冠心病幻燈片

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 - 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣） 導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病， 統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病 - 簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病 定義中國(guó)心血管疾病流行趨勢(shì)極為嚴(yán)峻未來我國(guó)冠心病患病率年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030年（萬人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍數(shù)11.52.43.7摘自 WHO 全球健康報(bào)告 血管內(nèi)皮 無

2、癥狀性心肌缺血 心絞痛:穩(wěn)定型、不穩(wěn)定性 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 1979，WHO分型標(biāo)準(zhǔn)臨床分型心肌梗死 心肌梗死是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。 臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬嚴(yán)重類型。 定義 MI的基本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 多數(shù)是粥樣斑塊的不穩(wěn)定破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞病因與發(fā)病機(jī)制1.先兆 發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前

3、驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯（不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀（1）疼痛：最早最突出（2）全身癥狀：38左右發(fā)熱（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：多24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，室性心律失常特別是室早，警惕室顫先兆，室顫為早期（24h內(nèi)）特別是院前主要死因（5）低血壓和休克：20%的病人可見（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，發(fā)生率32-48%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀3.體征（1）心率增快，也可減慢，心律不齊（2）心尖部第一心音減弱，“奔馬律”（3）除早期血壓可增高外，幾乎都有血壓下降 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀3.體征

4、4.并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心臟破裂：少見（3）栓塞：可腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞（4）心室壁瘤：主要見于左心室 （5）心肌梗死后綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心電圖 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖 放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血液檢查 血清心肌壞死標(biāo)志物心電圖 （1）特征性改變 ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點(diǎn) 非ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)（2）動(dòng)態(tài)性改變（3）定位診斷 ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點(diǎn) 面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)寬而深的Q波（病理性Q波）（永久存在） 壞死區(qū)ST段呈弓背向上型抬高或與直立的T波融合成一條弓背向上的單向曲線損傷區(qū) T波逐漸倒置缺血區(qū) 定位診斷 V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示

5、前間壁MI V3V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁MI V1V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁MI 、 aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁MI 、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁MI V7V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁MI 、 aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)（尤其是V4R） ST段抬高，可作為下壁MI并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液檢查：WBC增多、C反應(yīng)蛋白增高等（2）血清心肌壞死標(biāo)志物： 心肌肌鈣蛋白（cTnI）或T（cTnT） -診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo) 肌酸激酶同工酶（CK-MB）- 適于早期（4小時(shí)）AMI診斷和判定溶栓 肌紅蛋白：最早，但缺乏特異性超聲心動(dòng)圖 二維和M型超聲心動(dòng)圖有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。

6、MI診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的2條： - 缺血性胸痛的臨床病史 - 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 - 血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變 對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮本病的可能。診斷要點(diǎn)1.一般治療 休息：未行灌注前，絕對(duì)臥床休息 吸氧：2-4L/min 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)：入住CCU病房 給予阿司匹林：穩(wěn)定粥樣斑塊、抗凝2.解除疼痛：?jiǎn)岱取⑦咛驵さ?.再灌注心?。?4.對(duì)癥：消除心律失常、控制休克、治療心衰等 治療要點(diǎn)3.再灌注心肌 （1）PTCA及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（2）溶栓療法（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（2）溶栓療法（

7、thrombolytic therapy） 1）適應(yīng)證2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12小時(shí)（最好6h之內(nèi)），病人年齡75歲 ST段顯著抬高的MI病人年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮 ST段抬高的MI發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224小時(shí)，如進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮 2）禁忌證出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史；未控制的重度高血壓或有慢性重度高血壓病史；出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。3）溶栓常用藥物非特異性纖溶酶原激活劑- 鏈激酶（SK）和

8、尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑- 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）對(duì)癥治療 心律失常 利多卡因，阿托品等；電除顫，同步流電復(fù)律，臨時(shí)心臟起搏器升壓藥、血管擴(kuò)張劑、補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒等抗休克處理 控制休克心力衰竭其他治療嗎啡（或哌替啶）和利尿劑，血管擴(kuò)張劑，24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃制劑，抗凝療法；受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用； 冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE原則AAspirin（阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginal therapy 抗心絞痛治療，如硝酸酯類制劑 B-blocker 受體阻滯劑 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloo

9、d pressure control 控制血壓CCholesterol lowing 控制血脂水平Cigarette quitting 戒煙DDiet control 控制飲食 Diabetes treatment 治療糖尿病EExercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉Education 病人及其家屬教育，普及有關(guān)冠心病的知識(shí)冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE原則 護(hù)理評(píng)估本次發(fā)病特點(diǎn)與目前病情 患病及治療經(jīng)過 危險(xiǎn)因素評(píng)估 心理-社會(huì)情況 身體評(píng)估一般狀態(tài)生命體征心臟聽診 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病史 心電圖血液檢查1.疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 2.活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 3.有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克常用護(hù)理診斷/問題 護(hù)理措施1疼痛：胸痛一般護(hù)理：休息：12h內(nèi)絕對(duì)臥床，逐漸增加活動(dòng)量；飲食：第1天流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、正常；保持大便通暢；心理護(hù)理病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥止痛護(hù)理：?jiǎn)岱?、吸氧、硝酸甘油等溶栓護(hù)理康復(fù)護(hù)理：住院期、恢復(fù)期、維持期1）詢問病人是否有溶栓禁忌證2）溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型2）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物2）注意觀察有無不良反應(yīng)4）溶栓療效觀