2018年診所校驗材料

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書申請單位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 填 表 說 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時專用。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。代碼為22位碼 3、附表2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。 4、附表2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。 5、附表2服務(wù)

2、對象：填寫要求同4。 6、附表2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。 7、附表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填報。 8、附表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：為劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣 9、附表3只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。 10、附表4在每項空格中

3、填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。 11、附表4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。 12、附表4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。 13、附表4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員

4、”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財務(wù)人員”、及“其他人員”之和。 14、附表 4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī) ” 指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15. 附表 4-2管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職

5、能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16. 附表4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17. 附表 4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 18. 附表 5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。 19. 附表 6 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項 , 在1994年9 月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。20. 附表6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。

6、包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。 21. 附表6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)” (365天或366天) 除所得的商數(shù)。 22. 附表6 實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實際占用病床數(shù) ( 即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。 23. 附表6實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，

7、不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故 (如消毒、小修理等)暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。 24. 附表6出院者占用總床日數(shù)；指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。 25、附表6出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 26、附表6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 27、附表6床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) 28、附表6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用

8、總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。29、附表6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。30、附表6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬省

9、轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 平方米建筑面積 平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 平方米資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表3 診療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注口01預(yù)防保健科口

10、06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)口06.03更年期保健專業(yè)口02.全科醫(yī)療科口06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)口06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)口03.內(nèi)科口03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)口07.兒科口03.02消化內(nèi)科專業(yè)口07.01新生兒專業(yè)口03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)口07.02小兒傳染病專業(yè)口03.04心血管內(nèi)科專業(yè)口07.03小兒消化專業(yè)口03.05血液內(nèi)科專業(yè)口07.04小兒呼吸專業(yè)口03.06腎病學(xué)專業(yè)口07.05小兒心臟病專業(yè)口03.07內(nèi)分泌專業(yè)口07.06小兒腎病專業(yè)口03.08免疫學(xué)專業(yè)口07.07小兒血液病專業(yè)口03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)口07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)口03.10老年病專業(yè)口07.09小兒內(nèi)分泌

11、專業(yè)口07.10小兒遺傳病專業(yè)口04.外科口07.11小兒免疫專業(yè)口04.01普通外科專業(yè)口04.01.01肝臟移植項目口08.小兒外科口04.01.02胰腺移植項目口08.01小兒普通外科專業(yè)口04.01.03小腸移植項目口08.02小兒骨科專業(yè)口04.02神經(jīng)外科專業(yè)口08.03小兒泌尿外科專業(yè)口04.03骨科專業(yè)口08.04小兒胸心外科專業(yè)口04.04泌尿外科專業(yè)口08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)口04.04.01腎臟移植項目口04.05胸外科專業(yè)口09.兒童保健科口04.05.01肺臟移植項目口09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)口04.06心臟大血管外科專業(yè)口09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)口04.06.01

12、心臟移植項目口09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)口04.07燒傷科專業(yè)口09.04兒童五官保健專業(yè)口04.08整形外科專業(yè)口09.05兒童康復(fù)專業(yè)口05.婦產(chǎn)科口10.眼科口05.01婦科專業(yè)口05.02產(chǎn)科專業(yè)口11.耳鼻咽喉科口05.03計劃生育專業(yè)口11.01耳科專業(yè)口05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)口11.02鼻科專業(yè)口05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)口11.03咽喉科專業(yè)口06.婦女保健科口12.口腔科口06.01青春期保健專業(yè)口12.01牙體牙髓病專業(yè)代碼診療科目備注代碼診療科目備注口12.02牙周病專業(yè)口16.05動物源性傳染病專業(yè)口12.03口腔粘膜病專業(yè)口16.06蠕蟲病專業(yè)口12.04兒童口腔專

13、業(yè)口12.05口腔頜面外科專業(yè)口17.結(jié)核病科口12.06口腔修復(fù)專業(yè)口12.07口腔正畸專業(yè)口18.地方病科口12.08口腔種植專業(yè)口12.09口腔麻醉專業(yè)口19.腫瘤科口12.10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)口12.11口腔病理專業(yè)口20.急診醫(yī)學(xué)科口12.12預(yù)防口腔專業(yè)口21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科口13.皮膚科口13.01皮膚專業(yè)口22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科口13.02性傳播疾病專業(yè)口23.職業(yè)病科口14.醫(yī)療美容科口23.01職業(yè)中毒專業(yè)口14.01美容外科口23.02塵肺專業(yè)口14.02美容牙科口23.03放射病專業(yè)口14.03美容皮膚科口23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)口14.04美容中醫(yī)科口23.05職業(yè)健康監(jiān)

14、護(hù)專業(yè)口14.05醫(yī)療美容心理診斷及輔導(dǎo)口14.06美容醫(yī)療應(yīng)用技術(shù)口24.臨終關(guān)懷科口15.精神科口25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科口15.01精神病專業(yè)口15.02精神衛(wèi)生專業(yè)口26.麻醉科口15.03藥物依賴專業(yè)口15.04精神康復(fù)專業(yè)口27.疼痛科口15.05社區(qū)防治專業(yè)口15.06臨床心理心業(yè)口28.重癥醫(yī)學(xué)科口15.07司法精神專業(yè)口30.醫(yī)學(xué)檢驗科口16.傳染科口30.01臨床體液、血液專業(yè)口16.01腸道傳染病專業(yè)口30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)口16.02呼吸道傳染病專業(yè)口30.03臨床化學(xué)檢驗專業(yè)口16.03肝炎專業(yè)口30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)口16.04蟲媒傳染病專業(yè)口30.0

15、5臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)代碼診療科目備注代碼診療科目備注口31.病理科口50.07耳鼻咽喉科專業(yè)口50.08口腔科專業(yè)口32.醫(yī)學(xué)影像科口50.09腫瘤科專業(yè)口32.01X線診斷專業(yè)口50.10骨傷科專業(yè)口32.02CT診斷專業(yè)口50.11肛腸科專業(yè)口32.03磁共振成像診斷專業(yè)口50.12老年病科專業(yè)口32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)口50.13針灸科專業(yè)口32.05超聲診斷專業(yè)口50.14推拿科專業(yè)口32.06心電診斷專業(yè)口50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)口32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)口50.16急診科專業(yè)口32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)口50.17預(yù)防保健科專業(yè)口32.09介入放射學(xué)專業(yè)口32.10放射治療專

16、業(yè)口51.民族醫(yī)學(xué)科口51.01維吾爾醫(yī)學(xué)科口50.中醫(yī)科口51.02藏醫(yī)學(xué)口50.01內(nèi)科專業(yè)口51.03蒙醫(yī)學(xué)口50.02外科專業(yè)口51.04彝醫(yī)學(xué)口50.03婦產(chǎn)科專業(yè)口51.05傣醫(yī)學(xué)口50.04兒科專業(yè)口50.05皮膚性病專業(yè)口52.中西醫(yī)結(jié)合科口50.06眼科專業(yè)人 員 情 況附表14-4-1職工：總數(shù)其 中 衛(wèi) 生 ：技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)：人 員 數(shù)行政后勤：人 員 數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師

17、西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研 究 員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教 授副 教 授講 師助 教人 員 情 況附表14-4-2管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主

18、任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工 程 師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會 計 師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中 級 職 稱：工 人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表14-5 儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)（6）加速

19、器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mA X光機(jī)（18）PET（8）800mA X光機(jī)（19）X到（9）1000mA 以上X光機(jī)（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表146 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項補(bǔ)助集資捐款貸 款其它經(jīng)常性撥款專款門診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查

20、費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其 他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支 出人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算機(jī)應(yīng) 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務(wù)管理 人事管理 其他 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交的文件、證 件 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書 （ ） 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本 （ ） 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明 （ ）

21、4財務(wù)審計報告（驗資證明） （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗意見法定代表人 年 月 日 上級主管部門簽署意見 年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字 年 月 日附表148 校驗結(jié)論登記事項 年度校驗校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃）：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)評審不合格未參加評審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱限期改正期間違反條例、細(xì)則和北京市實施辦法校驗機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批簽字： 年 月 日備注：附表149 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗歸檔、公告情況校驗文號校驗日期 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字： 日期：登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗公告刊登情況記 錄 記錄人簽字 年 月 日備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員目錄科別姓名性別出生年月行政職務(wù)專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師護(hù)士在執(zhí)業(yè)證書編號備注注：1、醫(yī)、護(hù)、技各類衛(wèi)生技術(shù)人員分類登記。 2、無醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證書者，填寫職稱證號。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診