十大安全目標(biāo)病房護(hù)理質(zhì)量查檢表

1、PAGE PAGE 19十大安全目標(biāo)病房護(hù)理質(zhì)量查檢表科室： 檢查日期： 檢查人員：標(biāo)準(zhǔn)類型類別檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容備注結(jié)構(gòu)普通病房設(shè)置與分布病房分病室和輔助用房?jī)刹糠植∈矣衅胀ú∈?、危重病室；輔助用房有醫(yī)生辦公室、護(hù)士辦公室、更衣室、配膳室、盥洗室、浴室、衛(wèi)生間，庫(kù)房、護(hù)士值班室、家屬會(huì)客室、輸液準(zhǔn)備室、治療室、換藥室、污物洗滌間、示教室等布局合理，通風(fēng)、采光良好有呼叫系統(tǒng)病室溫度2224，濕度50%60%，有冷暖氣設(shè)備病室建議設(shè)立獨(dú)立衛(wèi)生間，地板采用防滑材料，安裝扶手及緊急呼叫鈴，緊急呼叫鈴的位置應(yīng)確?；颊咴诘沟染o急狀態(tài)下觸手可及走廊寬敞，有扶欄床單位配置符合要求有輪搖床、床上用品、床頭柜、

2、床上桌、床旁椅、床頭燈、呼叫器、電源插座、床號(hào)標(biāo)記等，配備吸氧、吸引、輸液設(shè)施（有條件的醫(yī)院設(shè)中心吸引和中心供氧系統(tǒng)）。床間距離1米以上，兩床之間設(shè)活動(dòng)的圍幔人員配備設(shè)護(hù)士長(zhǎng)1名護(hù)士的職稱結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)合理護(hù)患比應(yīng)0.4:1特級(jí)、一級(jí)護(hù)理患者平均比例60%的病房，護(hù)患比應(yīng)0.6:1過(guò)程IPGS（患 者安全國(guó)際目標(biāo)）正確確認(rèn)患者身份所有患者佩戴腕帶使用兩種方法識(shí)別患者（姓名、病歷號(hào)）改進(jìn)有效交流護(hù)士知曉常見危急值護(hù)士知曉危急值接獲流程危急值登記本記錄完整危急值患者有相應(yīng)護(hù)理記錄護(hù)士知曉什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑在下列情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑；發(fā)生危及患者生命的緊急情況；病情變化需要處理而醫(yī)生在

3、手術(shù)臺(tái)上或進(jìn)行無(wú)菌操作無(wú)法開寫醫(yī)囑時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行正確護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行；時(shí)間允許情況下，執(zhí)行write down，read back程序改進(jìn)高危藥物使用安全高危藥物帳物相符單獨(dú)存放區(qū)域，每支有警示標(biāo)識(shí)貯存溫度、濕度、避光符合藥物要求護(hù)士知曉瓶簽上高危藥物的標(biāo)識(shí)配置和使用時(shí)雙人（夜間雙重）核對(duì)確保手術(shù)安全（正確的部位）護(hù)士知曉部門需time out的操作護(hù)士知曉需行手術(shù)部位標(biāo)記的手術(shù)及“標(biāo)記”手術(shù)交接記錄單填寫完整正確降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)士知曉洗手時(shí)機(jī)接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者血液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生設(shè)施齊全洗手池邊配備洗手液、擦手紙、張貼洗手六步法標(biāo)識(shí)。

4、手消毒劑在有效期內(nèi)適時(shí)洗手或者手消毒當(dāng)手部有血液或其它肉眼可見的污染時(shí)，采用洗手液流動(dòng)水洗手；其余可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手洗手方法正確六步法洗手，每次洗手時(shí)間至少40秒到60秒或手消毒時(shí)間至少20秒正確執(zhí)行CRBSI bundleCRBSI bundle（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防）標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度；穿刺點(diǎn)：首選鎖骨下靜脈，避免股靜脈；穿刺時(shí)最大無(wú)菌屏障保護(hù)；2%洗必泰或5%碘伏皮膚消毒；每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管；根據(jù)需要選擇抗菌導(dǎo)管；插管后的護(hù)理正確執(zhí)行UTI bundleUTI bundle（預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染）標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度；嚴(yán)格無(wú)菌操作；每天評(píng)估是否需要

5、繼續(xù)留置導(dǎo)尿管；維持無(wú)菌密閉引流。降低患者墜床跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險(xiǎn)入院有高危墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄每日有高危墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄病情變化隨時(shí)有評(píng)估患者意識(shí)、肢體活動(dòng)改變時(shí)；增加服用下列藥物時(shí):散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑等評(píng)估結(jié)果符合患者病情高危墜床跌倒患者腕帶、床頭有警示標(biāo)識(shí)高危墜床跌倒患者簽署告知書墜床跌倒預(yù)防措施落實(shí)到位并有記錄護(hù)士知曉發(fā)生墜床跌倒后處理流程ACC（可及和連貫的患者服務(wù)）出院計(jì)劃入院時(shí)有出院計(jì)劃符合病人的需求目標(biāo)與評(píng)估結(jié)果相符危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前有患者病情評(píng)估護(hù)士知曉禁止轉(zhuǎn)運(yùn)的患者病情（心跳、呼吸停止；有緊急氣管插管指征但未插管；血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)

6、定，但未使用藥物）轉(zhuǎn)運(yùn)所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)記錄填寫完整、正確出院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診患者交通出院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診患者有交通工具需求的評(píng)估評(píng)估正確PFR（患者和家屬的權(quán)利）患者隱私保護(hù)床簾適時(shí)使用患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處不與無(wú)關(guān)人員談?wù)摬∏槿藛T離開電腦時(shí)，退出電腦界面或者有屏保患者特殊需求護(hù)士了解患者的特殊需求護(hù)士知曉滿足患者特殊需求（如宗教、語(yǔ)言等）的方法（聯(lián)系院辦）AOP（患者評(píng)估）入院評(píng)估8小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估完整評(píng)估符合病人病情ADL評(píng)估每日有評(píng)估病情變化隨時(shí)有評(píng)估評(píng)估正確系統(tǒng)評(píng)估每日進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估完整評(píng)估內(nèi)容體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)評(píng)估結(jié)果符合病人病情評(píng)估異常有相應(yīng)護(hù)理

7、計(jì)劃跟進(jìn)疼痛護(hù)理護(hù)士知曉常用疼痛評(píng)估工具及評(píng)估方法疼痛評(píng)估工具選擇正確疼痛評(píng)估方法正確疼痛評(píng)估結(jié)果正確每班疼痛評(píng)估，每天至少記錄1次疼痛患者評(píng)估與再評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確疼痛評(píng)分5分，每4小時(shí)評(píng)估記錄直至4分；疼痛評(píng)分4分，通知醫(yī)生處理并記錄；疼痛評(píng)分7分，通知醫(yī)生按急診處理；根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同，消化道給藥1小時(shí)再評(píng)估記錄；非消化道給藥30分鐘再評(píng)估記錄。記錄符合要求（包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、相關(guān)因素、措施及結(jié)果）使用PCA患者管理符合要求使用PCA患者至少Q(mào)4H正確評(píng)估1次并規(guī)范記錄；患者及家屬知曉出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、嗜睡、呼喚不醒等情況及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；PCA可控按鈕放在患者觸手可及的地方由患者自控

8、；護(hù)士能說(shuō)出PCA的主要不良反應(yīng)。疼痛宣教落實(shí)，有記錄特殊患者的評(píng)估特殊患者有評(píng)估（小兒、老年患者、精神病患者等）評(píng)估正確對(duì)臨終患者及家屬有評(píng)估（心理、社會(huì)、情感、宗教等）評(píng)估符合患者及家屬需求COP（患者服務(wù)）護(hù)理措施護(hù)士了解患者病情及診療計(jì)劃護(hù)理級(jí)別與病情相符，標(biāo)識(shí)正確床單位整潔、無(wú)污跡病人個(gè)人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、胡須、會(huì)陰、指趾甲等）?？谱o(hù)理措施落實(shí)護(hù)理記錄頻次、內(nèi)容符合要求（體溫單、病情記錄單）能應(yīng)急處理?？萍本惹闆r掌握專科護(hù)理常規(guī)防范與減少患者壓瘡發(fā)生入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)并記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)并記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄壓瘡Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估9分每日評(píng)估記錄，壓瘡Braden

9、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估9分每班評(píng)估記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確壓瘡預(yù)防措施落實(shí)到位并有記錄護(hù)士知曉壓瘡分期及處理方法臨終病人護(hù)理癥狀護(hù)理（疼痛、營(yíng)養(yǎng)、并發(fā)癥等）措施落實(shí)滿足患者社會(huì)心理、情感、精神、宗教的需求措施落實(shí)有記錄輸血護(hù)理護(hù)士知曉輸血相關(guān)制度（提血，血液輸注、保存，輸后處置等）輸血查對(duì)方法正確（兩名醫(yī)務(wù)人員同時(shí)查對(duì)）輸血查對(duì)內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等）輸血前由兩名執(zhí)照的醫(yī)護(hù)人員共同檢查核對(duì)：血制品有效期、血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，是否有血凝塊；交叉配血單上受血者的姓名、病歷號(hào)是否與住院首頁(yè)相符。交叉配血單上受血者的姓名、病歷號(hào)、血型是否與血袋上的標(biāo)簽相符。交叉配血單上供血者的產(chǎn)品號(hào)、血液品號(hào)、

10、血型、血量是否與血袋標(biāo)簽相符。交叉配血單上受血者的血型是否與血型報(bào)告單上的血型相符。血液輸注及時(shí)（血液出血庫(kù)后30分鐘內(nèi)輸注，4小時(shí)內(nèi)輸注完畢）輸血評(píng)估記錄（輸血開始時(shí)、輸血后15分鐘、每袋血輸完15分鐘）符合要求輸血開始時(shí)：護(hù)士記錄輸血開始時(shí)間，評(píng)估體溫、血壓、脈搏、呼吸、輸血速度；輸血開始后15分鐘：評(píng)估體溫、血壓、脈搏、呼吸、輸血速度、體液平衡情況及穿刺部位有無(wú)異常。記錄患者有無(wú)不適、皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)發(fā)生;每一袋血輸完后15分鐘：要評(píng)估體溫、血壓、脈搏、呼吸及體液平衡情況及穿刺部位有無(wú)異常，記錄輸血結(jié)束時(shí)間、患者有無(wú)不適、皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)發(fā)生護(hù)士知曉常見輸血反

11、應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，溶血反應(yīng)，大量輸血后反應(yīng)：急性肺水腫、枸櫞酸鈉中毒等，空氣栓塞，血源性相關(guān)感染：乙肝、丙肝、AIDS等護(hù)士知曉輸血反應(yīng)處理流程輸血后處置符合要求（輸完血袋送回血庫(kù)保存1天）約束護(hù)理遵醫(yī)囑使用約束具（約束具種類、約束部位、約束時(shí)間）約束開始有記錄記錄內(nèi)容包括：約束原因、約束具種類、約束部位、約束開始時(shí)間、約束部位皮膚及血液循環(huán)情況每2小時(shí)放松3-5分鐘有記錄每2小時(shí)對(duì)約束部位皮膚及血液循環(huán)有評(píng)估并記錄約束期間滿足患者喝水、進(jìn)食、如廁等需求停止約束時(shí)，有約束終止時(shí)間及約束部位皮膚、血液循環(huán)評(píng)估記錄MMU（藥物管理和使用）藥物冰箱管理冰箱清潔無(wú)雜物冰箱溫度控制在2-8，特殊藥物

12、根據(jù)藥品儲(chǔ)存需要調(diào)整冰箱溫度監(jiān)測(cè)每班登記兩次溫度異常8、2有處理并記錄冰箱每月至少除霜1次有記錄冷藏藥物標(biāo)識(shí)清楚，帳物相符護(hù)士知曉冰箱溫度異常處理流程精、麻、毒藥管理第一類精神藥品（氯胺酮、強(qiáng)痛定）、麻醉藥品專人保管，定量、保險(xiǎn)柜加鎖存放，每班清點(diǎn)交接并簽名第一類精神藥品（氯胺酮、強(qiáng)痛定）、麻醉藥品取用符合要求麻醉藥品使用時(shí)，雙人取用（一人開鎖，一人輸入密碼），殘余量雙人在場(chǎng)銷毀處置（流水沖）并記錄毒藥（三氧二化砷）單獨(dú)上鎖存放，鑰匙專人管理，有毒藥標(biāo)識(shí)藥物貯藏管理各類備用藥品定量、定點(diǎn)、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚備用藥品帳物相符藥名相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明顯的警示藥物分病人、分

13、種類單獨(dú)放置，標(biāo)識(shí)清楚藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度（溫度控制在10-30，濕度控制在45%-75%）監(jiān)測(cè)記錄給藥管理藥物開啟標(biāo)識(shí)符合要求（有開啟時(shí)間、簽名，使用時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的藥物標(biāo)注失效時(shí)間）藥物標(biāo)明配置時(shí)間、配置人，在有效期內(nèi)使用所有藥物有給藥醫(yī)囑患者處無(wú)藥物存放（除自給藥）給藥時(shí)間符合醫(yī)囑要求所有藥物有用藥記錄（包括自給藥的記錄）護(hù)士說(shuō)出藥物的作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)報(bào)告流程及意外情況的處理PFE（患者及其家屬的教育）健康教育健康宣教欄宣教資料齊全（建議每個(gè)?？萍膊《家邢鄳?yīng)資料）有患者和家屬健康教育需求評(píng)估健康宣教內(nèi)容與評(píng)估、計(jì)劃相符合（包括疾病、藥物、飲食、特殊儀

14、器、疼痛、活動(dòng)等）健康宣教內(nèi)容有記錄患者或家屬知曉教育內(nèi)容護(hù)士能夠提供書面或其它形式的指導(dǎo)材料QPS（質(zhì)量改進(jìn)與患者安全）質(zhì)量改進(jìn)科室有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目及自己承擔(dān)的任務(wù)有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù)有改進(jìn)成效的維持異常事件上報(bào)護(hù)士知曉異常事件報(bào)告流程異常事件主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)重大不良事件有根因分析重大不良事件是指造成患者永久性傷害、危及生命、死亡的事件，白天立即上報(bào)護(hù)理部，夜間報(bào)告護(hù)理總值班。 PCI（醫(yī)院感染的預(yù)防與控制）物品管理物品潔污分區(qū)，放置合理無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分柜放置無(wú)菌物品標(biāo)注開啟及失效時(shí)間無(wú)過(guò)期物品清潔，無(wú)過(guò)期污物、醫(yī)療廢棄物管理放置醫(yī)療廢物間或柜上鎖，有標(biāo)識(shí)醫(yī)療垃圾與

15、生活垃圾標(biāo)識(shí)清楚，不混放醫(yī)療廢物不超過(guò)放置容器的3/4使用中銳器盒妥善固定，內(nèi)容物不超過(guò)3/4醫(yī)療廢物包扎后，貼上產(chǎn)生科室、類別、產(chǎn)生日期等的標(biāo)簽，貯藏24小時(shí)化療廢棄物袋需加貼“化療藥物”標(biāo)識(shí)特殊感染患者廢棄物使用雙層黃色垃圾袋，標(biāo)識(shí)清楚特殊感染：是指氣性壞疽、破傷風(fēng)、炭疽、朊毒體、MRSA、VRE、TB、AIDS等 ,其廢棄物需要加貼“特殊感染”標(biāo)識(shí); 氣性壞疽、破傷風(fēng)、炭疽、朊毒體患者廢棄物還需注明病原體名稱污物間整潔血液、體液等污染的被服、工作服單獨(dú)存放于黃色垃圾袋內(nèi)被服車整潔，使用過(guò)的被服放置貯物袋中，加蓋，不外溢污物桶加蓋使用，不外溢無(wú)菌操作各項(xiàng)無(wú)菌操作符合要求口罩種類選擇正確一般

16、操作選擇外科口罩；接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者，選擇N95口罩口罩佩戴方法正確口罩一次性使用外科口罩一次性使用，污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換；N95口罩最長(zhǎng)可使用8小時(shí)，污染或者潮濕時(shí)及時(shí)更換。手套正確使用（PICC、深靜脈導(dǎo)管維護(hù)等帶無(wú)菌手套，普通操作帶一般手套）輸液室門窗一般處于關(guān)閉狀態(tài)FMS（設(shè)施管理與安全）搶救車管理?yè)尵溶嚿湘i搶救車內(nèi)物品按醫(yī)院規(guī)定清單放置鎖扣編碼每日核查有記錄使用后或至少每月一次雙人核查、記錄、簽名儀器設(shè)備維護(hù)和使用儀器定位放置，專人負(fù)責(zé)，每天有運(yùn)行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)除顫儀每日自檢有記錄血糖儀每天檢測(cè)有記錄洗眼器每周維

17、護(hù)有記錄護(hù)士知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法儀器設(shè)備清潔護(hù)士能熟練使用本科室常用儀器設(shè)備病房環(huán)境管理病房安靜無(wú)噪音病室環(huán)境整潔（床頭柜每日擦洗，物品放置整潔）終未消毒規(guī)范（患者出院后使用臭氧機(jī)消毒床單位，消毒時(shí)間符合機(jī)器要求）廁所清潔無(wú)異味，地面干燥無(wú)水跡辦公區(qū)域環(huán)境整潔（包括桌面、抽屜等）配餐間開水房環(huán)境整潔輸液室、治療室環(huán)境整潔（包括臺(tái)面、治療車、治療盤、柜內(nèi)、抽屜等）儲(chǔ)藏室物品放置符合要求（離頂50cm，離地20cm，距墻5cm，）氧氣筒固定良好，“滿、空”標(biāo)識(shí)清楚消防安全安全出口標(biāo)識(shí)無(wú)遮擋消防通道通暢，無(wú)雜物堆放消火門處于關(guān)閉狀態(tài)護(hù)士知曉氧氣總閥位置及關(guān)閉責(zé)任人護(hù)士知曉本部門報(bào)警器、滅火器位

18、置護(hù)士知曉火災(zāi)發(fā)生時(shí)處理流程（RACE）護(hù)士能正確使用滅火器科室有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并每年演練1次，有記錄應(yīng)急管理護(hù)士知曉停氧、停電、停水、儀器故障等處理流程有害化學(xué)物質(zhì)管理護(hù)士知曉科內(nèi)備用的有害化學(xué)物質(zhì)種類易燃易爆物品貯存防爆箱內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚并上鎖有害化學(xué)物品單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)清楚并上鎖護(hù)士知曉有害化學(xué)物品溢出處理流程科內(nèi)備有有害化學(xué)物品溢出包使用有害化學(xué)物品按要求做好個(gè)人防護(hù)SQE（員工資格和教育）護(hù)士檔案管理工作開始時(shí)間、工作經(jīng)歷連續(xù)完整護(hù)士執(zhí)照、證書符合崗位要求護(hù)士有CPR培訓(xùn)合格證書（每二年一次培訓(xùn)考核記錄）護(hù)士崗位職責(zé)描述并與實(shí)際工作相符新入職或新護(hù)士單獨(dú)上崗前有考核記錄績(jī)效考核符合要求（每季度1次）員工素質(zhì)儀容儀表符合要求衣帽整潔無(wú)污漬；頭發(fā)不過(guò)肩；不佩戴戒指，垂、掛、大耳環(huán)等佩帶工作牌上崗接電話用語(yǔ)符合規(guī)范電話響起3聲前接起，并報(bào)“您好！所在部門”遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、不早退、不串崗語(yǔ)言溫和，禮貌待人繼續(xù)教育管理有分層培訓(xùn)計(jì)劃每周有小講課每月有疾病查房及