血管性認(rèn)知損害臨床診斷

1、關(guān)于血管性認(rèn)知損害的臨床診斷第一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 認(rèn)知損害的證據(jù) 病史、神經(jīng)心理測(cè)評(píng)。 腦血管病的證據(jù) 病史、癥狀、輔助檢查。 腦血管病與認(rèn)知損害關(guān)系的證據(jù) 時(shí)間關(guān)聯(lián)性、病理和認(rèn)知癥狀關(guān)聯(lián)性。血管性認(rèn)知損害的診斷要點(diǎn)：第二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容 血管性認(rèn)知損害的基本概念 血管性認(rèn)知損害的血管性病因 血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理測(cè)評(píng) 血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)影像學(xué)研究 血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管性認(rèn)知損害的診斷流程第三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念 血管性認(rèn)知損害的定義（vascular cognitive

2、 impairment, VCI） 由于血管性因素導(dǎo)致或與之有關(guān)的認(rèn)知損害。 *: Hachinski V. National Institute of Neurological Disorders and Stroke- Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards. Stroke, 37:2220-2241, 2006第四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念 血管性認(rèn)知損害的流行病學(xué) 高達(dá)64%的卒中患者存在某種程度的認(rèn)知障礙，其中1/3會(huì)發(fā)展為明

3、顯的癡呆；尸檢病理研究提示，高達(dá)34%的癡呆病例存在明顯的血管病理改變。*: Barba R, Martinez-Espirasa S, Rodriguez-Garcia E, et al. Poststroke dementia: clinical features and risk factors. Stroke, 2000; 31:1494-1501*: Knopman DS, Parisi JE, Boeve BF, et al. Vascular dementia in a population-based autopsy study. Arch Neurol, 2003; 60:

4、569-575第五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念 血管性病因： 各種腦血管病，包括大動(dòng)脈疾病、小血管疾病、心源性栓塞和血流動(dòng)力學(xué)改變，都可能成為VCI的病因。 引起動(dòng)脈疾病的普遍的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥和吸煙等，在VCI的發(fā)病中也起重要作用。 *: Rockwood K. Vascular cognitive impairment and vascular dementia. Journal of the Neurological Sciences, 203-204:23-27, 2002 第六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于202

5、2年6月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念 認(rèn)知功能損害： 包括各種程度和各種類(lèi)型的認(rèn)知功能損害。 血管性因素與認(rèn)知損害的關(guān)系： 癥狀發(fā)生時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性病變部位與癥狀表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性第七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、血管性認(rèn)知損害的基本概念 血管性認(rèn)知損害的分類(lèi)： 非癡呆血管性認(rèn)知損害（VCIND） 血管性癡呆（VaD） 混合性癡呆（mixed dementia） 按病因和病理特點(diǎn)分類(lèi)：皮質(zhì)性 皮質(zhì)下低灌注 心源性出血性 遺傳性 *: Rockwood K. Vascular cognitive impairment and vascular dementia. Journal of t

6、he Neurological Sciences, 203-204:23-27, 2002 第八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因 經(jīng)典的多梗死性腦?。?在腦的大動(dòng)脈分布區(qū)或交界區(qū)存在多發(fā)梗死病灶，主要分布在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，累及左側(cè)半球或雙側(cè)半球。 Jellinger KA. The pathology of ischemic-vascular dementia:An update. Journal of the Neurological Sciences, 2002, 203-204:153-157 第九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、血

7、管性認(rèn)知損害的血管性病因 小血管性腦病 ： 高血壓性小血管病變、心房纖顫引起的微栓塞等，導(dǎo)致基底節(jié)、半球深部白質(zhì)、大腦皮質(zhì)或海馬等處的多發(fā)腔隙性梗死（1.5ml）。 關(guān)鍵部位梗死性癡呆 皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病 多發(fā)腔隙狀態(tài) 混合性血管性腦病 顆粒性皮質(zhì)萎縮 Jellinger KA. The pathology of ischemic-vascular dementia:An update. Journal of the Neurological Sciences, 2002, 203-204:153-157 第十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因 缺血/缺

8、氧后腦?。?心跳或呼吸停止、或低血壓等導(dǎo)致的皮質(zhì)層狀壞死、多發(fā)缺血性病灶或海馬硬化；慢性心功能不全導(dǎo)致腦的低灌注、冠脈搭橋術(shù)及其他需要體外循環(huán)支持的心臟手術(shù)后腦內(nèi)多部位的微栓塞等。 Jellinger KA. The pathology of ischemic-vascular dementia:An update. Journal of the Neurological Sciences, 2002, 203-204:153-157 第十一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、血管性認(rèn)知損害的血管性病因 出血性腦血管病： 腦實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。 困難在于確定腦血管病變是認(rèn)知損害

9、的原因。第十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理測(cè)評(píng) 對(duì)于血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)涉及認(rèn)知功能的各個(gè)方面或采用較全面的認(rèn)知功能成套測(cè)評(píng)量表，執(zhí)行功能是重點(diǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容。 有研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆前驅(qū)期神經(jīng)心理學(xué)改變特點(diǎn)為認(rèn)知靈活性下降、詞語(yǔ)再認(rèn)和詞語(yǔ)識(shí)別記憶減退，而其他方面認(rèn)知功能相對(duì)完整。 *：Lindeboom J. Neuropsychology of cognitive ageing, minimal cognitive impairment, Alzheimers disease, and vascular cognitive impairm

10、ent. European Journal of Pharmacology, 490(1-3):83-86，2004 需要進(jìn)一步研究各種亞型和不同病理改變相關(guān)的認(rèn)知損害特點(diǎn)。第十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理測(cè)評(píng) 2006年，“美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所加拿大卒中網(wǎng)血管性認(rèn)知損害統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”中推薦根據(jù)具體工作需要采取60分鐘、30分鐘和5分鐘神經(jīng)心理測(cè)評(píng)方案。 *: Hachinski V. National Institute of Neurological Disorders and Stroke- Canadian Stroke Network

11、Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards. Stroke, 37:2220-2241, 2006第十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)影像學(xué)研究 血管性認(rèn)知損害缺乏特異性的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)神經(jīng)影像學(xué)檢查的目的：證實(shí)腦血管病及其嚴(yán)重程度的診斷了解特定腦血管病變與認(rèn)知損害的關(guān)聯(lián)性排除或證實(shí)其他可能導(dǎo)致認(rèn)知損害的腦疾病臨床研究需要統(tǒng)一的神經(jīng)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)第十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所加拿大卒中網(wǎng)血管性認(rèn)知損害統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”中推薦的神經(jīng)影像學(xué)檢查方法和評(píng)價(jià)

12、標(biāo)準(zhǔn)：四、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)影像學(xué)研究 *CHS：Radiology， 1997； 202：33-39第十六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于血管性癡呆，目前主要采用DSM-、ICD-10、CAD-DTC或NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)。 要點(diǎn)是患者存在認(rèn)知損害、腦血管疾病以及有證據(jù)表明血管性疾病與認(rèn)知損害存在因果關(guān)系。 第十七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、血管性認(rèn)知損害的診斷 現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題： 癡呆的評(píng)價(jià)指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn) 是基于對(duì)Alzheimer病的研究提出的癡呆判斷標(biāo)準(zhǔn)，也即以記憶障礙作為突出表現(xiàn)，另外至少存在一個(gè)方面以上

13、的認(rèn)知功能損害。但是，目前研究已經(jīng)證實(shí)，相當(dāng)部分血管性認(rèn)知損害的患者是以執(zhí)行功能損害作為突出表現(xiàn)，記憶損害可以并不突出。因而，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致漏診或延誤診斷。 *:Korczyn AD, The complex nosological concept of vascular dementia. Journal of the Neurological Sciences, 203-204:3-6，2002 五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 第十八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題： 腦血管疾病與癡呆因果關(guān)系的確定 強(qiáng)調(diào)卒中與血管性癡呆的因果關(guān)系，建議采用Hachins

14、ki量表評(píng)定，注意了認(rèn)知損害與腦血管疾病發(fā)病的時(shí)間關(guān)系、認(rèn)知損害的急性或亞急性起病以及階梯式的進(jìn)展過(guò)程。但近年研究發(fā)現(xiàn)，某些腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展可以是隱襲起病逐漸進(jìn)展的過(guò)程。 *:Korczyn AD, The complex nosological concept of vascular dementia. Journal of the Neurological Sciences, 203-204:3-6，2002 五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 第十九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題： 混合性癡呆的診斷 近年研究發(fā)現(xiàn)，臨床診斷為AD的患者，1/3同時(shí)存在腦血

15、管疾病和AD的病理依據(jù)，腦血管病和退行性改變均參與了癡呆的發(fā)生和進(jìn)展；臨床診斷為VaD 的患者相當(dāng)部分存在AD的病理改變。因此，推測(cè)混合性癡呆可能構(gòu)成老年期癡呆的較大部分。 Nun study的發(fā)現(xiàn)。 但目前無(wú)混合性癡呆的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，DSM中VaD和AD的診斷是相互排斥的，NINDS-AIREN強(qiáng)調(diào)不能診斷混合性癡呆。 *:Korczyn AD, The complex nosological concept of vascular dementia. Journal of the Neurological Sciences, 203-204:3-6，2002 五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

16、第二十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題： 缺乏合并癥狀對(duì)日常能力影響的鑒別指標(biāo) 按照現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有認(rèn)知功能減退到足以影響患者日常功能時(shí)才能診斷癡呆。對(duì)于同時(shí)存在生理功能和認(rèn)知功能障礙的腦血管病患者，有時(shí)難以確定是生理功能障礙還是認(rèn)知障礙造成日常能力受限。 抑郁癥狀的存在是導(dǎo)致不能正確判斷患者是否存在認(rèn)知障礙的又一原因，而迄今在所有VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)中均未對(duì)此提出鑒別要點(diǎn)。 *:Korczyn AD, The complex nosological concept of vascular dementia. Journal of the Neurological

17、Sciences, 203-204:3-6，2002 五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 第二十一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管性認(rèn)知損害的Rockwood 診斷標(biāo)準(zhǔn): 患者有獲得性認(rèn)知障礙, 據(jù)病史推斷比以前的認(rèn)知功能水平有所下降并得到認(rèn)知檢查證實(shí)。*：根據(jù)生活能力和社會(huì)活動(dòng)能力評(píng)價(jià)，分為極輕度、輕度、中度和重度。 臨床特點(diǎn)提示為血管源性病因并至少滿(mǎn)足下列各項(xiàng)中的2 項(xiàng): 1) 急性起病; 2) 階梯式惡化; 3)波動(dòng)性病程; 4) 有自動(dòng)恢復(fù)期; 5) 起病或加重與腦卒中或低灌注有關(guān)(如心律失常、術(shù)中低血壓) ; 6)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀; 7) 局灶

18、性神經(jīng)系統(tǒng)體征; 8)認(rèn)知檢查正常,但個(gè)別項(xiàng)目受損。影像學(xué)檢查提示為血管源性: 1) 一處或多處皮質(zhì)或皮質(zhì)下腦卒中或出血; 2) 腔隙性梗死; 3)白質(zhì)缺血性改變。 VCI 可單獨(dú)出現(xiàn)或與其他癡呆形式并存。 VCI 可符合或不符合(基于AD 的) 癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。混合性癡呆的典型表現(xiàn)是既有AD 表現(xiàn)又有臨床和/ 或影像學(xué)缺血病灶表現(xiàn)。 VCI 可呈現(xiàn)以下影像模式的一種或幾種組合: 1) 多發(fā)性皮質(zhì)性腦卒中; 2) 多發(fā)性皮質(zhì)下腦卒中; 3) 單個(gè)關(guān)鍵部位腦卒中; 4) 腦室周?chē)踪|(zhì)改變; 5) 未見(jiàn)病灶。Rockwood K, Howard K, MacKnight C , et al . Sp

19、ectrum of disease in vascular cognitive impairment .Neuroepidemiology , 1999 ； 18 : 248-254第二十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 仍然強(qiáng)調(diào)“認(rèn)知損害、腦血管疾病以及有證據(jù)表明血管性疾病與認(rèn)知損害存在因果關(guān)系”是診斷血管性認(rèn)知損害的三要素，但具體的標(biāo)準(zhǔn)尚有待于進(jìn)一步完善。 五、血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 第二十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、血管性認(rèn)知損害的診斷流程 可能認(rèn)知損害患者認(rèn)知損害證據(jù)（神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)）腦血管病證據(jù)（血管病因素，影像和血管檢查）排除其他類(lèi)型認(rèn)知損害腦血管病與認(rèn)知損害因果關(guān)系分析第二十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、血管性認(rèn)知損害的診斷流程 一般臨床資料的獲取 性別，年齡，種族，母語(yǔ)，受教育年限，職業(yè)，讀寫(xiě)能力，生活狀況和自理水平，婚姻狀況，利手，知情者情況及可能獲得的信息。既往史，家族史，個(gè)人生活史（側(cè)重腦血管病危險(xiǎn)因素）。 腦血管病診斷的依據(jù) 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)的需要第二十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、血管性認(rèn)知損害的診斷流程 認(rèn)知損害證據(jù) 推薦測(cè)驗(yàn)： 語(yǔ)義和語(yǔ)音流暢性測(cè)驗(yàn)* 數(shù)字-符號(hào)編碼測(cè)驗(yàn)* 漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查（口語(yǔ)表達(dá)、