三甲科室資料盒

1、三甲醫(yī)院科室資料盒內(nèi)容1、行政管理1-1、 科室基本情況1）目錄2）科室簡介3）科室運行構(gòu)架4）科室醫(yī)護人員基本情況5）科室基本人員的流動情況記錄6）科室專家簡介及專家門診時間7）科室特色醫(yī)療服務項目8）重點?？粕陥?、評審情況9）科室簽訂的責任書、合同書10）科室人員社會兼職情況11）來訪情況12）科室近三年的年度工作計劃、工作總結(jié)13）其他1-2、 醫(yī)護執(zhí)業(yè)許可1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表4）執(zhí)業(yè)護士登記表5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質(zhì)證復印件1-3、 制度職責匯總1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的制度、職責匯總3）科室制定

2、的制度、職責匯總1-4、 文件通知資料1）目錄2）上級管理部門及醫(yī)院下發(fā)的文件、通知1-5、 會議記錄1）目錄2）中層會記錄本3）科務會記錄本4）科室重大事件討論記錄本1-6、 交接班管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本4）科室交班記錄本5）護士交班記錄本6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料1-7、 醫(yī)德醫(yī)風建設1）目錄2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務行為的文件3）科室管理機構(gòu)4）科室投訴管理記錄5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄6）科室獲得的榮譽和獎勵資料7）科室開展的社會公益活動登記表2、 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理2-1、 質(zhì)量與安全管

3、理記錄1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結(jié)5）科主任質(zhì)控手冊6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄7）醫(yī)療質(zhì)控記錄本8）職能部門的監(jiān)管記錄9）持續(xù)改進、分析材料 2-2、 醫(yī)療技術準入管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度3）科室管理機構(gòu)4）科室的一、二、三類技術目錄5）各級醫(yī)師的考核資料、能力評價及醫(yī)療、處方、手術、操作再授權表6）各級醫(yī)師醫(yī)療授權表7）各級醫(yī)師處方授權表8）各級醫(yī)師手術授權表9）各級醫(yī)師操作授權表10）各類醫(yī)療技術授權檔案11）各類技術準入申請書及批準文件12

4、）職能部門的監(jiān)管記錄13）持續(xù)改進、分析材料2-3、 臨床討論會診記錄1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度3）術前討論記錄本4）疑難危重病例討論記錄本5）死亡討論記錄本6）外出會診登記本7）院外專家來院會診登記本8）院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄本9）職能部門的監(jiān)管記錄10）持續(xù)改進、分析材料2-4、 單病種質(zhì)量控制1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）單病種質(zhì)量控制的相關制度與工作流程4）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表5）單病種質(zhì)量信息登記表6）職能部門的監(jiān)管記錄7）持續(xù)改進、分析材料2-5、 臨床路徑管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）臨床路徑小組成員及分工表4）科室實施的臨床路徑病種及臨床

5、路徑文本5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序6）變異和退出原因分析記錄7）臨床路徑定期評估記錄8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率9）臨床路徑檢測指標匯總表 10）職能部門的監(jiān)管記錄11）持續(xù)改進、分析材料2-6、 危急值管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理機構(gòu)4）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄5）科室常見的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登記本7）職能部門的監(jiān)管記錄8）持續(xù)改進、分析材料2-7、 非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理機構(gòu)4）非計劃再次手術患者登記5）非計劃重返住院或重返ICU患者登記ICU 患者的原因6

6、）科室對非計劃再次手術、非計劃重返住院或重返分析討論記錄7）職能部門的監(jiān)管記錄8）持續(xù)改進、分析材料2-8、 縮短平均住院日管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度3）科室管理機構(gòu)4）住院超過30 天患者上報記錄5）住院超過30 天患者分析記錄6）職能部門的監(jiān)管記錄7）持續(xù)改進、分析材料2-9、 住院超過30 天患者管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度3）科室管理機構(gòu)4）住院超過30 天患者上報記錄5）住院超過30 天患者分析記錄6）職能部門的監(jiān)管記錄7）持續(xù)改進、分析材料2-10、 醫(yī)療安全不良事件管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理機構(gòu)4）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本

7、（ 1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（ 2）事件記錄:A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進措施5）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應、醫(yī)療器械不良反應記錄本（ 1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（ 2）事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進措施6）職能部門的監(jiān)管記錄7）持續(xù)改進、分析材料2-11、 統(tǒng)計指標1）目錄2）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表3）醫(yī)療技術管理報表（月報與年報）4）報表分析記錄2-12、 患者安全管理的其它制度1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度（圍手術期安全制度、知情告知

8、制度、委托授權制度、患者身份確認制度等）3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結(jié)5）科內(nèi)培訓學習記錄6）職能部門的監(jiān)管記錄7）持續(xù)改進、分析材料（包括科內(nèi)自查改進記錄） 此部分 1 ） 、 3） 、4）即 2-1 、 質(zhì)理與安全管理記錄的 1） 、 3 ） 、 4）3、 科教管理3-1、 在職教育培訓1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度3）科室管理機構(gòu)4）近三年科室“三基”培訓考核工作計劃、總結(jié)5）三基培訓記錄及考核表課件/ 試卷，簽到 /成績 / 圖片）6）科室法律法規(guī)培訓記錄及考核7）科室開展的繼續(xù)教育項目情況（包括外出

9、授課資料）8）近三年人員外派進修、參加學術會登記情況9）近三年人員學分具體項目表及達標情況10）職能部門的監(jiān)管記錄11）持續(xù)改進、分析材料12）科室承擔國家、省、市繼續(xù)教育項目或聯(lián)合舉辦的項目資料3-2、 臨床教學管理2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）臨床教學管理制度4）科室管理機構(gòu)5）臨床教學計劃6）實習生、進修生名冊登記本7）科室臨床教學培訓、課件、考核試卷、成績表、圖片等8）持續(xù)改進、分析材料3-3、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、人員輪科安排表3）醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案4）科室管理機構(gòu)5）輪科醫(yī)師登記本6）相關培訓內(nèi)容、課件、出科考核試卷、成績表、圖片等7）持續(xù)改進、分

10、析材料3-4、 科研管理記錄1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度3）科室管理機構(gòu)4）可持續(xù)性的科研發(fā)展（ 2）有合理的科研人才梯隊（ 3）年度有科研和人才培養(yǎng)計劃（ 4）各項在研項目中期評估表（ 5 ）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學應用的案例及效益評估（ 6）科室人才培養(yǎng)記錄5）新技術項目登記本6）近3年各級科研立項登記表及相關復印件7）近3年獲獎科研項目登記表及相關復印件8）近3年發(fā)表醫(yī)學論文登記表及相關復印件9）科教科對科室的督察記錄10）持續(xù)改進、分析材料臨床診療指南及操作規(guī)范1）目錄2）指南和操作規(guī)范風險管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度3）科室管理機構(gòu)4）緊急情況下人員替代方案5）科室

11、高風險診療項目目錄與管理流程6）科室風險管理記錄本：記錄識別、 評估、 處理科室潛在的各項風險， 需記錄、 分析以下患者，共 13 種：（ 1）低收入階層的患者（ 2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（ 3）在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者（ 4）預計手術等治療效果不佳者（ 5）本人對治療期望值過高者（ 6）對交代病情重表示難以理解者（ 7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（ 8）病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（ 9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（ 10）高風險手術患者（ 11）需要使用貴重自費藥品或材料者（ 12）由于交通事故有可能推諉責任者（ 13）特殊身份的患者7）持續(xù)改進、分析材料應急管理1

12、）目錄2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的應急管理文件3）科室各種搶救、防護、停電等處置預案等4）科室管理機構(gòu)5）演練記錄設備物資管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理機構(gòu)4）本科室設備、物資臺帳5）醫(yī)療設備操作手冊6）醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核記錄。7）醫(yī)學裝備質(zhì)量檢驗、計量、保養(yǎng)、維護、維修資料。8）特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。9）醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械采購、領用、出庫的程序和相關 記錄10）設備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析資料11）職能部門的監(jiān)管記錄12）持續(xù)改進、分析材料13）其他患者健康教育記錄1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理

13、機構(gòu)4）住院期間開展的健康教育記錄5）出院后開展的健康教育記錄6）科室提供給患者的健康教育資料7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料醫(yī)院感染管理1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理機構(gòu)4）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓考核記錄5）消毒劑使用登記本6）消毒物品及紫外線燈使用登記本7）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本8）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本9）多重耐藥菌管理資料10）手衛(wèi)生項目推進管理資料11）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）12）手術部位感染預防控制資料（手術科室）13）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感 染）預防控制管理資料14）科室特色管理資料15）職能部門的監(jiān)管記錄16）持續(xù)

14、改進、分析材料1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理機構(gòu)4）傳染病記錄本，無漏報5）持續(xù)改進、分析材料11、 藥事管理記錄1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理機構(gòu)4）抗菌藥物管理記錄（ 1）抗菌藥物臨床應用管理制度（ 2）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（ 3）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（ 4）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（ 5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率E、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率F、門診使用抗菌

15、藥物處方比例G、每季度抗生素的耐藥品種排位5）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施6）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況7）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄8）處方和醫(yī)囑點評反饋、整改情況9）職能部門的監(jiān)管記錄10）持續(xù)改進、分析材料出院病人管理記錄1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理機構(gòu)4）出院指導和隨訪登記本及資料5）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本6）出院便民服務措施流程7）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表8）職能部門的監(jiān)管記錄9）持續(xù)改進、分析材料科室獨有的文件資料臨床科室-護理單元14、護理行政管理1-1 護理人力資源管理1

16、）護理單元情況簡介2）護理單元人員架構(gòu)（層級分組、責任管床）4）各級護理人員崗位職責、工作標準、流程（體現(xiàn)整體護理模式）5）緊急護理人力資源調(diào)配方案（醫(yī)院、護理部、護理單元）6）護理人員績效管理7）人力資源持續(xù)改進記錄8）護理人員排班表1-2 護理工作計劃1）護理工作計劃及總結(jié)（醫(yī)院、護理部、護理單元）2）護理部主任行政查房記錄表3）護士長例會記錄4）醫(yī)院、護理部下達的文件、通知（原文件盒）5）接待院外參觀登記表（前來參觀單位、人數(shù)、內(nèi)容等）6）護理大事記（時間、護理大事記）1-3 護理人員檔案1）護理單元護理人員花名冊（姓名、性別、畢業(yè)時間、畢業(yè)學校、學制、學歷、學位、婚姻狀況、家庭地址、政

17、治面貌、何時晉升為何職稱、獎懲情況）每年更新2）護理人員證書復印件（身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、聘書、特殊上崗證）1-4 制度流程1）醫(yī)院下發(fā)的匯編2）科室制定的制度流程匯編 3）制度培訓資料1-5 法律法規(guī) 醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)15、護理業(yè)務管理2-1 ?？谱o理1）科室?？谱o理工作情況（計劃、總結(jié)）2）護理新業(yè)務、新技術開展情況（準入管理制度、預案、實施完整資料）3）護理業(yè)務查房情況： （護理部查房、護理單元查房計劃） ，記錄表格（查房日期、患者姓名、住院號、查房人員、備注）4）護理院內(nèi)、外會診記錄：記錄表格（日期、患者姓名、住院號、會診人員、院內(nèi)外專業(yè)名稱）5）護理疑難病例討論記錄（參照醫(yī)生疑

18、難病例討論記錄）6）醫(yī)院?？谱o理小組下發(fā)的資料2-2 護理統(tǒng)計指標1）護理工作量報表（患者數(shù)量、工作量）2）各項護理質(zhì)量指標報表臨床護理質(zhì)量管理3-1 臨床護理技術操作規(guī)范（醫(yī)院下發(fā)）3-2 護理常規(guī)1）醫(yī)院制定的護理常規(guī)2）科室制定的?？谱o理常規(guī)3-3護理質(zhì)量持續(xù)改進1）醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)2）護理管理組織架構(gòu)3）護理質(zhì)量與安全管理組織人員名單及職責4）護理質(zhì)量與安全管理計劃（包括目標、質(zhì)量標準、措施等） ：至少包括核心制度、整體護理、健康教育、危重患者質(zhì)量、圍手術期患者質(zhì)量、患者用藥治療質(zhì)量、 輸血治療質(zhì)量、常用儀器設備及搶救物品質(zhì)量、護理病歷質(zhì)量、患者安全目標、護理服務等5）護理質(zhì)量與安

19、全考評制度（包括檢查方法、檢查記錄）6）護理質(zhì)量與安全考評結(jié)果（自查、他查）及持續(xù)改進記錄7）項目管理資料護理安全管理4-1 應急預案1）醫(yī)院下發(fā)的應急預案匯編2）科室編寫的應急預案匯編3）應急演練及持續(xù)改進記錄4-2 護理不良事件管理1）護理風險防范措施2）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范3）護理不良事件登記資料4）護理投訴登記資料5）護理不良事件分析資料1）護理服務規(guī)范、標準2）優(yōu)質(zhì)護理服務相關制度、方案、計劃 3）特殊人群服務規(guī)定4）保護患者隱私、民族習慣、宗教信仰的具體措施5）科室便民措施6）患者健康教育工作計劃及登記資料7）護理隨訪計劃及登記資料8）科室提供給患者的健康教育

20、資料9）護理服務滿意度調(diào)查及持續(xù)改進記錄19、 護理科教管理6-1 繼續(xù)教育培訓1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度2）科室管理機構(gòu)3）科室“三基”培訓考核工作計劃、總結(jié)4）三基培訓記錄及考核表課件/ 試卷，簽到 /成績 / 圖片）5）科室法律法規(guī)培訓記錄及考核6）科室開展的繼續(xù)教育項目情況（包括外出授課資料）7）人員外派進修、參加學術會登記情況8）人員學分具體項目表及達標情況（年底統(tǒng)一打?。?）職能部門的監(jiān)管及持續(xù)改進材料10）科室承擔國家、省、市繼續(xù)教育項目或聯(lián)合舉辦的項目資料6-2 護士規(guī)范化培訓6-3 護理教學管理1）護理教學相關制度2）護理教學計劃及課程表3）護理教學大綱4）護理教學會議記錄

21、5）護生輪科安排表6）護生教學資料（小課、示范、教學查房等）7）護生考試資料8）評教評學資料（持續(xù)改進）6-4 護理科研管理1）護理科研管理相關制度2）每年各級科研機構(gòu)下達的科研項目文件、標書等3）科室護理科研記錄（科研項目、命題、設計方案、程序、評議、成果等）4）護理人員論文情況（何時、何人、論文題目、何刊物、何學術會議交流）5）參加學術團體情況（何人參加何種學術團體、任何職）附件：資料盒及內(nèi)容相關文檔字體、字號等設置要求1、標題： 黑體、小二號、加粗、居中例如：那曲地區(qū)人民醫(yī)院“三甲”迎評檔案盒內(nèi)容細條目2、內(nèi)容標題：黑體、小四號、加粗、左對齊例如： 1、 行政管理3、正文內(nèi)容：宋體、小四號、左對齊例如： 1）目錄4、正文項次要求：一、（一）1）、（1）、5、正文段落設置：首行縮進2 字符，間距