。對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行 檢查和指導(dǎo)；對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢理等工作提供指導(dǎo)；對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施 并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作;對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、

23、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時，須及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡（登記表），并于兩天內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能科室。出院時應(yīng)在病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄上填寫醫(yī)院感染部位的診斷。醫(yī)院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查 閱、收集、核實感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫醫(yī)院感染登記表醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā) 現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報應(yīng)及時進(jìn)行登記，并反饋給漏報科室。各病區(qū)（科室）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好 七項

24、標(biāo)本的監(jiān)測（滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物 體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管。特殊科室加強(qiáng)特 殊項目的監(jiān)測（如:供應(yīng)室對高壓鍋的監(jiān)測、血透室對透析器、透析液的監(jiān)測等）。醫(yī)院感染專職護(hù)士每月對重點病區(qū)（科室）（如：供應(yīng)室、血 透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、愛嬰?yún)^(qū)、夕卜科病區(qū)、監(jiān)護(hù)病房、治療室等）進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次。為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對 本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)情況進(jìn)病行統(tǒng)計及流行病學(xué)分 析，內(nèi)容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)（科室）的醫(yī)院 感染率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病 例漏報率，以及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院感染病原體

25、分布及 藥敏試驗結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等項目的統(tǒng)計、分析。醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計分析出來的結(jié)果及時反饋給 各科室，并及時上報給主管院長和有關(guān)部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。每月的醫(yī)務(wù)例會上主管院長應(yīng)在會上通報上個月全院醫(yī)院感染的情況，并提出進(jìn)一步的要求。一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)（科室），發(fā)生三例同種病原體引起的 感染，病區(qū)應(yīng)在24小時內(nèi)及時上報給醫(yī)院感染管理科或相 應(yīng)職能部門，并進(jìn)一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫(yī)院 感染暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門應(yīng)在24小 時內(nèi)上報給醫(yī)院管理委員會或小組，同時上報上一級衛(wèi)生行 政部門。醫(yī)院感染管理委員會（小組）

26、要立即召開緊急會議，制定措施。醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū)（科室）如監(jiān)測出滅菌物品、 消毒物品、使用中的消毒液等出現(xiàn)不合格的情況時應(yīng)在24 小時內(nèi)查找原因，并上報醫(yī)院感染管理委員會（或小組）及時制定整改措施。各病區(qū)（科室）的醫(yī)院感染管理小組要做好科室醫(yī)院感染的 日常監(jiān)測工作。醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度對醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強(qiáng)在職教育，提高醫(yī)院感 染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每季專題講座外出學(xué)習(xí)一次。對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)。由各臨床科室挑選有實際工作經(jīng)驗、有威信的醫(yī)和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科對他們進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。做好全員醫(yī)院感染知識再教育，每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)

27、 行醫(yī)院感染知識普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓(xùn)方 式可采用學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院 感染控制教學(xué)錄像片，請專家作專題講座，舉辦學(xué)術(shù)報告， 醫(yī)院感染知識考試等4 凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均 應(yīng)到醫(yī)院感染科短期學(xué)習(xí)一周。新分配來院的醫(yī)護(hù)人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院 感染知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。有針對性的開展各種專業(yè)培訓(xùn)班，對其他人員進(jìn)行培訓(xùn)。如醫(yī)生抗生素學(xué)習(xí)班、護(hù)士消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工的保潔培等。報告卡院內(nèi)感染病例登記表住院號： 份： 年監(jiān)測月科室：床位：女 年齡： 入院日期： 出院日期： 住院：姓名：入院診斷: 出院診斷：口男口院內(nèi)感染與死亡關(guān)系：口直接；口瞰；口無關(guān)預(yù) 后：口好轉(zhuǎn)；口治愈；口死亡院內(nèi)感染部位口泌尿道；口 下呼吸道； 口手術(shù)傷口；他： 感IE口胃腸道;口皮膚；口口口腹腔；口全身腔：口敗血癥；口陰道III其 易者：