職工工傷事故備案表

1、職工工傷事故備案表社會保險登記證編號單位全稱法定代表人單位性質(zhì)主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話單位住所地及郵編職工姓名，性別身份證號碼家庭住址聯(lián)系電話社會保障號碼職 業(yè)事故發(fā)生時間參保情況事故經(jīng)過、診治時間及受傷部位：現(xiàn)場證人姓名身份證號碼救治醫(yī)療單位名稱注：自事故發(fā)生之日起2日內(nèi)由用人單位向勞動保障行政部門報送此表一份。用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。如遇特殊情況，經(jīng)勞動保障行政部門同意，中 請時限可以適當(dāng)延長，但最長不得超過 30日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的，在此 期間發(fā)生符合工傷保險條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負(fù)擔(dān)

2、。附件2編號:工傷認(rèn)定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：申請人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：年 月 日勞動和社會保除部制填表說明.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時 問填寫。.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因 以

3、及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其 他有效證明。(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部 門的交通事故認(rèn)定書或其他有效證明。(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明； 發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡 的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到

4、傷害的，按照法律法 規(guī)規(guī)定，提交有效證明。(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷 殘軍人證及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代 表人簽字并加蓋單位公章。.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是 否受理的意見。職工姓名性別出生年月身份證號碼工作單位聯(lián)系人聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時 間中請工傷或 視同工傷事故時間診斷時間傷害部位

5、或疾病名稱接觸職業(yè)病 危害時間接觸職業(yè)病 危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細(xì)地 址受傷害經(jīng)過簡述：一4受傷害職工或親屬意見:簽字用人單位意見:法定代表人簽字印章勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:印章備注:附件3x x x勞動和社會保障局工傷認(rèn)定申請補正材料告知書（存根）（編號）（申請人）：你（單位）于年 月 日向我局提交的工傷認(rèn)定申請，經(jīng)審查缺少以下材料：請你（單位）于年 月 日前將補正材料報送本機關(guān)。本機關(guān)在收到你（單位）的補正材料后，決定是否受理。（章）年 月 日領(lǐng)取人簽字：聯(lián)系電話：X X X勞動和社會保障局工傷認(rèn)定申請補正材料告知書（編號）（申請人）：你（單位）于年 月 日向我局提交的工

6、傷認(rèn)定申請，經(jīng)審查缺少以下材料：請你（單位）于年 月 日前將補正材料報送本機關(guān)。本機關(guān)在收到你（單位）的補正材料后，決定是否受理。（章）年 月 日附件4X X X勞動和社會保障局工傷認(rèn)定申請受理通知書（存根）（編號）（申請人） ：你（單位）報來的工傷認(rèn)定申請材料，經(jīng)審查，符合本機關(guān) 受理條件，根據(jù)工傷保險條例和工傷認(rèn)定辦法等有關(guān)規(guī) 定，本機關(guān)決定受理，并自即日起60日內(nèi)作由工傷認(rèn)定決定。（章）年 月 日領(lǐng)取人簽字：聯(lián)系電話：X X X勞動和社會保障局工傷認(rèn)定申請受理通知書（編號）（申請人）：你（單位）報來的工傷認(rèn)定申請材料，經(jīng)審查，符合本機關(guān) 受理條件，根據(jù)工傷保險條例和工傷認(rèn)定辦法等有關(guān)規(guī)

7、定，本機關(guān)決定受理，并自即日起60日內(nèi)作由工傷認(rèn)定決定。（章）年 月 日附件5x x x勞動和社會保障局工傷認(rèn)定申請不予受理通知書（編號）（申請人）你（單位）于 年月日申報的（受傷害職工姓名）工傷認(rèn)定申請，經(jīng)審查，（在文書的界面手工錄入不予受理的原因、事實）。根據(jù)（法律、法規(guī)名稱，法律、法規(guī)的條、款、項 及具體內(nèi)容）之規(guī)定,本機關(guān)決定不予受理。如對本決定不服，可在接到該通知書之日起60日內(nèi)向（統(tǒng)籌地區(qū)）人民政府或上級勞動和社會保障行政部門申請行政復(fù)議 或者在3個月內(nèi)向x x x人民法院提起行政訴訟。（章）年 月 日附件6x x x勞動和社會保障局工傷認(rèn)定中止通知書（編號）（申請人）本機關(guān)于 年月一日受理的（受傷害職工姓名）工傷認(rèn)定申請，經(jīng)審查， （在文書的界面手工錄入中止的原因、事 實）。本機關(guān)決定中止該工傷認(rèn)定。工傷認(rèn)定中止的因素消除或申請人提供新的證據(jù)后，恢復(fù)工傷認(rèn)定程序。工傷認(rèn)定中止的時間不計算在工傷認(rèn)定的時限內(nèi)。（章）年 月 日抄送：（有關(guān)用人單位、受傷害職工或其直系親屬） 附件7X X X勞動和社會保障局工傷認(rèn)定終止通知書（編號）（申請人）：本機關(guān)于 年月一日受理的（受傷害職工姓名）工傷認(rèn)定申請，經(jīng)審查，該申請（前面標(biāo)）（）申請人不具備申請資格；（）工傷認(rèn)定申請超過法定時效；（）不屬于統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門管轄范圍；（）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予受理的其他情形。