高滲鹽水復(fù)蘇

1、高滲鹽水復(fù)蘇病例：患者，男，33歲，因被機(jī)動(dòng)車撞擊所致的閉合性腦外傷和 腹痛送至急診室就診。該患者出車禍時(shí)曾一度失去意識(shí)，但目 前清醒，并主訴頸部及腹部疼痛。該患者既往無特殊病史及手 術(shù)史，未服用任何藥物，無過敏史。否認(rèn)煙酒及藥物的使用。 其生命體征為：血壓90/血皿理，心率110次/分，呼吸頻率 24次/分，體溫36.5C。體格檢查發(fā)現(xiàn)該患者主要為軀體陽(yáng)性體征和左側(cè)第W腦 神經(jīng)麻痹。后頸部觸痛，雙肺聽診呈清音，腹部膨隆，有反跳 痛，腸鳴音消失。在車禍現(xiàn)場(chǎng)及急診室輸注3L的生理鹽水后，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：Hb 96g/l, WBC 13 X 109/1, Na+ 145mmol/l, K+3.

2、6mmo1/1, HCO/18 mmol/l, Cl-110mmol/l肌酐 1.4 mg/dl，JBUN 31 mg/dl.腹腔穿刺可抽出血性液體。胸部X線片提示膈下游離氣體。頭顱和頸部CT提示雙側(cè)額葉挫傷和右側(cè)額頂葉一中 等大小的硬膜下血腫。腹部CT提示盲腸穿孔。該患者行剖腹探查術(shù)，引流硬膜下血腫，行腦室外引流并 監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。該患者靜脈輸注了 6L生理鹽水，500ml白蛋白， 以及2個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞。術(shù)后48小時(shí)，該患者持續(xù)昏迷， 顱腦CT提示彌漫性腦水腫。術(shù)后第三天，該患者出現(xiàn)少尿，腹內(nèi)壓達(dá)35mmHg。病例討論顱腦外傷、多發(fā)性外傷和嚴(yán)重?zé)齻∪诉M(jìn)行容量復(fù)蘇，不i=j應(yīng)僅僅以維持血流動(dòng)

3、力學(xué)穩(wěn)定為最終目標(biāo)，同時(shí)應(yīng)注重輸注液 體的量和性質(zhì)。鑒于細(xì)胞外容量是血容量的45倍，創(chuàng)傷和燒 傷病人必須給予大量等滲晶體液以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。創(chuàng)傷、 燒傷和大手術(shù)必將導(dǎo)致一部分液體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和第三間隙，從 而使得細(xì)胞外液與血容量比率增大。隨之發(fā)生進(jìn)行性腦腫脹、 肺水增多、腹內(nèi)壓增高以及免疫紊亂和微循環(huán)功能障礙。使用 小劑量高滲鹽水能恢復(fù)血液循環(huán)和減少第三間隙液體量，從而 降低上述事件的發(fā)生率，并預(yù)防和降低腦水腫、肺水腫和腹腔 室隔綜合征的發(fā)生。創(chuàng)傷性腦損傷創(chuàng)傷性腦外傷后常常伴隨而來的是腦水腫和顱內(nèi)高壓，這 類患者往往預(yù)后不良。使用甘露醇脫水仍然是廣泛推薦使用的 治療方法。然而實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，高

4、滲鹽水（HTS）能有效地降 低顱內(nèi)壓，并能維持更長(zhǎng)時(shí)間。然而評(píng)估創(chuàng)傷性腦外傷病人使 用高滲鹽水有效性的前瞻性隨訪人群實(shí)驗(yàn)仍然是有限的。Vailet 等人對(duì)20例創(chuàng)傷性腦外傷和難治性顱內(nèi)高壓病人分別使用 7.5%HTS和甘露醇進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)HTS更加有效。Cooper等人通過對(duì)TBI患者分別使用250ml7.5%HTS和乳酸林格液進(jìn)行=i了比較，發(fā)現(xiàn)雖然兩組的預(yù)后沒有差異，但是HTS能使腦灌注 壓增高維持更長(zhǎng)一段時(shí)間，這與前面的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。雖然實(shí)驗(yàn)室和臨床試驗(yàn)證實(shí)了 HTS能有效降低顱內(nèi)壓，但證實(shí)其在改 善預(yù)后方面的證據(jù)仍然缺乏。一個(gè)明顯的干擾因素是大部分研 究對(duì)象同時(shí)遭受了多發(fā)性外傷，從而難

5、以辨別發(fā)病和死亡的根 本原因。急性肺損傷/成人呼吸窘迫綜合征/免疫調(diào)節(jié)40%的多發(fā)性外傷患者會(huì)發(fā)生急性肺損傷和成人呼吸窘迫綜合征。外傷和失血性休克的患者肺微循環(huán)內(nèi)激活的中性粒 細(xì)胞釋放大量的炎性因子，這是造成二次損傷的一個(gè)重要因素。實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)HTS能介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)，從而減輕炎癥反應(yīng)。Junge和Colleagues發(fā)現(xiàn)在鼠失血性休克模型中，HTS（7.5% 氯化鈉鹽水，4ml/kg）在體外能提高T細(xì)胞功能，在體內(nèi)能提 高細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能。HTS也能提高敗血癥動(dòng)物的生存率。Rizoli等在齒類動(dòng)物失血性休克的模型中比較使用HTS和乳酸 林格液進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)發(fā)現(xiàn)，HTS能明顯降低經(jīng)肺的白蛋白滲漏，

6、 肺泡灌洗液中的中性粒細(xì)胞數(shù)和肺損傷的組織病理學(xué)程度。繼發(fā)性腹腔室隔綜合征腹腔室隔綜合征是指持續(xù)性腹內(nèi)壓增高N 20mmHg，伴或不伴有腹腔灌注壓低于50mmHg，同時(shí)伴有新發(fā)的單個(gè)或多器官l=Jl=Jl=j=：氧功能衰竭。腹腔室隔綜合征可原發(fā)于腹部外傷和腹腔手術(shù)，也 可繼發(fā)于非創(chuàng)傷患者和燒傷患者尤其是休克病人大量液體復(fù)蘇 導(dǎo)致的內(nèi)臟水腫。消化道容易發(fā)生缺血再灌注損傷，微血管通 透性增加，從而導(dǎo)致腹腔大量游離液體和腹腔內(nèi)高壓。腹腔內(nèi) 高壓和繼發(fā)性腹腔室隔綜合征通過減少前負(fù)荷和增加全身血管 阻力，明顯降低心輸出量。腹腔內(nèi)高壓也能損害呼吸功能、腎 功能、胃腸道功能和肝功能，導(dǎo)致多器官功能衰竭。用于

7、改變 上述病理生理變化的大量晶體液復(fù)蘇往往導(dǎo)致腹腔室隔綜合征 的發(fā)生，并被稱之為“無效晶體前負(fù)荷”。有研究顯示危重病人 第一個(gè)24小時(shí)容量復(fù)蘇使用超過6L的晶體液會(huì)導(dǎo)致腹腔室隔 綜合征和多器官功能衰竭的高發(fā)生率。在這點(diǎn)上，使用HTS在 降低腹腔內(nèi)高壓的發(fā)生率上有著明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)燒傷面積大于 40%體表面積的患者比較使用高滲鹽水和標(biāo)準(zhǔn)乳酸林格液，Oda 等人發(fā)現(xiàn)HTS能明顯降低腹腔內(nèi)高壓和繼發(fā)性腹腔室隔綜合征 的發(fā)生率。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)HTS可以改善氧合作用。盡管有這些初 步的研究結(jié)果，但在有關(guān)應(yīng)用HTS預(yù)防繼發(fā)性腹腔室隔綜合征 的最終推薦方案制定前，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。靜脈用高滲鹽水的種類

8、和使用方法容量復(fù)蘇時(shí)使用HTS能調(diào)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)液，減輕細(xì)胞水腫及所需液 體總量。與等滲晶體復(fù)蘇相比，高滲鹽水復(fù)蘇能更加迅速地?cái)U(kuò)張血容量、I=J=i增加心輸出量和改善氧運(yùn)輸。最常使用的高滲鹽水其成分是7.5%氯化鈉 和6%右旋糖酐70,這是一種滲透壓為等濃度人白蛋白23倍的膠體液。數(shù)小時(shí)內(nèi)以46ml/kg （最大輸注速率100ml/h）的量輸注HTS是安全和有 效的。臨床研究發(fā)現(xiàn)1015分鐘內(nèi)輸注250 ml7.5%氯化鈉也能很好的耐 受。下表列舉了幾種常用的HTS。HTS特點(diǎn)HTS濃度（%）Na+/Cl- (mmol/l)滲透壓（mOsm/l）35131030585517107.51282240023.440008000靜脈應(yīng)用HTS的并發(fā)癥高滲鹽水復(fù)蘇與高滲透壓和高鈉血癥有關(guān)。使用甘露醇的血漿滲透 壓超過320 mOsm/l能導(dǎo)致急性腎功能衰竭；而有關(guān)HTS與這些并發(fā)癥的 研究數(shù)據(jù)尚缺乏。低滲性低鈉血癥時(shí)快速糾正血清鈉濃度易導(dǎo)致腦橋脫髓 鞘病變。然而回顧性研究中，MRI檢查和尸檢均未能發(fā)現(xiàn)中央