醫(yī)學專題藥源性水腫要點

1、藥源性水腫12021/7/20 星期二水 腫22021/7/20 星期二水腫的定義 水腫是指過多體液在組織細胞間隙或體腔中積聚。 過多等滲性體液在體腔內(nèi)聚積，稱為積水。 過多液體聚積在細胞內(nèi)，稱為細胞水腫（細胞水化）。32021/7/20 星期二 分類 系統(tǒng)分類：全身性水腫 、局部性水腫。 部位命名：腦水腫、肺水腫、皮下水腫等。 起源病因命名：心性水腫、肝性水腫、腎性水腫，營養(yǎng)不良性水腫 等。 42021/7/20 星期二水腫的發(fā)生機制 細胞間液量的恒定，有賴于血管內(nèi)外以及體內(nèi)外液體交換兩方面正常的平衡調(diào)節(jié)。這兩方面調(diào)節(jié)之一發(fā)生異常，即可引起水腫。血管內(nèi)外體液交換失衡；體內(nèi)外液體交換失平衡。5

2、2021/7/20 星期二水腫的發(fā)生機制（一）血管內(nèi)外液體交換失平衡 1. 毛細血管流體靜壓升高 2. 血漿膠體滲透壓降低 3. 微血管壁通透性升高 4.淋巴回流受阻62021/7/20 星期二水腫的發(fā)生機制 （二）體內(nèi)外液體交換失平衡 1. GFR降低 2. 腎血流重分布 3. 近曲小管重吸收鈉水增加 4. 遠曲小管重吸收鈉水增加72021/7/20 星期二 【水腫簡明機制圖】 血管內(nèi)外體液交換失平衡 細胞間液增加 局部水腫 體內(nèi)外液體交換失平衡 鈉水潴留 全身性水腫 水腫的表現(xiàn)特征和對機體的影響 （一）水腫的表現(xiàn)特征 1水腫液的特點 根據(jù)水腫液中蛋白含量的不同分為： （1）漏出液：相對密度

3、低于1.015；蛋白質(zhì)含量低于2.5g%； （2）滲出液： 相對密度高于1.018；蛋白質(zhì)含量高于2.5g%；82021/7/20 星期二 2皮下水腫的皮膚特點 （1）顯性水腫（Rank edema）或凹陷性水腫(Pitting edema) 當出現(xiàn)明顯皮下水腫時，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿感、皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時出現(xiàn)凹陷性壓痕。 （2）隱性水腫 細胞間液組織液增加，但可流動水不多，指壓時沒有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過正常時的10%。 3全身性水腫的分布特點 （二）水腫對機體的影響92021/7/20 星期二 各種常見水腫的發(fā)生機制 1心性水腫 常指是右心衰竭引起全身

4、性水腫，因左心衰引起肺水腫。 右心泵功能衰竭 體靜脈回流障礙、淤血 交感興奮 CO、有效循環(huán)血量 外周靜脈阻力 靜脈壓 肝功能障礙 胃腸淤血ANF 腎血流量 ADH 蛋白吸收合成 淋巴回流障礙 重分配 GFR、 RAAS激活 cap內(nèi)壓 FF 醛固酮 Na、H2O潴留 水腫 細胞間液生成102021/7/20 星期二 2腎性水腫（Renal edema) 指原發(fā)于腎功能障礙的全身性水腫。 （1）腎病性水腫 以大量蛋白尿所致的低蛋白血癥為原因的水腫。 大量的蛋白尿，丟失蛋白質(zhì)3.5g /日 20g /日 低蛋白血癥，血漿蛋白低于30g/L 嚴重水腫 主要是血漿膠體滲透壓明顯降低，使細胞間液生成增

5、多；另外，有效循環(huán)血量降低導致鈉、水潴留，導致的嚴重水腫。 高脂和高膽固醇血癥 （2）腎炎性水腫 是以GRF明顯下降所導致的水腫。112021/7/20 星期二水腫的表現(xiàn)特征全身性水腫的分布特點 影響水腫分布特點的因素有：重力和體位、皮下組織結(jié)構(gòu)的致密性和皮膚厚度與伸展性、病因作用對局部靜脈及毛細血管血液動力學影響的程度。122021/7/20 星期二水腫的表現(xiàn)特征*右心衰竭或全心衰竭：水腫首先出現(xiàn)在體位低垂部位：如下肢。*腎性水腫：水腫首先出現(xiàn)在皮下組織疏松部位，如眼瞼、面部。*肝性水腫：水腫首先出現(xiàn)在腹腔內(nèi)，即腹水。132021/7/20 星期二142021/7/20 星期二152021/

6、7/20 星期二水腫對機體的影響有利 稀釋毒素 輸送抗體或藥物至炎癥局部 吸附有毒物質(zhì) 形成纖維蛋白限制細菌擴散等。162021/7/20 星期二水腫對機體的影響不利 引起組織細胞營養(yǎng)障礙 引起水腫器官的功能障礙，如心包積液影響心臟舒張、咽部水腫影響呼吸。172021/7/20 星期二藥源性水腫的發(fā)生機制182021/7/20 星期二水腫是一種臨床上常見的癥狀，多為疾病所致，但有些藥物也可引起水腫，醫(yī)學上稱為藥源性水腫。藥源性水腫常被人們所忽視。很易誤診，如得不到及時的診斷，易遭不必要的檢查和治療，甚至產(chǎn)生嚴重后果。192021/7/20 星期二藥源性水腫是指藥物引起的體液平衡紊亂，體液潴留于

7、組織間隙而出現(xiàn)全身或局部腫脹。其特點是引起體液積聚于組織間隙中而出現(xiàn)的全身或局部腫脹，一般于用藥后發(fā)生，停藥后不久消失，其與人體機體反應特性有關，臨床主要表現(xiàn)為局限性水腫，如下肢、面部水腫，嚴重者出現(xiàn)全身水腫。202021/7/20 星期二藥源性水腫常被臨床所忽視，且其發(fā)生機制各異。藥源性水腫臨床表現(xiàn)與發(fā)病機制密切相關 藥源性水腫的發(fā)生機制雖不完全一致，但基本因素如下：212021/7/20 星期二藥物致細胞外液量增多導致組織問液增多或致血管內(nèi)、外液體交換失衡引起組織間液增多，大多藥物通過影響腎臟的過濾和重吸收功能，致水鈉潴留而引發(fā)水腫。水腫可造成細胞組織營養(yǎng)不良，影響器官組織機能活動。藥源性

8、水腫通常不用治療，嚴重時限鹽、利尿，對癥治療，必要時停藥后均能消失。222021/7/20 星期二（1）變態(tài)反應所致者為血管神經(jīng)性水腫，與藥物劑量無關，常伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增高。如使用-內(nèi)酰胺類抗生素者均為此類水腫。此外有復方新諾明、慶大霉素、丁胺卡那霉素、氟哌酸。232021/7/20 星期二（2）藥物影響腦脊液分泌與吸收者，表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓征。如維生素A所致。（3）藥物抑制肝細胞對蛋白質(zhì)的合成，使血漿蛋白下降而致水腫者，初期常有倦怠、瘙癢感、食欲差、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。242021/7/20 星期二（4）腎毒性藥物引起腎組織損害或藥物結(jié)晶引起尿路閉塞者，在水腫同時，常伴有少尿、無尿、血

9、尿及氮質(zhì)血癥。如慶大霉素和丁胺卡那霉素所致。（5）藥物抑制心功能致水腫者，尚有心力衰竭的其他臨床表現(xiàn)，藥物致內(nèi)分泌失調(diào)的水腫可有電解質(zhì)紊亂。252021/7/20 星期二引起藥源性水腫的常見藥物262021/7/20 星期二1 非甾體抗炎藥 使用非甾體抗炎藥(NSAID)的患者有3%5%可出現(xiàn)神經(jīng)末梢水腫，以使用吲哚美辛、保泰松為甚，常見于四肢水腫。選擇性抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)的NSAID如羅非西布，引發(fā)水鹽潴留、高血壓和加重充血性心力衰竭的危險性更大。272021/7/20 星期二NSAID還可致血管神經(jīng)性水腫、黏膜水腫等變態(tài)反應。水楊酸鹽類在中毒情況下易引起非心源性肺水腫，少數(shù)可致

10、腦水腫，其大多發(fā)生在老年人、吸煙者和長期服用阿司匹林的患者中。282021/7/20 星期二NSAID通過抑制COX活性，干擾前列腺素(PG)的生物合成發(fā)揮作用。腎臟中的PG與水鹽代謝有關，藥物致PG分泌不足可使腎血流量減少，腎小球濾過率下降，鈉重吸收亢進而引發(fā)水腫。292021/7/20 星期二NSAID造成腎損害，可表現(xiàn)為水鈉潴留、水腫，常為輕度或亞臨床型(體重增加12kg)，通常發(fā)生在用藥后第1周，停藥后可恢復正常。水鈉潴留、水腫、高血壓易引發(fā)心血管意外，F(xiàn)DA專家認為，增加心血管嚴重不良事件的風險是NSAID(COX-2選擇性和非選擇性抑制劑)共有的類副作用，故NSAID應盡量避免不必

11、要的大劑量、長期應用。302021/7/20 星期二2 皮質(zhì)激素類藥物 使用該類藥物引發(fā)的水腫常見于顏面及下肢，為輕度凹陷性浮腫，亦可表現(xiàn)為全身性水腫，多伴有向心性肥胖、多毛、痤瘡、皮膚紫紋、高血糖、高血壓、低血鉀等癥狀，一般停藥后可消失。鹽皮質(zhì)激素通過促進遠端腎小管對鈉離子的重吸收而致水腫。312021/7/20 星期二糖皮質(zhì)激素有較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，還可通過促進蛋白質(zhì)分解，降低血漿膠體滲透壓而引發(fā)水腫。使用糖皮質(zhì)激素時應遵循以下原則：最小有效劑量；隔日療法；短程沖擊用藥；盡量局部用藥代替全身用藥；如使用NSAID有效，則不使用激素。另外，大量使用激素治療時，應避免以生理鹽水作為溶媒，以

12、減少低鉀、高鈉、水腫的發(fā)生。322021/7/20 星期二3 性激素、口服避孕藥及蛋白同化劑 有報道，使用該類藥物可引發(fā)會陰水腫、下肢輕度凹陷性水腫。一般在使用一段時間后可自行消失。雌激素使肝臟合成血管緊張素原增加。腎素-血管緊張素-醛固酮活性增強，還可直接作用于腎臟使腎小球濾過率降低、腎小管鈉重吸收增加而引發(fā)水腫。332021/7/20 星期二雄激素可致水、鈉、鈣、磷潴留。口服避孕藥中含有的雌激素、蛋白同化劑如苯丙酸諾龍均具有弱雄激素樣作用，均可引發(fā)水腫。且口服避孕藥為非處分藥，使用者多為健康人群，且人數(shù)較多，故對其用藥安全性提出了更高要求，現(xiàn)臨床已逐漸提倡使用雌激素含量較少的復方制劑。34

13、2021/7/20 星期二4 胰島素及口服降糖藥 使用該類藥物引發(fā)的水腫多發(fā)生于糖尿病控制不良、胰島素開始治療階段，常見于面部和雙下肢水腫，重者可波及全身，多為一過性、自限性。一般在治療前血糖水平越高，使用胰島素后血糖水平下降越快，引發(fā)水腫的可能性亦越大或時間越早。352021/7/20 星期二發(fā)生機制可能是：高張性糖尿病的滲透性利尿作用抑制了腎小管對鈉的重吸收，血清胰高血糖素水平顯著升高抑制了醛固酮作用，故血糖未控制前常有失水和電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。使用胰島素治療后促進了腎小管對鈉的重吸收，導致一過性的水鈉潴留。水腫明顯時應給予低鹽飲食，必要時使用雙氫克尿噻、速尿等利尿劑對癥治療。362021/7

14、/20 星期二水腫也是噻唑烷二酮類(TZDs)胰島素增敏劑所致的共同的不良反應，一般為輕至中度外周性水腫，多數(shù)伴體重增加，發(fā)生率為3%18%，合用磺酰脲類或二甲雙胍時不良反應癥狀顯著增加，在與胰島素合用或有心臟疾病的患者中發(fā)生率最高。372021/7/20 星期二發(fā)生機制可能與多種因素有關：長期使用可導致血漿 腎素和醛固酮顯著增加；與胰島素協(xié)同，引起動脈擴張，鈉重吸收增加；間質(zhì)離子轉(zhuǎn)運的改變、內(nèi)皮通透性的變化和過氧化酶增殖活化受體-7(PPARy)介導的血管滲透生長因子表達。水腫發(fā)生率和程度與劑量呈正相關，382021/7/20 星期二建議使用TZDs時應從小劑量開始，且開始幾周內(nèi)應進行水腫和

15、心臟功能評價，有心功能不全傾向者慎用，并避免使用二氫吡啶類鈣拮抗藥和NSAID。392021/7/20 星期二5 鈣拮抗藥 二氫吡啶類鈣拮抗藥易引發(fā)水腫，代表藥物如硝苯地平、尼群地平等。水腫特點為早晨輕、午后重，常見于雙踝部，少數(shù)可發(fā)生在面部或其他部位，使用利尿劑可減輕癥狀但不能根治，一般停藥后可逐漸消失。402021/7/20 星期二發(fā)生機制可能是：藥物使小動脈和毛細血管前括約肌選擇性擴張，從而使毛細血管濾過壓升高或血管擴張引起的血液再分配。老年人血管致密性差，較易發(fā)生。412021/7/20 星期二6抗高血壓藥 大多數(shù)該類藥物若不合用利尿劑，均有可能引發(fā)水腫。-受體阻滯劑使心排出量、腎血流

16、量、腎小球濾過率降低，腎素、醛固酮分泌增多，導致水鈉潴留。a-腎上腺素能阻滯劑(如哌唑嗪)、直接性血管擴張劑(如肼苯噠嗪、米諾地爾)，均可引起體液潴留(米諾地爾更易發(fā)生)。422021/7/20 星期二血管緊張素受體拮抗藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)引發(fā)下肢水腫發(fā)生率較低(相比之下，前者更低)，但也可引發(fā)血管性水腫。長期使用利尿劑、血管活性藥物等應逐漸減量停藥，以免驟然停藥而引發(fā)水腫。注意：在確定病因之前，利尿藥物不能作為常規(guī)藥物服用。否則會導致水和電解質(zhì)平衡紊亂。 432021/7/20 星期二部分患者在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療數(shù)月甚至數(shù)年后會出現(xiàn)血管性水腫。血管神經(jīng)性水腫可能

17、長期癥狀無間斷出現(xiàn)。 目前，對ACEI引起血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生機制不詳，通常認為與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑增強緩激肽的作用有關，因為緩激肽可引起血管擴張和增加血管的通透性。442021/7/20 星期二ACEI所致的血管性水腫發(fā)生率為0.10.5，其中60發(fā)生于用藥后的第一周內(nèi)。 ACEI引起的血管性水腫可表現(xiàn)為面部（眼眶周圍、口周圍、唇）的部分或全部以及舌、喉咽部、頸部軟組織急性水腫，也可表現(xiàn)為胃腸道水腫，導致病人腹痛發(fā)作、嘔吐和腹瀉。452021/7/20 星期二因此，正在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的病人如若發(fā)生血管性水腫，要及時停藥，并給予必要的對癥治療。如水腫發(fā)生在咽喉部位，當病人感到有

18、氣道梗阻癥狀和呼吸困難時，一定要及時搶救，迅速給予腎上腺素或進行氣管插管（或切開），以保持病人的呼吸道暢通。 462021/7/20 星期二7 中草藥 長期使用甘草、人參等中草藥可導致機體水鈉潴留而引發(fā)水腫。發(fā)生機制為甘草中含有的甘草甜素和甘草次酸等有效成分具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用而引發(fā)水腫。472021/7/20 星期二8 其他 具體包括：損害腎臟功能，該類藥物較多，如解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗凝藥、利尿劑、-內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素)、氨基糖苷類、磺胺類、抗病毒類(阿昔洛韋)等；482021/7/20 星期二損害肝臟功能而引發(fā)腹水、水腫，如抗結(jié)核病藥(異煙肼、利福平)等；損害心臟功能致心功能

19、不全，如抗腫瘤藥(阿霉素)、抗精神失常藥(氯丙嗪)等；492021/7/20 星期二引起變態(tài)反應而引發(fā)血清病或血管神經(jīng)性水腫，如-內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素)、氨基糖苷類(慶大霉素)、磺胺類、喹諾酮類(環(huán)丙沙星)、大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素)等，花粉、板藍根、當歸、馬鞭草等；502021/7/20 星期二抗甲亢藥物可抑制甲狀腺攝碘，抑制甲狀腺合成和分泌，抑制甲狀腺素在周圍組織中轉(zhuǎn)化為T3或通過免疫機制引起甲狀腺機能減退而引發(fā)粘液性水腫；輸入過多的氯化鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉或大量使用水楊酸鈉、青霉素鈉，可直接引發(fā)高鈉血癥和水腫。512021/7/20 星期二藥源性水腫防治522021/7/20 星期二（1）用藥前要了解患兒用藥史、藥物反應史。（2）嚴格掌握藥物劑量、療程、使用方法，密切觀察用藥后反應。532021/7/20 星期二（3）避免同時使用多種藥物，以免藥物相互作用加劇毒性。（4）一旦