《中國分級(jí)診療的現(xiàn)狀與思考》

1、 / 6中國分級(jí)診療的現(xiàn)狀及其思考楊林斌浙江省嘉興市第一醫(yī)院質(zhì)量管理科，浙江嘉興314000【摘要】 分級(jí)診療是我國新醫(yī)改的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改近期和長(zhǎng)期目標(biāo)的重要制度保證。通過分級(jí)診療使不同層次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在診療功能上進(jìn)行延續(xù)與分工，以達(dá)到“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的患者有序流動(dòng)，從根本上緩解我國現(xiàn)有醫(yī)療體制當(dāng)中面臨的“看病難、看病貴、看病亂”問題。文章闡述了我國醫(yī)改的目標(biāo)，分級(jí)診療的基本概念、意義?？偨Y(jié)國內(nèi)外分級(jí)診療體系經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，分析當(dāng)前分級(jí)診療制度建設(shè)中的突出問題，并提出相應(yīng)對(duì)策建議，以推進(jìn)我國分級(jí)診療制度的建設(shè)。【關(guān)鍵詞】分級(jí)診療；制度Present Situation

2、 and Reflection of China Hierarchical Diagnosisand Treatment PolicyYANG Lin-binDepartment of quality management , Jiaxing First Hospital ,Jiaxing, Zhejiang 314000.P.R, China【Abstract Hierarchical diagnosis and treatment policy is an important part in China s new medical reform and also an importansy

3、stem guarantee in realizing its short-term and long-term target. Through hierarchical diagnosis and treatment policy, the diagnosis and treatment of medical service institution at different levels can be continued and divided, therefore patients may flow orderly among hospitals, curing aliment in sm

4、all hospitals, serious diseasein big hospitals and recuperate back at small ones, thus reliving the difficulty, high costs and disorder problems in China s present medical system from the roots. This thesis talks about the target of our country s medical reform as well as the basic principle and imp

5、ortance of hierarchicaldiagnosis and treatment policy and analyzes the protruding problems existing in the current construction of hierarchical diagnosis and treatment system with experience drawn form that of home and abroad. Meanwhile, some methods and suggestions are given here accordingly to hop

6、efully push forward the establishment of this system.【Key word Hierarchical diagnosis treatment policy2009 年3月17號(hào)，中共中央國務(wù)院就新醫(yī)改向全社會(huì)公布了關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制 改革的意見1，意見提出了有效減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難，看病貴”的 近期目標(biāo)，以及到“ 2020年基本建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供 安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。而分級(jí)診療作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的產(chǎn)物，是實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)的重要制度保證， 也是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)服務(wù)的

7、重要抓手之一。診療過程實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診， 其實(shí)質(zhì)在于不同層次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在診療功能上的延續(xù)與分工協(xié)作。.分級(jí)診療的意義2014年，在政府工作報(bào)告中李克強(qiáng)總理131提出“健全分級(jí)診療體系”。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，明確了建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制?？梢?，國家政府領(lǐng)導(dǎo)層越來越重視分級(jí)診療制度在解決“看病難、看病貴”問題， 緩解醫(yī)患矛盾等方面的重大意義。有利于合理配置衛(wèi)生資源隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)健康的重視，以及老齡化階段的來臨，導(dǎo)致衛(wèi)生資源量、衛(wèi)生事業(yè)的 發(fā)展與人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健需求之間的矛盾越來越突出。目前，我國衛(wèi)生資源的結(jié)構(gòu)和布局不盡合理

8、，據(jù) 2013、2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院 24709家，醫(yī)療 機(jī)構(gòu)數(shù)量占比2.54%,床位數(shù)457.85萬張，衛(wèi)生技術(shù)人員537.06萬元，門急診診療人次 26.79 億人次，占比7.89%,入院人次11.4億人，占比10.24%。基層衛(wèi)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)915368家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占比是93.94%,床位數(shù)13499萬張，衛(wèi)技人員是 351.42萬人，門急診診療人次40.45億人次，占比5.89%,入院人次是0.43億人，占比1.18%。從數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)， 衛(wèi)生資源呈“倒三角”配置，與居民健康需求“正三角”相矛盾，嚴(yán)重阻礙著我國衛(wèi)生事業(yè) 健康發(fā)展。建立分級(jí)診療體系， 大部分常

9、見、慢性病在基層解決， 使大醫(yī)院可以集中醫(yī)療資 2 / 6 / 6源解決疑難重癥疾病， 既可緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，又可提高基層資源的利用效率，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展提供有利條件。降低醫(yī)療費(fèi)用支出由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院次均費(fèi)用比三級(jí)醫(yī)院低50%以上，實(shí)施分級(jí)診療可以引導(dǎo)病人有序分流，大部分常見、多發(fā)病在基層得到解決，減少了醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕了患者醫(yī)療費(fèi) 用負(fù)擔(dān)，緩解了醫(yī)?；鹬С鰤毫?。改善醫(yī)療服務(wù)，提高患者滿意度長(zhǎng)期以來，存在大醫(yī)院人滿為患、 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落的現(xiàn)象。分級(jí)診療的實(shí)施方便了群眾就近在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得便捷規(guī)范的診療，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性。同時(shí)引導(dǎo)患者合理就診，為患者提

10、供良好的就醫(yī)環(huán)境，增多醫(yī)患充分溝通交流時(shí)間，也促使基層醫(yī)務(wù)人員能夠與患者建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系，從而構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度。.國內(nèi)外分級(jí)診療概述在國際上和分級(jí)診療最相關(guān)的概念是“三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度，其基本構(gòu)成均包括以基層首診為核心的“守門人”制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作和醫(yī)療資源合理配置、使用效率最大化和患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)。臺(tái)灣中國臺(tái)灣地區(qū)的做法值得借鑒。臺(tái)灣大約有2萬余家診所和50%W待遇、高地位的全科醫(yī)生提供多樣化的?？漆t(yī)療服務(wù)，同時(shí)承擔(dān)基層醫(yī)療的功能。其支付執(zhí)行三個(gè)“傾斜”：向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜、 向經(jīng)過轉(zhuǎn)診的患者傾斜、向不住院或

11、住院時(shí)間短的患者傾斜。借此引導(dǎo)患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，引導(dǎo)建立逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)醫(yī)患雙方共同控制住院日， 實(shí)現(xiàn)合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。英國英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS通過建立以開放、競(jìng)爭(zhēng)的全科醫(yī)師自由職業(yè)制度和私立診所門診開業(yè)管理制度提供基本醫(yī)療保健服務(wù)為主的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)、提供綜合和?？漆t(yī)療服務(wù)的地區(qū)綜合醫(yī)院以及提供疑難雜癥診療的?？漆t(yī)院組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理配置衛(wèi)生資源。英國執(zhí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，居民想要享受免費(fèi)的醫(yī)療保障制度，就必須遵從這樣的制度安排。 ?？漆t(yī)院不設(shè)立門診部， 一二級(jí)醫(yī)院的門診部只接受由全科醫(yī)生轉(zhuǎn) 診的病人。日本日本目前還沒有建立家庭醫(yī)生（或全科醫(yī)生）制

12、度和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和分工，提高基層服務(wù)能力，人性化服務(wù)引導(dǎo)等舉措，建 立分級(jí)診療制度。日本根據(jù)人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區(qū)劃，設(shè)定三級(jí)醫(yī) 療圈，促進(jìn)醫(yī)療資源的適宜配置。尤其是三次醫(yī)療圈原則上以都道府縣為單位的區(qū)域中心醫(yī) 院，主要提供高精尖住院服務(wù)，除轉(zhuǎn)診外基本沒有門診服務(wù)。同時(shí)建立相應(yīng)的法律制度和財(cái) 政補(bǔ)償制度，保障社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。美國美國是唯一醫(yī)保沒有實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的發(fā)達(dá)國家，其醫(yī)療服務(wù)模式以民間私營(yíng)醫(yī)療與保險(xiǎn)為主，在此基礎(chǔ)上，政府對(duì)特殊群體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供扶持。 其特點(diǎn)在于人們根據(jù)自身需要 投保商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，

13、接受保險(xiǎn)公司提供的定點(diǎn)醫(yī)療單位的服務(wù) 。美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。上述機(jī)構(gòu)由合理的雙向轉(zhuǎn)診制度聯(lián)系起來?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)注本社區(qū)的全體居民，開展常見病的首診以及為住院患者提供出院后的康復(fù)醫(yī)療。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院主要接診?？撇∪艘约安∏閺?fù)雜危重的患者，并接收從下級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者。.當(dāng)前我國構(gòu)建分級(jí)診療模式面臨的挑戰(zhàn)：患者的心理問題。患者潛意識(shí)里對(duì)大醫(yī)院的信任 ：一，大醫(yī)院設(shè)備齊全，先進(jìn) 二，醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平高，重病人 可直接全院會(huì)診，這些基層醫(yī)院無法做到。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診積極性不足在各級(jí)診療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)獨(dú)立、收入主要依賴服務(wù)收費(fèi)，且醫(yī)?；蚧颊吒顿M(fèi)的約束機(jī)制

14、缺位的情 況下，加之康復(fù)治療醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)小的診療屬性，上級(jí)醫(yī)院嚴(yán)重缺乏積極向下轉(zhuǎn)診的行為動(dòng)因。 以致“康復(fù)回基層”難于落實(shí)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力嚴(yán)重不足主要體現(xiàn)在設(shè)施設(shè)備等硬件和人才配置兩方面，雖然政府大幅提高了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，設(shè)施設(shè)備等硬件煥然一新，然而在人才配置方面，政府的相關(guān)投入成效不大，與患者放心首診的要求仍有不小差距：專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量增加甚微，學(xué)歷與職稱結(jié)構(gòu)比例提升緩慢、 專業(yè)技能培訓(xùn)進(jìn)展困難。導(dǎo)致“基層首診”嚴(yán)重缺位。執(zhí)行效率低老齡化趨勢(shì)明顯對(duì)分級(jí)診療施壓， 但是實(shí)際業(yè)務(wù)開展條線會(huì)非常復(fù)雜。 老年人的評(píng)估以民政 牽頭，結(jié)算在醫(yī)保辦，而醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)靠衛(wèi)計(jì)委制定，其它部門如發(fā)改委

15、、人力資源保障局都要參與，一個(gè)社區(qū)政策落實(shí)，需要十幾個(gè)部門協(xié)調(diào)。.應(yīng)對(duì)策略的思考：去年國家提出“基層有診，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動(dòng)，急慢分診”策略。各個(gè)地方也各顯身 手進(jìn)行改革，學(xué)習(xí)國外先進(jìn)成熟的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國的特色，摸索出一套適合中國的有效的分級(jí)診療制度勢(shì)在必行。提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，緩解醫(yī)患?jí)毫︶t(yī)患矛盾在各種原因下愈演愈烈，改革迫在眉睫。培養(yǎng)全科醫(yī)生，提高整體基層醫(yī)療質(zhì)量；逐 漸取消大醫(yī)院的普通門診，把精力用于急重難的疾病治療中；建立以醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)為核心的醫(yī)師管理制度，激發(fā)醫(yī)生潛力。深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，雙下沉，兩提升，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 能力，把“基層首診、康復(fù)回基層”落到實(shí)處。推動(dòng)C-DRGs 2017

16、年6月2日國家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開了按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改 革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，國家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)司、體改司、醫(yī)政醫(yī)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)合部署推進(jìn)試點(diǎn) 工作，通過打包收費(fèi)將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，以調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效降低成本和提高服務(wù)質(zhì)量的積極性；開展DRS寸費(fèi)改革破除以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端，促進(jìn)建立分級(jí)診療制度，2020年擴(kuò)展到一百個(gè)城市左右。尤其是將各大醫(yī)院CMI、RW DRGs組數(shù)、平均住院日、單組DRG的各醫(yī)院費(fèi)用等公布于社會(huì)，勢(shì)必迫使大醫(yī)院爭(zhēng)奪RW直高的疾病譜，而簡(jiǎn)單、慢病推回基層醫(yī)院。目前在上海已初露端倪，即大醫(yī)院自覺主動(dòng)的雙向轉(zhuǎn)診。完善醫(yī)保報(bào)銷政策，可考慮在測(cè)算的基礎(chǔ)上拉開不同醫(yī)療

17、機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷比例，讓基層就醫(yī)患者得到更多的實(shí)惠，同時(shí)建立全國聯(lián)網(wǎng)核算系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，吸引患者首選基層首診，引導(dǎo)患者形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、復(fù) 診回基層”的就醫(yī)秩序。創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療平臺(tái)通過互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)開展健康管理、遠(yuǎn)程影像診斷、會(huì)診、手術(shù)指導(dǎo)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為主要內(nèi)容 的網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源共享。京津冀互聯(lián)網(wǎng)專病分級(jí)診療平臺(tái)以及好大夫在線智 慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的成功，也為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供了經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上緩解了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓 TOC o 1-5 h z 力，有利于充分發(fā)揮有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用10。“分級(jí)診療制度形成之時(shí)，便是醫(yī)改成功之日”。面

18、對(duì)困難，還需政府和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)齊心協(xié)力，共同探索，全面推進(jìn)分級(jí)診療，構(gòu)建合理的醫(yī)療格局，為中國人民的健康服務(wù)。參考文獻(xiàn)：1中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見Z2吳三兵，胡徭，辛昌茂，等.分級(jí)診療制度的實(shí)質(zhì)與我國分級(jí)診療制度建設(shè)的出路J.中華醫(yī)院管理雜志， 2016,32 (7): 485-487.3 李克強(qiáng).國務(wù)院 2014 年政府工作報(bào)告DB/OL.(201404-01)(2015-02-20). HYPERLINK .en/s/210/t/481/92/1f/info37407.htm .en/s/210/t/481/92/1f/info37407.htm.4國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見