CRRT的置換液配方調(diào)整分析課件

1、連續(xù)性腎臟替代治療 置換液配方及調(diào)整廣西寧明縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科趙承錦2015.09.18第1頁(yè)，共46頁(yè)。CRRT機(jī)（費(fèi)森尤斯）第2頁(yè)，共46頁(yè)。CRRT機(jī)（貝朗）第3頁(yè)，共46頁(yè)。置換液在CVVH治療中的作用1、CVVH治療的作用 主要通過(guò)對(duì)流方式清除體內(nèi)中分子物質(zhì)。其動(dòng)力依賴于半透膜兩側(cè)的壓力差。（在此過(guò)程中仍有大量小分物質(zhì)通過(guò)彌散方式被清除）2、置換液的作用 補(bǔ)充在HF治療過(guò)程中由對(duì)流作用丟失的水分及基本晶體成分（電解質(zhì)及葡萄糖）。CVVH第4頁(yè)，共46頁(yè)。組成原則： 應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓

2、第5頁(yè)，共46頁(yè)。單位(mmol/L)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.255mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(級(jí)證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級(jí)) ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)第14頁(yè)，共46頁(yè)。兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。第15頁(yè)，共46頁(yè)。根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整, 如低鈣可靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣, 高鉀可不加K

3、Cl, 酸中毒明顯可開(kāi)始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸鈣(10%) 10mLKCl (10%) 5mL第16頁(yè)，共46頁(yè)。第17頁(yè)，共46頁(yè)。酌情加入 KCl(10%)含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故必要時(shí)可將NS 1000mL換為0.45% NaCl，Na +濃度可降低19mmol/L第18頁(yè)，共46頁(yè)。操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報(bào)警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進(jìn)而影

4、響酸堿平衡。第19頁(yè)，共46頁(yè)。同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。第20頁(yè)，共46頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：離子濃度準(zhǔn)確，NaHCO3在整個(gè)治療過(guò)程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。缺點(diǎn)：與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導(dǎo)致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無(wú)法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。第21頁(yè)，共46頁(yè)。不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽第22頁(yè)，共46頁(yè)。成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃

5、度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算第23頁(yè)，共46頁(yè)。配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939滲透壓301305第24頁(yè)，共46頁(yè)。配成A、B

6、兩種等量的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究. 中國(guó)血液凈化，2004.第25頁(yè)，共46頁(yè)。枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療 (級(jí)證據(jù))(ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))第26頁(yè)，共46頁(yè)。枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動(dòng)脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1

7、000mLACDA第27頁(yè)，共46頁(yè)。枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%) 125葡萄糖酸鈣(10%)20MgSO4(25%) 3KCl (15%) 5GS(50%) ACDA第28頁(yè)，共46頁(yè)。置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速 (mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150190mL/h陳珊瑩等.簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝在CV

8、VH中的應(yīng)用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-316第29頁(yè)，共46頁(yè)。枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%)必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%) 輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測(cè)指標(biāo)濾器后管路游離Ca 0.20.4mmol/L外周V或A 游離Ca 11.2mmol/LACDA第30頁(yè)，共46頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無(wú)肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長(zhǎng)濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。第31頁(yè)，共46頁(yè)。Pamela Fall. et al. Continuous Renal Replacement Thera

9、py: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585第32頁(yè)，共46頁(yè)。第33頁(yè)，共46頁(yè)。成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO384第34頁(yè)，共46頁(yè)。超濾液每日可丟失葡萄糖4080g1RRT過(guò)程中胰島素分泌受抑制, 導(dǎo)致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ), 根據(jù)患者血糖水平及營(yíng)養(yǎng)狀況

10、調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖終濃度為6.513mmol/L(每增加1 mL則濃度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2張志剛.連續(xù)性血液凈化過(guò)程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集 第35頁(yè)，共46頁(yè)。Na減小血漿/置換液濃度差

11、，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對(duì)血鈉濃度影響Ca通常置換液維持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸鈣(10%) 枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充第36頁(yè)，共46頁(yè)。K：低鉀血癥發(fā)生率4%24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對(duì)磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%65.1%可酌情補(bǔ)磷第37頁(yè)，共46頁(yè)。pH值： 反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為 280 295 mOsm/L 第38頁(yè)，共46頁(yè)。按照置換量3L/h計(jì)算，根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定的HCO3-目標(biāo)值，確定B液NaHCO3輸入速度 NaHC

12、03(mL/h) = HCO3-目標(biāo)值(如35mmol/L) 84 3 (5% 1000)史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)第39頁(yè)，共46頁(yè)。根據(jù)置換液中鈉濃度目標(biāo)值，確定A液中注射用水的用量 A液中鈉的濃度(mmol/L)=置換液鈉濃度目標(biāo)值(mmol/L)-HCO3-目標(biāo)值(mmol/L)鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol/L嚴(yán)重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超過(guò)10%低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左右史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)

13、整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)第40頁(yè)，共46頁(yè)。確定氯化鉀的劑量在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根據(jù)監(jiān)測(cè)的血鉀水平調(diào)整通常給予23mmol/L,一般不宜超過(guò)5.5mmol/L以維持血鉀在3.54.5mmol/L為目標(biāo)史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)第41頁(yè)，共46頁(yè)。氯化鈣和硫酸鎂的劑量開(kāi)始在A液中一般加入CaCl2(10%)610mL,MgSO4(50%)1.6mL根據(jù)監(jiān)測(cè)的電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整，一般變化不大。史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)第42頁(yè)，共46頁(yè)。附：廣